聊城市居民基本医疗保险暂行办法.docx

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聊城市居民基本医疗保险暂行办法

聊城市居民基本医疗保险暂行办法

                       第一章 总则

　　第一条 为推进城乡统筹，完善保障体系，加强和改进居民医疗保障，根据《中华人民共和国社会保险法》、《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发〔2013〕31号）、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》（鲁政办发〔2014〕2号），结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于本市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的下列人员：

（一）具有本市户籍且年满18周岁的农村居民和城镇非从业居民（以下统称成年居民）；

（二）城乡托幼机构儿童、中小学校（含中专、技校）在校学生和其他具有本市户籍、未满18周岁的居民（以下统称未成年居民）；

　　（三）普通高校、高职院校全日制在校学生（以下统称高校学生）；

　　（四）在我市长期居住的外市户籍人员。

   第三条 居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则：

（一）全覆盖、保大病、多层次、可持续；

（二）医疗保障水平与经济社会发展水平相适应；

　　（三）个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应；

　　（四）基金以收定支、收支平衡、略有结余；

　　（五）统筹城乡、互助共济、整合资源、提高效率。

　　第四条 各级人民政府要加强对居民基本医疗保险工作的领导，搞好医疗保险经办机构和乡镇（街道）人力资源社会保障平台建设,按辖区内服务人口数量合理配置工作人员，保证开展工作必要的设施、设备和经费。

　　各县（市、区）人民政府、市属开发区管委会（以下统称县（市、区）政府）、乡镇人民政府、街道办事处负责居民参保缴费组织工作。

村（居）委会负责辖区内居民信息采集、保费收缴工作。

　　乡镇（街道）人力资源社会保障所负责申报登记、材料审核、信息核准录入、保费集中汇缴、证卡制发以及日常医疗管理服务工作。

　　人力资源社会保障部门主管居民基本医疗保险工作。

医疗保险经办机构具体负责居民基本医疗保险的经办工作。

　　财政部门负责制定居民基本医疗保险财政补助政策，做好医疗保险基金专户的管理、政府补助资金预算安排和拨付、医疗保险基金监管等工作。

　　卫生和计生部门负责会同有关部门制定医疗机构管理服务配套政策，加强对医疗机构执行居民基本医疗保险政策情况的监督。

　　教育部门负责组织协调在校学生统一参保缴费。

                              第二章 基金筹集

　　第五条 居民基本医疗保险基金主要来源于参保居民个人缴费和各级政府补助资金。

　　第六条 居民基本医疗保险实行年缴费制度，由市人力资源社会保障部门会同财政部门，根据经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求、基金收支等情况提出建议，报经市政府同意后，适时调整政府补助和个人缴费标准。

2015年按以下标准筹集资金：

（一）每人每年120元；对农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象，以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，个人缴费部分通过城乡医疗救助等渠道予以资助。

（二）政府补助每人360元。

　　第七条 有条件的乡（镇）、村集体可对农村居民参保给予资金扶持。

有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加居民基本医疗保险给予缴费补助。

　　第八条 高校学生、市属以上中专和技校学生政府补助资金由市及以上财政承担；其他居民的政府补助资金由市及以上财政、县级财政分担。

市、县两级分担额度，由市财政部门提出建议，报市政府批准后确定。

对重复参保缴费的，不予重复补助，不予重复报销待遇。

　　第九条 居民基本医疗保险费按照以下方式收缴：

（一）成年和未入学（园）的居民以家庭为单位，由其户籍所在地或者居住地街道办事处、镇人民政府组织村（居）委会代收代缴；新生儿父母任何一方参加本市基本医疗保险，出生当年不缴费；其父母在新生儿出生当年或6个月内为其办理参保手续后，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。

