结直肠肛门疾病疾病教案.docx
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结直肠肛门疾病疾病教案
重庆医科大学第二临床学院教案
2016年10月11日
课程名称
外科学
授课题目
结直肠、肛门疾病
授课教师
授课对象
学时
4学时
教材
赵玉沛、陈孝平《外科学》七年制规划教材第三版,人民卫生出版社,2015
教学目的与要求:
目的:
通过本课程的学习掌握结直肠癌、肛门周围疾病的诊疗规范
要求:
1.掌握:
(1)肛裂、肛周脓肿、肛瘘及痔的诊断和治疗原则。
(2)结直肠癌的临床病理分型、临床表现、诊断要点、鉴别诊断和治疗原则。
2.熟悉:
齿状线的解剖及临床意义。
3.了解:
结直肠及肛管的解剖。
教学重点:
1.肛瘘及痔的诊断和治疗原则。
2.结直肠癌的临床表现、诊断和治疗原则。
教学难点:
1.结直肠癌的病理分期及诊治。
2.直肠肛管良性疾病与直肠癌的鉴别。
外语要求:
掌握重点词汇的英语表达(结直肠癌cacinomaofcolonandrectum,癌胚抗原(carcinoembryonic
AntigenCEA,全直肠系膜切除术totalmesorectalexcisionTME,腹会阴联合直肠癌根治术Miles术
abdomino-perinealresection,直肠低位前切除术lowanteriorresection,痔hemorrhoids)
教学方法、辅助手段:
1.方法:
课堂讲授4学时
2.手段:
多媒体(采用启发式教学,结合多种图片、现场调查及举例等)
3.临床举例:
通过现场调查本课程对象身边相关疾病发病情况,让同学分享临床表现及简单的诊治过程,一方面引起同学们上课的热情及对本课程的重视,另一方面让学生们明确本课程的教学重点及难点。
参考资料:
1.吴孟超、吴在德《黄家驷外科学》第七版,人民卫生出版社,2008。
2.陈孝平《外科学》七年制规划教材第三版,人民卫生出版社,2011。
教学内容、方法
时间分配
一结、直肠与肛管解剖
一、结肠、直肠的解剖
1、结肠解剖
2、直肠解剖
3、肛管
4、直肠括约肌
5、结肠、直肠肛管的血管、淋巴和神经
二、齿状线的临床意义
1.齿线以上是黏膜、齿线以下是皮肤;
2.齿线以上由直肠上、下动脉供应,以下由肛管动脉供应;
3.齿线以上是直肠上静脉丛,以下是直肠下静脉丛;
4.齿线以上受植物神经支配,以下受阴部内神经支配;
5.齿线淋巴结回流腹主动脉、髂内淋巴结,以下回流至腹股沟、髂外淋巴结。
三、直肠肛管周围间隙
骨盆直肠间隙
直肠后间隙
坐骨肛管间隙
肛门周围间隙
二结直肠癌
一.流行病学特点
1直肠癌比结肠癌发病率高
2中低位直肠癌比例高
3青年人(<30岁)比例高
二.病因与发病机理
高危因素:
(1)高脂肪、高蛋白饮食,蔬菜、水果少;
(2)结直肠慢性炎症;(3)遗传因素:
家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病性结肠癌;(4)癌症史、结直肠癌病史;(5)腺瘤-癌演续学说
三.病理大体形态分型
隆起型:
肿瘤向肠腔内生长,又称菜花样癌,多发生在右侧结肠特别是盲肠。
浸润型:
沿肠壁浸润,易致肠腔狭窄,多见于左侧结肠。
溃疡型:
结、直肠癌最常见类型。
右半结肠多为局限溃疡型,左半结肠多为浸润溃疡型。
胶样型:
肿瘤组织中含大量粘液,剖面呈半透明胶冻状,常见于粘液腺癌,大体可呈隆起型、溃疡型或浸润型。
四.组织学分型
腺癌:
占绝大多数。
包括管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌。
腺鳞癌:
主要见于直肠下段。
五.扩散转移方式
1、直接转移:
结肠癌纵轴浸润一般在5-8cm内;直肠癌向纵轴浸润一般不超过2cm;结、直肠癌沿肠壁浸润一周需时1-2年,
2、淋巴转移:
主要转移方式
3、血行转移:
肝、肺
4、种植性转移:
Krukenberg肿瘤
六.临床病理分期(TNM分期及Dukes分期)
Ø1、Dukes分期:
A期:
癌肿浸润深度限于肠壁内,
B期:
癌肿侵犯浆膜或肠周组织,但尚能整块切除
C期:
