试论无创机械通气.docx
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试论无创机械通气.docx
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试论无创机械通气
无创机械通气
经口/鼻面罩行无创正压机械通气(NoninvasivePositivePressureVentilation,NIPPV),NIPPV原理在吸气相主要依靠呼吸机提供的正压(大于大气压)来保证潮气量,在呼气相则通过呼吸机保持肺内正压以实施呼气末正压。
与有创通气的根本区别在于呼吸机与患者的连接方式不同,即是否建立有创人工气道。
NIPPV通过口/鼻面罩与患者相连,无需建立有创人工气道,而有创通气时则需行气管插管或管切开。
鼻罩和口/鼻罩内的容量约为100~300ml。
NIPPV的通气模式:
CPAP(持续气道正压)、BiPAP(双水平气道正压)、PCV(压力控制通气)、PAV(比例辅助通气)。
其中以BiPAP模式最常用,其工作方式相当于有创通气中的PSV+PEEP,呼吸肌通过感知管路内的压力或流量变化来进行触发。
通常BiPAP模式下提供PCV作为背景通气,当患者自主呼吸间隔时间超过设定值时,PCV即以预设的频率提供通气支持。
【应用范围】
行NIPPV时患者应具有以下条件:
患者清醒能够合作;血流动力学稳定;不需要气管插管保护(无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况);无影响使用鼻/面罩的面部创伤;能够耐受鼻/面罩。
【目的】
无创呼吸机(NPPV)适合于轻、中度呼吸衰竭。
没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者,用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。
【适应症】
一、NPPV的总体应用指征
主要适合于轻、中度急性呼吸衰竭中,其应用指征如下。
1.疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。
2.有需要辅助通气的指标:
(1)中、重度呼吸困难,表现为呼吸急促(COPD患者呼吸频率>24次/min,充血性心力衰竭>30次/min);动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动;
(2)血气异常[pH值<7.35,PaCO2>45mmHg,或氧合指数<200mmHg(氧合指数:
动脉血氧分压/吸入氧浓度)]。
3.排除有应用NPPV的禁忌证。
NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预,避免发展为危及生命的呼吸衰竭;也可以用于辅助早期撤机。
但对于有明确有创通气指征者,除非是拒绝插管,否则不宜常规应用NPVV替代气管插管。
二、NPPV在不同疾病中的应用
临床上应用比较常见的基础疾病有:
AECOPD、稳定期COPD、心源性肺水肿、免疫功能受损合并呼吸衰竭、支气管哮喘急性严重发作、NPPV辅助撤机、辅助纤维支气管镜检查、手术后呼吸衰竭、ALI/ARDS、肺炎、胸壁畸形或神经肌肉疾病、胸部创伤、拒绝气管插管的呼吸衰竭、其他疾病(NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭,包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等)。
三、在临床实践中动态决策NPPV的使用
多采用“实验治疗-观察反应”的策略(动态决策),如果没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者,先试用NPPV观察1~2h,根据治疗后的反应决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。
无创通气与有创通气更换:
在动态决策实施过程中,关键的问题是如何判断NPPV治疗有效与失败。
如果出现下列指征,应该及时气管插管,以免延误救治时机:
意识恶化或烦燥不安;
不能清除分泌物;
无法耐受连接方法;
血流动力学指标不稳定;
氧合功能恶化;
CO2潴留加重;
治疗1~4h后如无改善[PaCO2无改善或加重,出现严重的呼吸性酸中毒(pH值<7.20)或严重的低氧血症(FiO2≥0.5,PaO2≤8kPa或氧合指数<120mmHg)]。
【禁忌症】
NPPV的禁忌证可以分为绝对禁忌证和相对禁忌证。
