造血干细胞供者症状登记表原版.docx

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造血干细胞供者症状登记表原版

造血干细胞供者症状登记表（原版）

1.您的姓名[填空题]*

_________________________________

2.今天是动员第几日/捐献后第几日[填空题]*

_________________________________

3.今天是采集当日[单选题]*

○是

○否

4.肌肉酸痛[单选题]*

○有

○无

5.肌肉酸痛[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

6.骨/关节疼痛[单选题]*

○有

○无

7.骨/关节疼痛[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

8.头痛[单选题]*

○有

○无

9.头痛[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

10.头晕[单选题]*

○有

○无

11.头晕[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

12.腹痛[单选题]*

○有

○无

13.腹痛[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

14.腰痛[单选题]*

○有

○无

15.腰痛[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

16.胸部刺痛[单选题]*

○有

○无

17.胸部刺痛[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

18.胸闷或气短[单选题]*

○有

○无

19.胸闷或气短[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

20.食欲减退[单选题]*

○有

○无

21.食欲减退[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

22.恶心[单选题]*

○有

○无

23.恶心[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

24.呕吐[单选题]*

○有

○无

25.呕吐[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

26.口干[单选题]*

○有

○无

27.口干[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

28.便秘[单选题]*

○有

○无

29.便秘[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

30.腹泻[单选题]*

○有

○无

31.腹泻[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

32.穿刺点疼痛[单选题]*

○有

○无

33.穿刺点疼痛[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

34.皮肤瘙痒[单选题]*

○有

○无

35.皮肤瘙痒[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

36.手足麻木[单选题]*

○有

○无

37.手足麻木[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

38.体温升高[单选题]*

○有

○无

39.体温升高[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=37.5~38℃，2=38.1~39℃，3=39.1~40℃，4=＞40℃）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

40.感到躁热[单选题]*

○有

○无

41.感到躁热[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

42.疲乏/乏力[单选题]*

○有

○无

43.疲乏/乏力[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

44.盗汗/出汗[单选题]*

○有

○无

45.盗汗/出汗[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

46.感到焦虑[单选题]*

○有

○无

47.感到焦虑[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

48.烦躁易怒[单选题]*

○有

○无

49.烦躁易怒[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

50.入睡困难[单选题]*

○有

○无

51.入睡困难[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

52.易醒[单选题]*

○有

○无

53.易醒[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

54.口腔溃疡[单选题]*

○有

○无

55.口腔溃疡[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

56.其他不适症状1[单选题]*

○有_________________*

○无

57.其他不适症状1[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

58.其他不适症状2[单选题]*

○有_________________*

○无

59.其他不适症状2[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○

60.其他不适症状3[单选题]*

○有_________________*

○无

61.其他不适症状3[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

出现频率（1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是）

○

○

○

○

○

严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）

○

○

○

○

○

困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）

○

○

○

○

○