有淋巴结转移但能整块切除者。
D期:
已有远处转移或腹腔转移,无法切除者。
2、TNM分期:
Tis:
原位癌
Tx:
原发肿瘤无法评估
T1:
肿瘤侵及粘膜下层
T2:
肿瘤侵及固有肌层
T3:
肿瘤穿透肌层至浆膜下,或浸润未被腹膜覆盖的结直肠周围组织
T4:
穿透浆膜或侵及其它脏器或组织
N1:
发生1-3个区域淋巴结转移。
N2:
发生4个及4个以上区域淋巴结转移。
Tis0期;T1、T2为Ⅰ期;T3、T4为Ⅱ期;有淋巴结转移为Ⅲ期;有远处转移为Ⅳ期。
七、临床表现(教学重点)
1、结肠癌的临床表现
(1)排便习惯及粪便性状改变:
常为最早出现的症状,表现为排便次数增加,腹泻便秘或腹泻便秘交替。
果酱色样或暗红色样血便,粘液脓血便或粘液便。
(2)腹痛:
较早期表现
(3)腹部包块:
质硬、结节状,右半结肠癌多见
(4)肠梗阻症状:
多见于左半结肠,多为中晚期症状,多为慢性不全性结肠梗阻,部分病人以急性完全性结肠梗阻为首发症状。
(5)贫血:
因癌肿溃烂、感染造成慢性失血所致。
右半结肠癌贫血症状多见。
(6)其他表现
2、直肠癌的临床表现
(1)直肠刺激症状:
60%-70%的患者有排便次数增加,排便不尽感,里急后重;晚期有下腹痛。
(2)肠腔狭窄症状:
大便变形、变细,严重时出现肠梗阻症状。
(3)癌肿破溃感染症状:
80%-90%的病人出现大便表面带血(鲜红或暗红),粘液便,甚至脓血便。
(4)转移症状
八诊断
根据症状、体征及相应的检查不难作出诊断。
检查遵循由简到繁的步骤:
大便潜血检查(初筛手段)、肿瘤标记物(癌胚抗原)、直肠指检(直肠癌最重要的方法)、内镜检查(诊断价值最高)、钡剂灌肠(术前精确定位)、腔内超声(用于确定肿瘤浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近器官)、CT(可以判断结、直肠有无邻近器官浸润,淋巴结及远处转移等)、MRI(对直肠癌的T分期和术后盆腔、会阴部复发的诊断优于CT)、PET-CT
九治疗
1、外科治疗
(1)内镜用套圈切除、电切、经肛内镜微创外科手术(TEM,用于直肠癌):
对局限于粘膜或粘膜下层、分化程度较高的结、直肠癌。
(2)结直肠癌根治术:
进展期结、直肠癌的治疗要求切除肿瘤及距肿瘤边缘足够长的肠管(结肠10cm以上;直肠下端3cm或以上,若肿瘤分期早,分化程度高,也可低至2cm)及其系膜,清扫系膜根部淋巴结。
直肠癌根治术(全直肠系膜切除术totalmesorectalexcision,TME)。
手术方式
右半结肠切除术:
盲肠、升结肠、结肠肝曲部癌均行该手术治疗。
肝曲癌须清扫幽门下淋巴结.
横结肠切除术(tansversecolonresection):
适用于横结肠中部的癌,需清扫幽门下和胃大弯淋巴结。
左半结肠切除术(lefthemicolectomy)适用于结肠脾曲、降结肠癌。
切除横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠及其系膜。
乙状结肠癌的根治术:
根据肿瘤部位的高低,切除整个乙状结肠和全部降结肠,或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠。
Miles术(腹会阴联合直肠癌根治术,abdomino-perinealresection,APR):
原则上适用于距齿状线5cm以下的直肠癌。
切除乙状结肠远端、全部直肠及其系膜、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛周3~5cm的皮肤、皮下组织和全部肛门括约肌,于左下腹行永久性乙状结肠造口。
Dixon术(直肠低位前切除术,lowanteriorresection,LAR):
原则上适用于距齿状线5cm以上的直肠癌。
切除范围同Miles术的腹部手术部分。
直肠下切缘具肿瘤至少2cm以上并遵循TME原则。
Hartmann术(经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术):
适用于全身情况较差、或急性梗阻不宜行Ⅰ期肠吻合的直肠癌病人.