NPPV的禁忌证
1.心跳或呼吸停止
2.自主呼吸微弱、昏迷
3.误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差
4.合并其他器官功能衰竭(血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常,消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等)a
5.未引流的气胸a
6.颈部和面部创伤、烧伤及畸形
7.近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术a
8.上呼吸道梗阻
9.明显不合作或极度紧张a
10.严重低氧血症(PaO2<45mmHg)、严重酸中毒(pH值≤7.20)a
11.严重感染a
12.气道分泌物或排痰障碍a
注:
a属于相对禁忌证,在此类患者中,需要特别认真权衡NPPV的利弊后,再决策是否应用NPPV。
【物品准备】
多个不同类型连接器(鼻罩或口鼻面罩)、无创呼吸机、多功能监护仪(可测脉氧饱和及可行电除颤)、抢救药品、抢救设备(气管插管等)。
【操作步骤】
1.物品准备与治疗场所选择物品需准备多个不同类型连接器(鼻罩或口鼻面罩),无创呼吸机,多功能监护仪(可测脉氧饱和及可行电除颤),抢救药品,抢救设备(气管插管等)。
地点可选ICU,急诊科或普通病房。
2.患者评估患者的一般情况,生命体征,全身状况,相关的体格检查(胸部双肺、口、鼻等)。
注意适应证和禁忌证。
3.患者教育内容包括:
讲述治疗的作用和目的(缓解症状、帮助康复);连接和拆除的方法;讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉,帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状;NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施,如鼻/面罩可能使面部有不适感,使用鼻罩时要闭口呼吸,注意咳痰和减少漏气等;指导患者有规律地放松呼吸,以便与呼吸机协调;鼓励主动排痰并指导吐痰的方法;嘱咐患者(或家人)出现不适及时通知医务人员等。
4.体位:
常用半卧位(30~45度)。
5.选择和试佩戴合适的连接器连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。
由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样,应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。
通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器;比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩;老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差,主张用口鼻面罩。
佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响,建议在吸氧状态下将罩或接口器连接(此时不连接呼吸机或给予CPAP4~5cmH2O),摆好位置并调节好头带松紧度后,再连接呼吸机管道,避免在较高的吸气压力状态下佩戴面(鼻)罩,增加患者的不适。
6.选择呼吸机:
根据呼吸机的性能和要求选用。
7.参数选择:
开动呼吸机、参数的初始化和连接患者,逐渐增加辅助通气的压力和潮气量(适应过程)。
具体方法:
调整吸气压(IPAP):
8~10cmH2O,呼气压(EPAP):
4cmH2O经1~2小时患者适应后固定面罩。
或CPAP4~5cmH2O或低压力水平吸气压:
6~8cmH2O、呼气压:
4cmH2O开始,经过2~20min逐渐增加到合适的治疗水平。
根据患者病情变化随时调整通气参数,最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。
常用参数设置:
1、呼吸频率:
成人14-20次/分。
儿童16-25次/分;2、潮气量TV:
成人按8-10ml/kg.儿童按10-15ml/kg调节;3、吸呼比(I/E):
是指吸气呼气时间各占整个呼吸周期的比例,正情况是I/E=1/2。
COPD及高碳酸血症患者的呼气时间应长。
吸气时间短I/E=1/(2.5-4);4、吸入氧浓度:
在治疗初期,为迅速纠正低氧血症,可吸入较高浓度的氧,持续时间应小于6小时,避免氧中毒。
8.密切的监护(漏气、咳痰等)常规监测包括临床监测、通气参数监测和生理学指标的监测。
基本监测应该包括:
生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。
所有患者在NPPV治疗1~2h后应对临床病情及血气分析再次进行评估,后续的监测频率取决于病情的变化情况。
9.疗效判断起始治疗评估判断规范如下:
(1)临床表现:
气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等;
(2)血气规范:
PaCO2、pH值和PaO2改善。
最终评估指标通常用气管插管率和病死率。
10.治疗时间和疗程与基础疾病的性质和严重程度有关。
AECOPD的治疗时间每次3~6h,每天1~3次。
肺炎导致低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。
急性呼吸衰竭治疗3~7d。
慢性呼吸衰竭治疗>4h/d,2个月后进行疗效评价,如果有效可长期应用。
11.并发症和不良反应NPPV的常见不良反应的气压伤、肺不张、肺部感染,循环系统:
易造成回心血量减少,血压下降,心率增快,尿量减少;口咽干燥、罩压迫皮肤损伤、恐惧(幽闭症)、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。
尽管发生率不高且轻微,但应注意观察和及时防治,有利于提高NPPV的临床疗效。
12.辅助治疗NPPV时不常规应用加温湿化,据患者情况和气候环境选用。
加温湿化的优点是可温化、湿化管路的气体,稀释气道分泌物,促进分泌物的排出,同时提高患者舒适度和耐受性;缺点是管道内出现冷凝水,可改变通气环路的顺应性及阻力,影响吸气和呼气触发的功能。
【注意事项】
1.临床应用时注意适应症和禁忌症,患者能不能耐受。
。
2.操作时避免在较高的吸气压力状态下佩戴面(鼻)罩。
3.应用过程中注意密切监测病情变化、并发症和不良反应。
4.给氧量:
以保持血氧饱和度(SpO2)≥90%为目标给氧。
5.温湿化器:
对于气道分泌物较多,痰液黏稠患者可给予。
6.镇静剂:
对于COPD患者禁用。
7.重复呼吸:
注意打开漏气孔。
使用后呼吸困难症状加重原因及解决方法:
原因:
精神紧张、鼻/面罩恐惧;过度用力呼吸;过早屏气;EPAP盲目过高,影响血流动力学;支持压力不足;可能存在未发现的禁忌症,如未经引流的气胸;其它非医学因素(经济)。
解决方法:
加强病人辅导和训练;调整合适的EPAP;调整合适的PS;仔细查体排除禁忌症
使用后同步不良原因及解决方法:
原因:
精神紧张;漏气过大;管道积水过多;机器故障。
解决方法:
加强病人的辅导和训练;调整鼻/面罩的佩带;加用下颌带;减少漏气口的开放;检查管道是否漏气;及时清除管道积水;调整合适的湿化温度;维修,
使用后低氧血症改善不明显的原因及解决方法:
原因:
EPAP太高或太低;氧源有问题;吸入氧浓度太低;分泌物过多、排出不畅;漏气量过大;治疗时间不足;其它措施?
解决方法:
适当调整EPAP水平,增大FRC。
注意同时提高IPAP;检查氧源;提高吸入氧流量;及时吸痰;调整合适的漏气量;延长治疗时间;调整其它治疗措施。
使用后CO2潴留改善不明显的原因及解决方法:
原因:
PS不够;漏气量不够;EPAP不够;分泌物过多,排出不畅;治疗时间不够;合并OSA,夜间EPAP水平未调整;其它治疗?
解决方法:
增大PS;适当增大漏气量;打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩;IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀;适当调节EPAP,抵消PEEPi,减少重复呼吸;及时吸痰;延长治疗时间;调整夜间EPAP水平;调整其它治疗
BiPAP呼吸机的撤离
患者舒适,临床稳定>6小时;
逐渐撤机:
延长间隔时间;降低氧浓度或PS;
马上撤机:
单纯吸氧
BiPAP呼吸机重新上机:
撤机失败的原因:
上机时间过短;撤机过快;对病情预估不足;白天疲倦,一般情况相对稳定→夜间通气支持
临床表现:
RR>30bpm;动用辅助呼吸肌肉;胸腹矛盾运动
AECOPD、稳定期COPD患者NIPPV的应用:
COPD患者往往存在动态肺过度充盈,内源性呼气末正压(PEEPi)增高及呼吸肌疲劳,是导致通气量下降的主要原因;支气管-肺部感染造成痰液引流不畅,进一步加剧增高呼吸系统阻力与不足的呼吸驱动力之间飞矛盾,从而诱发Ⅱ型呼吸衰竭。