6个月以后且不是出生当年办理参保缴费的，自参保缴费之日起满3个月后享受医保待遇。

接生医院、免疫接种机构应提示新生儿家长及时到居住地人力资源和社会保障所为其参保。

（二）县（市、区）属中专和技校学生、中小学学生和入园儿童由县（市、区）教育部门组织所在校（园）代收代缴。

　　（三）高校学生、市属以上中专和技校学生由所属院校负责代收代缴，市直中小学学生和入园儿童由市教育部门组织所在校（园）代收代缴。

　　（四）本市户籍居民长期在异地居住，在户籍地参保缴费后，应办理异地居住手续；外地户籍居民参加本市居民基本医疗保险的，应提供未参加户籍地医保的证明。

　　经办机构可委托金融机构代扣代缴居民基本医疗保险费。

　　第十条 建立居民基本医疗保险参保登记制度。

设立参保缴费期，每年的参保缴费期为当年的9月1日至12月31日。

享受医疗保险待遇的期限为次年的1月1日至12月31日。

　　第十一条 参加居民基本医疗保险，应当足额连续缴纳基本医疗保险费。

超过集中参保缴费期参保缴费的，需全额补缴当年包括政府补助在内的基本医疗保险费，且缴费满3个月后方可享受基本医疗保险待遇。

此前有欠费记录的，补齐历年欠费个人缴纳部分（追溯至2015年度）。

未缴费期间和缴费后3个月内发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

　　第十二条 居民实现就业的，依法参加职工基本医疗保险。

                   第三章 基本医疗保险待遇

　　第十三条 居民基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇和普通门诊医疗待遇。

　　第十四条 住院医疗待遇：

（一）起付标准。

一个保险年度内，居民首次住院医疗费用起付标准分别为：

一级医院200元、二级医院500元、三级医院900元。

年度内第二次住院的，起付标准减半，第三次住院的，不再设起付标准。

（二）支付比例。

起付标准以上符合基本医疗保险政策规定的住院医疗费用，一级医院支付比例为80%，实施基本药物制度的一级医院的基本药物费用支付90%；二级医院支付比例为70%；三级医院支付比例为60%。

　　参保居民因病情需要转市外联网医疗机构住院治疗的，按照省统一规定执行。

转市外非联网定点医疗机构住院治疗的，发生的符合规定的住院医疗费用，按规定办理转院备案手续的个人先自付10%，未按规定办理转院备案手续的个人先自付20%，剩余部分与市内三级医院住院支付比例相同。

　　（三）支付限额。

一个保险年度内，住院医疗费和门诊慢性病医疗费最高支付限额累计为12万元。

  第十五条 门诊慢性病医疗待遇：

（一）门诊慢性病病种。

恶性肿瘤的门诊放化疗；肾功能衰竭透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗；白血病；血友病；帕金森综合征；扩张型心肌病；风湿性心脏病；慢性肺源性心脏病；肝硬化；脑瘫；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一）；类风湿性关节炎（活动期）；糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）；高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；脑血管病；结核病（在治疗疗程内）；重症肌无力；冠心病；重性精神疾病。

（二）支付比例。

经审定，符合以上门诊慢性病种的门诊医疗费由基金按照65%的比例支付，不设起付标准。

特殊病种（罕见病）可适当提高支付比例，具体办法另行制定。

　　（三）支付限额。

一个保险年度内，恶性肿瘤的门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病门诊医疗费与住院医疗费最高支付限额累计计算，其它病种门诊医疗费最高支付限额1万元。

　　第十六条 普通门诊医疗待遇：

　　普通门诊统筹基金重点解决参保居民门诊多发病、常见病医疗费用，主要用于支付在基层定点医疗机构（乡镇、街道医疗机构和村卫生室）就医的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。

普通门诊统筹实行基层医疗机构首诊、双向转诊制度。

参保居民在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，基金支付比例50%。

在一个保险年度内，最高支付限额为120元。

随着门诊统筹筹资水平的提高，逐步提高普通门诊医疗待遇。

　　第十七条参保居民因意外伤害住院，无第三方责任人的，统筹范围内的住院医疗费用由基本医疗保险基金支付50%，最高支付限额为6万元；有第三方责任人的不予支付。

因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，须提供县级或县以上政府相关部门出具的证明，按正常疾病住院支付政策执行。

　　第十八条市人力资源社会保障部门会同市财政部门综合考虑全市经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、物价指数等因素，根据基金运行情况适时调整居民基本医疗保险门诊和住院起付标准、年度最高支付限额和报销比例等。

　　第十九条 参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费纳入居民基本医疗保险支付范围，具体政策另行制定。

　　第二十条 参保居民患有国家认定的甲类传染病和大规模流行疾病发生的医疗费用，按照国家有关规定执行。

　　第二十一条 建立居民大病保险制度，做好居民基本医疗保险、大病保险与医疗救助制度的衔接，建立信息共享机制，城乡医疗救助对象在定点医疗机构就医，实行居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助同步结算服务。

　　视基金年度结余情况，对政策范围内个人负担较重的参保居民，由高及低差额补偿医疗费。

                             第四章 医疗服务管理

　　第二十二条 居民基本医疗保险医疗服务管理比照职工基本医疗保险医疗服务管理有关规定执行。

执行全省统一的居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施目录。

　　第二十三条 居民基本医疗保险实行定点医疗管理。

原城镇居民医保和新农合定点医疗机构（含村卫生室），按照先纳入、后规范的原则，整体纳入居民基本医疗保险定点范围；经考核不符合定点条件且未按规定整改的，取消定点资格。

　　第二十四条 医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议，明确各自的权利和义务，实行协议管理。

医疗保险经办机构结合基本医疗保险基金收支等情况，制定以总额控制为基础的复合式医疗费用结算办法，合理确定定点医疗机构的基金支付年度总额，有效控制医疗费用不合理增长。

完善医疗服务监督管理制度，制定定点医疗机构分级管理考核办法，建立信用档案数据库，推行医保执业医师制度，促进定点医疗机构和医务人员诚信服务，保障参保人员合法权益。

　　第二十五条 定点医疗机构应建立健全医疗保险内部管理制度，严格执行居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，提供合理、必要的医疗服务，并接受人力资源社会保障等部门的监督。