2、辅助治疗:
术前化疗、术后化疗、术中化疗、放疗(中下段直肠)、同期放化疗(即新辅助放化疗)、其他治疗。
三肛裂
一定义:
齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的纵向缺血性小溃疡。
长0.5-1.0cm,梭形或椭圆形。
多数在后正中位,少数在前正中位。
二病因:
不明,多数与便秘时干结大便对肛管的机械损伤有关。
常与内括约肌痉挛有关。
三临床表现:
症状:
疼痛(周期性,便时疼痛-间歇期-便后疼痛,括约肌痉挛痛)、便秘和出血(鲜血)
体征:
慢性肛裂“三联征”(肛裂、前哨痔、肛乳头肥大)。
急性肛裂:
边缘整齐、红色的浅小皮肤裂伤。
四治疗
治疗原则:
非手术治疗无效时才手术。
非手术治疗:
润便、坐浴、扩肛。
手术治疗
肛裂切除术:
切除肛裂和切断部分外括约肌皮下部或部分内括约肌。
肛管内括约肌切断术:
肛旁小切口,在齿状线水平切断内括约肌。
切除肥大的肛乳头和前哨痔。
四直肠肛管周围脓肿
一定义:
直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内急性化脓性感染形成脓肿。
大部分由肛腺感染蔓延、扩散所致。
二临床表现:
(1)肛门周围脓肿:
最常见。
局部范围不大的红、肿、热、痛区,化脓前仅扪及炎性硬结,化脓后局部软化,穿刺可抽出脓液。
全身感染症状不明显。
(2)坐骨肛管周围间隙脓肿:
较常见。
局部持续性胀痛,加重到持续性跳痛。
早期局部无明显体征,以后可出现患侧红肿。
直肠指检有深压痛和波动感。
全身感染症状明显。
B超检查有助于诊断,穿刺抽出脓液可确诊。
(3)骨盆直肠间隙脓肿:
少见。
早期即有全身中毒症状,局部症状不明显,可表现为肛门坠胀等。
会阴部体征不明显,直肠指检可扪及盆腔肿块,有压痛和波动感。
B超或CT检查有助于诊断。
确诊靠穿刺抽脓。
(4)其他:
肛管括约肌间脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠粘膜下脓肿。
位置深,表现为会阴、直肠部坠胀感,局部症状不明显,伴全身中毒症状,直肠指检可扪及痛性包块。
三治疗
治疗原则:
一旦诊断明确,立即切开引流。
方法:
(1)经肛周皮肤切口引流术:
肛门周围间隙脓肿和坐骨肛管间隙脓肿、继发于经括约肌型肛瘘者。
(2)经直肠壁切开引流:
原发的骨盆直肠间隙脓肿。
(3)根治性引流术:
为了防止引流术后形成肛瘘,应尽量在术中寻找到感染的肛腺并敞开引流。
五肛瘘
一定义:
为肛管或直肠与肛门周围皮肤相通的肉芽肿性管道,由内口、瘘管、外口组成。
内口多位于齿状线上,外口在肛周皮肤上。
经久不愈,反复发作。
二病因:
多由直肠肛管周围脓肿或慢性炎性包块引起
三分类:
(1)按瘘管位置的高低分为:
低位肛瘘:
瘘管位于外括约肌深部以下。
低位单纯性肛瘘(内、外口和瘘管均只有一个);低位复杂性肛瘘(一个内口+多个外口+一个主瘘管或多个内、外口+多个瘘管)。
高位肛瘘:
瘘管位于外括约肌深部以上。
同样分为高位单纯性肛瘘,高位复杂性肛瘘。
(2)按瘘管与括约肌的关系分类:
(结合教学图片)
肛管括约肌间型:
占70%,多有肛管周围间隙脓肿史。
瘘管位于内、外括约肌间。
为低位肛瘘。
经肛管括约肌型:
占25%,多有坐骨肛管间隙脓肿史。
瘘管穿过外括约肌和坐骨肛管间隙。
可为低位或高位肛瘘。
肛管括约肌上型:
占4%,瘘管在括约肌间上行,穿过耻骨直肠肌,向下经坐骨肛管间隙穿出。
为高位肛瘘。
肛管括约肌外型:
占1%,多有骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿史(内口在齿状线),或其它非感染性病因所致(内口在直肠)。
瘘管穿坐骨肛管间隙、肛提肌和骨盆直肠间隙。
四临床表现:
症状:
瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物,瘘管内反复脓肿形成。
括约肌外型可有粪便、气体由外口流出。
体征:
外口、瘘管、内口。
外口在肛缘附近者(<3cm)多为低位肛瘘,远离者多为高位肛瘘。
低位肛瘘常可触及自外口向肛
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- 直肠 肛门 疾病 教案