精选医学胸外科围手术期肺保护专家共识117142doc.docx

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精选医学胸外科围手术期肺保护专家共识117142doc

外科围手术期肺保护的专家共识

中国医师协会胸外科医师分会、中华医学会胸心血管外科分会“快速康复外科”专家组

肺保护有广义和狭义两种概念。

狭义肺保护是肺移植或心肺移植时对供体肺脏的保护，使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能。

广义肺保护则是主动地对各种原因引起的，即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。

外科围手术期肺保护，属于广义肺保护的范畴。

肺脏是体内唯一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器；同时肺脏也是开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。

因此，肺脏很容易受到内源性和外源性有害因素的作用而受到损伤。

术前危险因素、手术、麻醉，输血、体外循环以及其他医疗措施等均可在围手术期对肺脏造成一定的损伤，发生围手术期各种肺部合并症，严重者发生呼吸功能不全，威胁患者生命安全。

因此，围手术期肺保护措施，预防和治疗围手术期肺部并发症非常重要，是外科手术患者快速康复的有力保证

中国医师协会胸外科医师分会，中华医学会胸心血管外科分会，在近年来各种学术会议有关围手术期处理、快速康复外科学术交流的基础上，组织胸外科专家多次讨论对围手术肺保护问题达成以下共识，供同道们参考：

一、围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素

（一）围手术期常见肺部并发症

术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一。

围手术期患者常见的肺部并发症包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、呼吸衰竭甚至ARDS、基础慢性肺疾患加重等。

多项研究显示，术后肺部并发症与心脏疾病一样或更常见。

研究显示，上腹部术后肺部并发症的发病率高达35%，其中肺炎占16.6%、支气管炎占15%、肺不张和肺栓塞各占1.7%。

术后肺炎通常为院内获得性肺炎，其死亡率高达10%~30%，术后肺部并发症导致住院时间平均延长1~2周,。

伴有慢性阻塞性肺疾病（COPD）等呼吸道疾病时，围手术期支气管痉挛的发生率增加。

有哮喘病史患者术中支气管痉挛发生率为10%左右。

胸部和腹部手术支气管痉挛的发生率则高于其他手术（39.5%，10.4%）。

（二）围手术期肺部并发症的危险因素

引起围手术期患者肺部并发症的主要危险因素包括患者相关及手术相关危险因素两方面。

1.患者基础状况相关危险因素

（1）吸烟

吸烟可导致呼吸道纤毛摆动功能紊乱、分泌物增加。

试验证实，吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症的相对危险为1.4~4.3倍。

即使在无慢性肺疾病的患者中，吸烟也可增加肺部并发症的危险。

冠状动脉旁路手术患者中吸烟者肺部并发症发生率为39%，未吸烟者为11%，吸烟者和未吸烟者肺部并发症RR为3.4。

研究还发现，术前戒烟8周以上可以降低术后并发症的发生，如行冠状动脉旁路手术的患者中术前戒烟8周以上者肺部并发症的发生率为14.5%，低于继续吸烟者（33%）。

（2）总体健康状况不良

美国麻醉医师协会病情估计分级（ASA分级）（见表1）是术后肺部并发症的重要预测因素。

ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大。

一项对6301例外科手术患者的研究发现，ASA＞Ⅱ的患者肺部并发症的发生率为26%，而ASA≤Ⅱ的患者肺部并发症的发生率仅为16%，两者RR为1.7。

表1.ASA病情估计分级

分级

标准

Ⅰ

正常健康

Ⅱ

有轻度系统性疾病

Ⅲ

有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力

Ⅳ

有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁

Ⅴ

不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者

术前营养不良、低血浆蛋白导致肺水？

增加者，发生肺部合并症的几率明显增加。

（3）基础肺部疾病

a．COPD

COPD并非为任何胸外科手术的绝对禁忌，但研究证实2，COPD患者的术后肺部并发症发生危险性升高，RR为2.7~4.7。

患有COPD的患者术后肺部并发症的发生率为18%，无COPD的患者仅为4%，RR达4.7。

肺功能检查是COPD诊断的金标准。

对于症状和气流受限及运动耐量等未得到有效改善的COPD患者，应在术前给予积极的治疗；择期手术的患者，如果COPD发生急性加重，应该延期手术。

b．哮喘

早期研究2显示，哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者（24%vs14%）。

而在近期的研究中，706例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%。

（4）年龄

随着年龄的增大，尤其是老年人由于肺实质改变，纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。

年龄70岁以上的患者，术后肺部并发症的RR为1.9-2.42。

（5）肥胖

肥胖患者仰卧位时肺顺应性显著降低，通气/血流比例失调；同时肥胖患者由于胸椎后凸，腰椎前凸，腹内脂肪过多，膈肌抬高导致胸廓及其活动度减小，因而常存在低氧血症和高碳酸血症，典型病例可见于睡眠暂停综合征患者。

尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现两者间的内在联系（RR=0.8-1.7）2。

（6）长期卧床

长期卧床，导致上呼吸道黏膜及腺体萎缩，减弱了对吸入气体的加温湿化作用，从而可损害下呼吸道的防御功能；咽喉部淋巴腺萎缩，气道免疫功能减退，使呼吸道的自我屏障功能减退；呼吸肌肌力减退，使咳嗽无力，小气道狭窄并易塌陷，导致分泌物潴留；咽喉部黏膜退化，感觉迟钝，吞咽反射随年龄增大而减退，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道引起肺炎。

长期卧床，可导致两肺后基底部发生坠积性水肿和坠积性肺炎。

（7）糖尿病

近年来，国内外学者对糖尿病肺功能进行了一些研究，许多研究表明，肺组织也是糖尿病损害的靶器官。

糖尿病可导致肺弹性降低、肺通气功能障碍、肺弥散功能降低。

2型糖尿病患者年龄越大、病程越长、微血管并发症越多时肺弥散功能受损的可能性越大。

此外，糖尿病还会影响到肺局部防御功能。

糖尿病合并自主神经病变患者气道防御反射和粘液纤毛清除作用减弱。

糖尿病是下呼吸道感染以及其感染严重程度的独立危险因素。

2.手术相关危险因素

（1）手术部位

胸部和上腹部手术为最主要的手术相关危险因素。

一项对7306例患者的研究发现，上腹部手术患者肺部并发症的发生率为33%（n=419），下腹部为16%（n=200）。

国内的一项回顾性队列研究显示，手术部位对肺部感染影响的程度依次为：

头颅＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他。

（2）麻醉类型

全麻对肺功能影响较大。

气管插管，可破坏呼吸屏障，甚至可诱发支气管痉挛；机械通气，令胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加；吸入麻醉药会减弱肺缺氧性肺血管收缩反应，改变通气/血流的比值；高浓度氧，气管粘膜糜烂，肺膨胀不全。

国内的一项研究比较了硬膜外麻醉和全麻患者术后和术前PaO2比值，发现全麻患者术后第5天PaO2比值明显低于硬膜外麻醉组（93%vs.97%）。

胸部、腹部和血管外科手术患者术后发生肺部并发症的危险为28%~32%2。

（3）麻醉药物的选择

麻醉药中的阿片类镇痛药，如芬太尼、派替啶、吗啡等，对呼吸中枢有抑制作用，尤其对小儿外科患者；肌肉松弛药的残余作用可导致通气减少，影响呼吸功能；静脉麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用；吸入麻醉药会减弱肺缺氧性肺血管收缩反应，改变通气/血流的比值。

（4）麻醉侵入操作15

全身麻醉气管插管可致呼吸屏障破坏，全身麻醉时膈肌和胸廓肌肉张力丧失，膈肌上抬，功能残气量（FRC）减少20%，可导致肺不张；全身麻醉使用机械正压通气可致胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加；全身麻醉吸入高浓度氧，长时间吸入可导致肺膨胀不全；全身麻醉时间＞3小时，术后肺部并发症可明显增加。

