道路危险货物运输经营申请表空表.docx

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道路危险货物运输经营申请表空表

道路危险货物运输经营申请表

危货运输1表第1页，共６页

受理申请机关专用

道路危险货物运输经营申请表

说明

1.本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请从事道路危险货物运输经

营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提

交其它相关材料（材料要求见第6页）。

2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（www.

3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。

申请人基本信息

申请人名称

要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称

负责人姓名经办人姓名

通信地址

邮编电话

手机电子邮箱

申请许可内容（首次申请道路危险货物运输经营的填写）

一、类别

□第1类□第2类□第3类□第4类

□第5类□第6类□第8类□第9类

□剧毒化学品□医疗废物□危险废物

二、项别（剧毒化学品除外）

□1.1项□1.2项□1.3项　□1.4项

□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项

□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项

□5.1项□5.2项□6.1项　□6.2项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】

注：

1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选

该品名对应的类别或项别（下同）。

2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路运输经营许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除外”。

危货运输1表第２页，共６页

申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输经营范围的填写）

1.现从事的道路危险货物运输经营范围

一、类别

□第1类□第2类□第3类□第4类

□第5类□第6类□第8类□第9类

□剧毒化学品□医疗废物□危险废物

二、项别（剧毒化学品除外）

□1.1项□1.2项□1.3项　□1.4项

□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项

□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项

□5.1项□5.2项□6.1项　□6.2项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】

2.拟申请的道路危险货物运输经营范围

一、类别

□第1类□第2类□第3类□第4类

□第5类□第6类□第8类□第9类

□剧毒化学品□医疗废物□危险废物

二、项别（剧毒化学品除外）

□1.1项□1.2项□1.3项　□1.4项

□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项

□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项

□5.1项□5.2项□6.1项　□6.2项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】

危货运输1表第3页，共６页

危险货物运输车辆信息

已购置危险货物运输车辆情况

序号

厂牌型号

数量

车辆类型

车辆技术等级

总质量（吨）

核定

载质量（吨）

车轴数

车辆

外廓

长宽高

罐体容积

拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度

是否配备有效通讯工具

是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置

1

2

3

4

5

6

表格不够，可另附表填写

拟购置危险货物运输车辆情况

序号

厂牌型号

数量

车辆类型

车辆技术等级

总质量（吨）

核定

载质量（吨）

车轴数

车辆

外廓

长宽高

罐体容积

拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度

是否配备有效通讯工具

是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置

1

2

3

4

5

6

表格不够，可另附表填写

危货运输1表第4页，共６页

如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。

现有危险货物运输车辆情况

序号

道路运输证号

厂牌型号

车牌号

车辆类型

车辆技术等级

总质量（吨）

核定

载质量（吨）

车轴数

车辆

外廓

长宽高

罐体容积

拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度

是否配备有效通讯工具

是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置

1

2

3

4

5

6

表格不够，可另附表填写

设备情况

配备情况

所有权

现场核查情况

（此栏由受理申请机关填写）

环境保护设备

1

2

消防设备

安全防

护设备

1

2

3

4

“安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备

停车场地情况

停车场地地址

停车场地面积

所有权

自有□，租借□：

期限

拟投入

车辆数量

剧毒化学品专用车辆

爆炸品

专用车辆

罐式

专用车辆

其它

合计

现场核查情况

（此栏由受理申请机关填写）

危货运输1表第5页，共６页

拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况

序号

姓名

性别

年龄

岗位

（工种）

取得相应

驾驶证时间

从业资格证号

从业资格证类型

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

表格不够，可另附表填写

注：

非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏

危货运输1表第6页，共６页

申请材料核对表

请在所提供的申请材料后□内用“√”填注

□1.《道路危险货物运输经营申请表》（本表）

□2.投资人、负责人身份证明及其复印件，经办人的身份证明及其复印件和委

托书

□3.企业章程文本

□4.未购置专用车辆、设备的，应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书。

承诺

书内容应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量、核定载质量、车轴

数以及车辆外廓尺寸，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐

体容积，罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情况，

运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危险化学品的专用车辆核定载质量等有

关情况。

已购置专用车辆、设备的，应当提供车辆行驶证、车辆技术等级

证明或者车辆综合性能检测技术合格证明，通讯工具和卫星定位装置配备，

罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料

□5.拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的，应当

提交拟聘用承诺书，承诺期限不得超过1年；已聘用的应当提交从业资格

证及其复印件以及驾驶证及其复印件

□6.停车场地的土地使用证、租借合同、场地平面图等材料

□7.相关安全防护、环境保护、消防设施设备的配备情况清单

□8.有关安全生产管理制度文本

只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理。

声明

我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。

我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路危险货物运输经营许可将被撤销。

我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定。

负责人签名日期

负责人职位