普外科电子病历模板.docx

普外科电子病历模板.docx

《普外科电子病历模板.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《普外科电子病历模板.docx（28页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

普外科电子病历模板

XXX医院普外科

住院电子病历

住院病历

科别：

外二区

床号：

5

住院号：

0000040780

患者ID：

0000549684

姓名：

何XX

性别：

女

年龄：

82岁

婚姻：

已婚

职业：

 无

民族：

汉族

籍贯：

广东省 

入院日期：

2010-01-0417:

03:

05

第

1 

次入院

记录日期：

2010-01-0419:

13:

06

病史陈述者：

亲属

可靠程度:

可靠

病    史

主  诉:

发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。

现病史:

10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。

11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。

今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。

既往史:

平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史:

出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:

已婚，育二女，配偶已故。

妊娠2次  顺产2胎  流产0胎  早产0胎  死产0胎。

难产及病情：

月经史:

初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:

父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。

体 格 检 查

生 命 征：

  体温

 36.8

℃脉搏

86 

次/分 呼吸

 20

次/分

   血压

140/101

mmHg

一般状况：

发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：

色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：

头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：

无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

胸部：

胸廓：

胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷

乳房发育正常。

肺部：

    视诊：

呼吸运动对称，肋间隙正常

    触诊：

语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

    叩诊：

呈清音

          肺下界肩胛下角线：

右10肋间，左10肋间

              移动度：

    右6cm，  左6cm

    听诊：

呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，

          语音传导对称，无胸膜摩擦音。

心脏：

    视诊：

心尖搏动未见异常。

         心前区隆起无。

          其他部位无异常搏动。

    触诊：

心尖搏动未及异常。

          在左第5肋间锁骨中线内1厘米。

          未及震颤，未及胸膜摩擦感。

    叩诊：

相对浊音界正常，如右表：

    听诊：

心率86次/min ，心律齐

          心音S1正常    S2 正常     A2＝P2

               S3 无      S4无

          无额外心音， 无奔马律，无开瓣音，

          无杂音，无心包摩擦音。

右

肋间

左

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

左锁骨中线距前正中线  cm。

血管：

未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。

腹部：

视诊：

外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，

      未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，

      未见手术疤痕，脐正常，无疝。

触诊：

未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，

      未及振水声。

未及腹部包块。

  肝脏：

肝脏未触及。

  胆囊：

胆囊未触及，Murphy征（－）。

  脾脏：

脾脏未触及。

  肾脏：

肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,

      肋腰点（－）。

  膀胱：

叩诊：

肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，

      肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，

      移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。

听诊：

肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

生殖器：

未查

直肠肛门：

未查

脊柱:

脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢:

四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。

神经系统：

痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。

其他：

无。

专科检查

    站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。

辅助检查

   B超：

左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。

 最后诊断:

诊断：

左侧腹股沟嵌顿性疝

  医师签名：

 医师签名:

 XXX

日期 ：

主治医师签名:

 XXX

住院电子病历

 病程记录

姓名:

何XX

科室:

外二区

床号:

5

住院号:

0000040780

2010-01-0419:

13:

06

首次病程记录

    患者以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院。

（一）病例特点：

      1、老年女性，慢性病程，急性发作。

      2、10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。

11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。

今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。

既往有“风湿”病史10余年。

      3、入院体检:

体温：

36.8℃    脉搏:

 86次/分    呼吸:

20次/分    血压:

140/101mmHg。

     4、专科检查：

站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。

      5、辅助检查：

B超：

左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。

（二） 诊断依据及鉴别诊断:

     一、诊断：

左侧腹股沟嵌顿性疝

     诊断依据：

1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:

体温：

36.8℃，脉搏:

 86次/分，呼吸:

20次/分，血压:

140/101mmHg。

专科检查：

站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。

辅助检查：

B超：

左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。

    二、鉴别诊断：

     1、腹股沟直疝：

多见于老年人，体征同为腹股沟区突出肿块，但由直疝三角突出，回纳疝环压住深环疝块仍可突出。

   （三）诊疗计划：

    1、完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等检查；

    2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。

医师签名：

XXX 

  手签：

 XXX

病程记录

姓名:

何XXX

科室:

外二区

床号:

5

住院号:

0000040780

2010-01-0420:

01:

38

术前小结

    患者何润当，女，82岁。

    入院诊断:

左侧腹股沟嵌顿性疝

    病历摘要:

1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:

体温：

36.8℃，脉搏:

 86次/分，呼吸:

20次/分，血压:

140/101mmHg。

专科检查：

站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。

辅助检查：

腹部立位片：

心、肺、膈未见明确异常。

腹部立位平片未见明确肠梗阻或气腹征象。

CT检查（中下腹部）：

右肾区巨大肿块（中心液化坏死），建议CT增强扫描。

    术前诊断:

左侧腹股沟嵌顿性疝

    拟手术日期:

2010-01-04

    拟施手术名称:

左股疝嵌顿疝还纳修复术

    麻醉方式:

   连硬外     

    注意事项:

    相关术前检查的结果已回，无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者家属交待，表示同意手术并签字为证。

医师签名：

XXX 

  手签：

病程记录

姓名:

何XXX

科室:

外二区

床号:

5

住院号:

0000040780

2010-01-0500:

30:

38

术后首次病程记录

    患者于昨日21时45分在在腰硬联合麻醉下行“左股疝嵌顿疝还纳修复术”。

麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至右耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口，长约7cm。

术中确诊为左侧腹股沟股疝，行左股疝嵌顿疝还纳修复术。

手术顺利，术后患者安返病房，给予预防感染、补液、止血等治疗，观察病情变化。

医师签名：

樊竞生 

手签：

病程记录

姓名:

何XXX

科室:

外二区

床号:

5

住院号:

0000040780

2010-01-0508:

36:

53

XXX主任医师查房记录

    术后第一天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。

查体：

生命体征平稳，腹平软，无压痛，肠鸣音正常。

切口敷料干洁。

张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变化。

嘱患者以卧床休息为主，伴流质饮食。

医师签名：

XXX/XXX 

  手签：

病程记录

姓名:

何XX

科室:

外二区

床号:

5

住院号:

0000040780

2010-01-0617:

34:

24

    术后第二天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。

查体：

无发热，心肺未闻及异常。

腹平软，无压痛，肠鸣音正常。

换药见切口无红肿、无渗出，愈合可。

CT（主动脉）:

1、右肾富血供肿瘤，考虑右肾动脉、右肾包膜动脉、右侧肋间及腰动脉分支参与供血。

2、右肾动脉开口轻度狭窄。

3、双侧胸腔积液。

4、左侧腹股沟区皮下积气，考虑术后改变。

继续预防感染治疗，观察病情变化。

嘱患者多卧床休息，保持大便通畅。

医师签名：

XXX 

  手签：

病程记录

姓名:

何XXX

科室:

外二区

床号:

5

住院号:

0000040780

2010-01-0709:

00:

26

    术后第三天，诉伤口轻压痛，无咳嗽，小便正常，已排气。

查体：

生命体征平稳，心肺未闻及异常。

腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。

伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。

伤口处予红外线灯治疗。

继续预防感染治疗，观察病情变化。

医师签名：

XXX 

  手签：

病程记录

姓名:

何XX

科室:

外二区

床号:

5

住院号:

0000040780

2010-01-0816:

23:

39

    诉伤口轻压痛，间有咳嗽，无腹胀，小便正常，大便未解。

查体：

生命体征平稳，心肺未闻及异常。

腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。

伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。

考虑脂肪液化。

尿十项：

尿白细胞25个/μl、潜血50个/μl。

继续伤口处红外线灯治疗。

观察病情变化。

医师签名：

XXX 

  手签：

病程记录

姓名:

何XXX

科室:

外二区

床号:

5

住院号:

0000040780

2010-01-1110:

15:

19

XXX主任医师查房记录 

   未术不适，精神好，进食可，大、小便正常。

查体：

生命体征平稳，心肺未闻及异常。

腹平软，无压痛，肠鸣音正常。

换药见伤口红肿、挤压时有少量淡红色渗出，愈合可。

张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变化。

嘱患者多卧床休息，保持大便通畅。

医师签名：

 XXX/XXX

  手签：

住院电子病历

手术记录

科室名称：

外二区

床号：

5

住院号：

0000040780

病人姓名：

何XX

年龄：

82岁

性别：

女

手术日期：

 2010-01-04

术前诊断：

 左侧腹股沟疝并嵌顿

术中诊断：

 左股疝嵌顿

手术名称：

 左股疝复位修补术

手术医师：

XXX

助    手：

XXX、XXX 

麻醉医师：

XXX 

麻醉名称：

连硬外 

器械护士：

XXX

巡回护士：

XXX 

手术时间：

 21：

45

起

00：

10 

止

共

 2

小时

 25

分

手术经过：

    麻醉成功后，患者取平卧位，术野常规消毒、铺巾，取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至左耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口，长约5.5cm（术中向外上延长切口至长约8cm），切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜及外环，剪开腹外斜肌腱膜，妥加保护髂腹股沟神经及髂腹下神经，在腹外斜肌腱膜下充分游离，向下至腹股沟韧带，向上充分暴露弓状缘及联合腱，游离子宫圆韧带并将其与腹内斜肌、腹横肌及联合腱一起牵向内上方，显露腹股沟管后壁，沿腹股沟韧带纤维方向打开腹横筋膜，推开下面的腹膜外脂肪组织，显露股环上方的疝囊颈部，将疝囊往上提起，同时在股部用手指将疝块向上推顶，疝块难以拉出，将囊颈附近腹股沟韧带切开，使疝环松解。

切开疝囊前壁，疝囊内有少许腹水，疝内容物为大网膜，部分大网膜苍白，血运欠佳，遂切除部分大网膜，剩余部分妥加止血后送入腹腔。

将疝囊剥离到颈部，在颈部做高位荷包缝合，收紧缝线后环绕一圈结扎。

在距荷包缝合约0.5cm处剪去多余的疝囊壁。

用7号丝线将腹股沟韧带8字缝合修复，将耻骨梳韧带和腹股沟韧带缝合3针，最内侧一针将陷窝韧带缝合在内，封闭股环。

分层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。

术程顺利，麻醉佳，出血不多，术后安返病房。

术者签名：

 XXX

  手签：