　　第二十六条 参保居民住院就医可自愿选择本市任何一家住院定点医疗机构。

就医时，应出示居民医疗保险卡、身份证（未成年居民出示居民医疗保险卡），凭卡、证就医。

因急诊、抢救等就近到非定点医疗机构就医的，要在入院后5个工作日内，向参保地医疗保险经办机构备案，待病情稳定后转往定点医疗机构继续治疗。

　　第二十七条 参保居民因病情需要转市外定点医疗机构住院治疗的,须由参保地最高级别定点医疗机构或者市内三级定点医疗机构、市级专科定点医疗机构出具转院证明,并报参保地医疗保险经办机构审核批准。

因临时外出、探亲、旅游等原因在市外医疗机构急诊住院治疗的，要在入院后5个工作日内，向参保地医疗保险经办机构备案补办手续。

　　第二十八条 长期在市外居住的参保居民，凭居住证等办理异地居住就医登记手续，在居住地选定2家不同级别的居民基本医疗保险定点医疗机构，作为本人就医的医疗机构，并报参保地医疗保险经办机构备案。

患病住院后，要在入院5个工作日内报参保地医疗保险经办机构备案。

医疗终结后，市外联网医院可即时结算；在市外非联网医院住院的，参保人员持相关材料，到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。

                               第五章 基金管理

　　第二十九条 居民基本医疗保险基金严格实行收支两条线管理，纳入社会保障基金财政专户，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

　　第三十条 居民基本医疗保险实行市级统筹、分级管理，建立“统一政策、分级管理,统一调剂、分级平衡,统一考核、分级负责”的运行机制。

　　第三十一条 2015-2016年度实行居民基本医疗保险调剂金制度。

各县（市、区）按居民基本医疗保险征缴收入不低于20％的比例上解市级调剂金，上解比例由市人力资源社会保障部门、市财政部门根据基金收支预算及结余状况适时调整。

到2017年年底前实现基金市级统收统支。

市级统筹前各地历年滚存结余资金，作为全市统筹基金的一部分，暂存原地，并随时调剂。

对按时完成基金年度收入计划和足额上解调剂金的县（市、区），当基金支出超过年度预算时，经市人力资源社会保障部门核准，先由当地历年滚存结余资金解决。

当地滚存结余资金仍不足以弥补的，其超出部分由市居民基本医疗保险基金调剂解决；对未完成基金收入计划的减收部分和超出部分，由县（市、区）政府自行解决。

　　第三十二条 医疗保险经办机构负责居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算、不断健全完善内部制度、加强基金收支管理、接受审计、财政等部门的监督。

　　第三十三条 市和各县（市、区）要制定基金监督办法，成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的居民基本医疗保险基金监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理进行监督。

                               第六章 医疗保险制度的衔接

　　第三十四条 建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险转换和接续机制，方便参保人员转换和接续基本医疗保险关系，享受基本医疗保险待遇。

（一）居民基本医疗保险转为参加职工基本医疗保险的，参加原城镇居民基本医疗保险和新农合的累计缴费年限，每满5年视同职工基本医疗保险缴费1年（折算不满1年的,按此办法折算到月）。

视同缴费年限期间不计发职工基本医疗保险个人账户。

（二）职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险时，连续缴费或者中断缴费6个月内参保并补齐欠费（含政府补助）的，自参保缴费之日起享受居民基本医疗保险待遇；中断缴费超过6个月的，需缴费满3个月后方可享受居民基本医疗保险待遇。

                             第七章 法律责任 

　　第三十五条 定点医疗机构及其医护人员等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医疗保险基金支出的，依照《中华人民共和国社会保险法》的规定，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的居民医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；情节严重的，暂停或取消其定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第三十六条 参保居民等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医疗保险待遇的，依照《中华人民共和国社会保险法》的规定，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的居民医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，取消违规人享受当年的医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第三十七条 居民基本医疗保险费的收缴单位及工作人员有下列行为之一的，由人力资源社会保障部门责令改正；拒不改正的，由其主管部门对主要负责人和直接责任人给予批评教育或处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）不按规定为参保人员办理参保登记、变更或者信息确认的；

（二）不按规定收取医疗保险费的；

　　（三）不按规定为参保人员提供相关医疗管理服务的；

　　（四）不认真审核有关证件或弄虚作假，使不符合条件的人员参保或享受政府补助的；

　　（五）截留、挪用医疗保险费的；

　　（六）有其他违反法律法规和政策规定行为的。

　　第三十八条人力资源社会保障部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，损害参保人员合法权益或者造成医疗保险基金流失的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第三十九条 建立举报奖励制度。

鼓励社会各界对定点医疗机构违反基本医疗保险管理规定,侵害参保人员合法权益的行为进行举报。

对涉及基本医疗保险基金的举报案件,一经查实,给予适当奖励。

                             第八章 附 则

　　第四十条 本办法由市人力资源社会保障部门会同有关部门制定相关配套政策。

　　第四十一条 本办法自2015年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日。

原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗政策与本办法不一致的，按照本办法执行。