机械通气不当，可导致肺气压伤，多见于大潮气量、高气道压机械通气时。

常见的临床表现为：

肺间质气肿、肺纵膈气肿、气胸、皮下气肿、支气管痉挛、动静脉气栓和胸膜支气管瘘等。

长时间单侧肺通气，造成术侧肺长时间萎缩，通气／血流比失常。

肺泡表面活性物质减少，严重影响患者术中肺功能，增加术后肺部合并症的发生率。

（5）手术操作

开胸后，该侧胸腔开放，胸内负压所致的肺牵拉扩张作用消失，导致肺泡萎缩，肺泡通气面积锐减（甚至减少50%左右），同时肺循环阻力增加。

术中对胸壁、支气管和肺组织的损伤，造成呼吸运动减弱；挤压或牵拉肺组织过度，则损伤健康肺组织。

开胸术可因胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管痉挛。

（6）手术时间

术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的交换。

手术操作时间持续超过3小时以上，肺部并发症的风险则更高（RR=3.6）2。

（7）体液平衡

胸外科手术期间，总体失血量可能不大，却潜在短时间内有发生大量失血的危险；手术操作可能压迫或牵拉心脏及胸腔内大血管，对循环干扰大17。

此外，术中补液量及补液速度控制不当，导致：

液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍，缺氧；液体出量过少，气道干燥，气道纤毛排痰困难，痰阻塞甚至发生肺不张17。

（8）镇痛

镇痛不完善：

疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降；疼痛令患者不敢深呼吸和用力咳嗽不利于呼吸道分泌物的排出，可导致肺膨胀不全和坠积性肺炎。

镇痛过度：

患者嗜睡，呼吸道敏感性下降，咳嗽反射减弱，发生呕吐时容易发生误吸17。

二、围手术期肺保护的策略与措施

围手术期肺保护的目的是维护肺功能，防止肺部并发症的发生，使患者安全渡过围手术期，保护手术成果。

因此，围手术期肺保护措施要从术前开始，并贯穿于术中和术后。

（一）术前评估

1.认真询问病史

术前应全面细致复习病史，了解疾病的诊治过程。

尤其应注意以下几点：

（1）咳嗽：

是否长期咳嗽，咳嗽的性质及昼夜变化。

（2）咳痰：

了解痰量、痰色、粘稠程度、是否易于咳出，改变体位对于排痰有无帮助；痰中是否带血，若有咯血应了解咯血量。

了解有无经常咳黄脓痰并带有臭味的病史。

（3）呼吸困难：

呼吸困难的性质（吸气性、呼气性、混合性），静息时是否有呼吸困难

的发生。

若有，则提示心肺功能代偿差，对麻醉、手术的耐受均不佳。

（4）吸烟史：

对于吸烟者，应了解其日吸烟量、吸烟年限，术前停止吸烟的时间。

日吸烟量＞10支者，术后肺部并发症的发生率将增加3~6倍16。

（5）疾病诱发、缓解因素：

如哮喘患者是否有特异的致敏源。

（6）治疗史：

抗生素、支气管扩张剂以及糖皮质激素的应用，包括具体用量用法，以及患者对药物的反应。

2.详细的体格检查

（1）体型与外貌

肥胖、脊柱侧弯可引起肺容积（功能残气量FRC、肺总量TLC）减少和肺顺应性的下降，易出现肺不张和低氧血症；营养不良、恶液质的患者，呼吸肌力量弱，免疫力下降，易合并感染。

观察口唇、甲床有无紫绀。

COPD患者可有桶状胸；如有胸壁不对称，可能有气胸、胸腔积液或肺实变。

（2）呼吸情况

呼吸频率：

＞25次/分是呼吸衰竭早期的表现；

呼吸模式：

呼气费力提示有气道梗阻；随着膈肌和肋间肌负荷增加，辅助呼吸肌的作用增强；出现反常呼吸提示膈肌麻痹或严重功能障碍。

（3）胸部听诊：

应特别强调胸部听诊的重要意义。

阻塞性肺病患者呼气相延长，呼吸音低；痰液潴留时可闻及粗糙的湿罗音，位置不固定，可在咳嗽后消失。

若落音固定，则可能为支气管扩张症或肺脓肿。

有小气道痉挛者可闻及音调较高的哮鸣音，见于哮喘或慢性喘息性支气管炎患者。

（4）肺部叩诊

肺气肿者叩诊呈过清音；肺实变者叩诊则呈浊音。

（5）其他

合并肺动脉高压、肺心病、右心功能不全者，可有颈静脉怒张，肝-颈返流征（+），心脏听诊可闻及第2心音分裂。

3.术前肺功能评估

肺功能检查有助于了解肺部疾病的性质、严重程度以及病变是否可逆，可预测手术的疗效和术后肺部并发症的发生（见表2），并有助于胸部手术类型、手术范围的选择（见表3，4）。

开胸手术以及年龄＞60岁、有肺部疾病、吸烟史的非开胸手术，需常规行肺功能检查18。

表2