NIPPV通过吸气相正压帮助患者克服气道阻力,另一方面通过提供外加的PEEP来对抗PEEPi而减少吸气作功,使通气量增加,呼吸肌疲劳缓解。
支气管哮喘急性严重发作患者NIPPV的应用:
原则是早期有限使用,一旦疗效不佳即改用有创通气。
充血性心力衰竭患者NIPPV的应用:
可能的机制是:
1、NIPPV的正压通气作用减少回心血量,从而减轻心脏前负荷;2、正压通气作用减小心室跨壁压;3、NIPPV是氧合改善,心肌供氧增加;4、对存在心源性肺水肿患者,正压通气有助于减轻肺泡水肿。
以BiPAP方式加用NIPPV方式。
慢性呼吸衰竭患者NIPPV的应用:
通过改善通气延长慢性呼吸衰竭患者的生命。
NPPV的优点:
1.无创操作,增加了机械通气的顺应性和舒适性;并避免了有创插管的并发症。
2.操作相对简便,对于某些疾病可以教会患者自行使用。
3.体积小,噪音小,安装方便,可携带。
4.不影响患者的日常生活,如言语、行动、饮食、睡眠、口腔卫生等。
5.可长期/间断医院或家庭使用,可作为有创插管的序贯治疗。
6.价格相对便宜。
NPPV的缺点:
1.氧浓度无法精确控制;2.死腔容量增加,配合不佳时易造成低氧、CO2潴留;3.无法准确的监测通气参数,潮气量、分钟通气量可能不准确;4.可能会造成皮肤损伤、眼损伤、误吸、呼吸道干燥、腹胀;5.深部痰不易吸引;6.需要患者的配合;7.缺乏必要的报警系统;
BiPAP(双水平气道正压):
IPAP吸气压(InspiratoryPositiveAirwayPressure吸气相气道正压):
相当于气道峰压PIP;帮助病人克服阻力,增大病人通气量,减少病人呼吸作功。
EPAP呼气压(ExpiratoryPositiveAirwayPressure呼气相气道正压):
相当于呼气末正压PEEP或CPAP;抵消病人的内源性PEEP,防止持续过度充气;增加功能残气量,改善氧合;减轻肺水肿;减少CO2重复呼吸。
PS(PressureSupport支持压力)PS=IPAP–EPEP,即吸气压与呼气压的差值,PS越大,病人获得的潮气量就越大。
BiPAP呼吸机的通气模式:
S:
自主呼吸模式:
同步模式。
在该模式下,病人自主呼吸良好,呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步,但若病人自主呼吸停止,则呼吸机也停止工作。
T:
时间控制模式:
时间控制模式。
在该模式下,呼吸机按照预设的压力、呼吸频率和吸呼比例工作。
该模式用于完全没有自主呼吸的病人。
S/T:
自主呼吸/时间控制自动切换模式:
同步/时间模式。
在该模式下,若病人自主呼吸良好,呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步;若病人呼吸不平稳或停止,呼吸机则按照提前预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进行控制通气。
CPAP:
持续气道正压通气模式:
CPAP模式(ContinuousPositiveAirwayPressure持续气道正压通气)。
该模式下,呼吸机按照提前预设的压力持续给病人气道内通气。
主要应用于阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)及重叠综合征病人。
PC:
压力控制模式
PAV:
成比例辅助通气模式:
PAV模式(ProportionalAssistantVentilation成比例辅助通气):
一种全新的工作模式,它通过容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人的自主呼吸,使病人的通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。
其同步性能更好。
PSV:
压力支持通气:
PSV模式(PressureSurpportVentilation压力支持通气模式)
BPM(Rate):
BreathsPerMinute呼吸频率
IPAP%(I-time):
I:
ERatio吸呼比
RiseTime:
压力上升时间
O2%:
氧浓度%
适应范围:
1、各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全;
2、拔管后序贯治疗或提前拔管;
3、拔管失败;
4、睡眠呼吸紊乱综合症;
5、长期家庭通气;
适应症:
COPD急性加重期和稳定期;有创通气提前拔管之序贯治疗;有创通气拔管失败;急、慢性心功能不全;睡眠呼吸暂停综合症;低通气;ALI–ARDS;支气管哮喘急性发作;高龄患者围手术期的通气支持;神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭;器官移植术后的通气支持;宫内窘迫;肺间质纤维化;胸廓畸形;肺减容术后的通气支持;矽肺。
绝对禁忌症:
心跳呼吸停止;自主呼吸微弱、昏迷;误吸可能性高;合并其它器官功能衰竭;面部创伤/术后/畸形;不合作。
相对禁忌症:
气道分泌物多/排痰障碍;严重感染;极度紧张;严重低氧血症PaO2<45mmHg;严重酸中毒pH<7.20;近期上腹部手术后;严重肥胖;上气道机械性阻塞。
COPD急性加重期无创通气的选择规范:
中至重度呼吸困难,伴有辅助呼吸肌肉的参与和腹部矛盾运动
中至重度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血症(PaCO245-60mmHg)
呼吸频率>25次/分
COPD稳定期无创通气的选择规范:
中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗
有创与无创的序贯治疗
肺部感染控制窗
支气管-肺部感染影较前明显吸收,无明显斑片影
SIMV频率10-12次/分,PSV10-12cmH2O
至少有以下一项
体温较前下降并低于38°C
外周血白细胞低于10000个/mm3或较以前下降2000个/mm3以上
痰量明显减少,痰色转白或变浅,黏度降低并在II度以下
结果
序贯治疗组的机械通气时间、住ICU时间以及呼吸机相关肺炎发生例数都明显低于对照组
压力支持通气(PSV)原理:
1、呼吸机辅助的自主呼吸
2、病人自主呼吸的流量或者压力触发
吸呼切换有由患者控制的流量切换
3、送气为定压方式,送气流速为减速波型
4、由患者吸气触发机器送气---高流速送气—气道压力短时间内达标(可调压力上升时间)---肺泡充盈,平台压---吸气流速下降---机器监测到阈值水平—切换呼气
5、PSVS/PSVST自主模式(Smode);自主/时间模式(S/Tmode)
由于PSV对每次自主吸气给予支持,一旦病人呼吸暂停,由窒息危险,所以,设置压力支持/后备(呼吸暂停过长,自动给以压力支持吸气。
压力支持通气(PSV)适应证:
1)先决条件好为患者有自主呼吸驱动力;2)对抗气道和管道的阻力,以辅助撤机,5-820cmH2O;3)与SIMV合用
压力控制通气(PCV)原理:
1、可定容也可定压;呼吸机每次送气均为指令性通气,所有吸气相参数有机器控制
2、结合了控制予辅助两种方式,有自主呼吸时压力或流量触发送气,辅助通气;无自主呼吸或低于设定值时,时间触发机器强制通气,为控制通气。
3、定压后---按预设压力和(直接设或吸呼比)吸气时间送气(此时潮气量可变)---时间压力值到—切换呼气
4、有一预设的吸气时间和频率,PCV可为自主呼吸较弱的病人提供更有效的通气
5、PCV/PACV压力控制/压力辅助控制
压力控制通气(PCV)适应证:
支持程度高,一般作为初始机械通气用。
20次/分钟的SIMV+20cmH2O的PSV效果不好可选用
持续气道正压(CPAP):
是在呼吸的全程提供一个持续的气道正压,只有病人存在自主呼吸时才有效,如果病人出现窒息,就不能提供通气。
应用:
吸气与呼气始终保持恒定压力,目的为了补偿漏气;扩张支气管,降低气道阻力;萎陷肺复张,促进气道分泌物清除;抵消PEEPi;吸气肌休息;减少胸腔负压对血流动力学的不良影响。
呼气末正压(PEEP):
原理:
在呼气末将气道压力维持在高于大气压的水平。
声门关闭后,肺泡内的正压为内源性PEEP,1-3cmH2O,防止肺泡萎陷,气管插管丧失了该功能,所以,常规给以3cmH2OPEEP。
应用:
治疗急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征;对抗内源性PEEP。
通气模式
CPAP
PSV/S
PSV/ST
PACV
PCV
IPAP吸气压
4–25mbar
√
6–30mbar
√
√
EPAP呼气压
X
√
4–20mbar
√
√
Risetime升压时间
X
√
1–4
√
√
Rate(backuprate)
备用呼吸频率
X
NO
4–40bpm
√
√
I/TRatio吸气百分比
X
X
X
25-50%
√
TriggerE呼气触发灵敏度
X
√
AUTO(-15)-(-75)%
X
X
Options
TriggerI吸气触发灵敏度
X
√
1→5
√
NO
VtTARGET目标潮气量
X
√
100-1250ml
√
√
Pmaxi最大压差
X
√
+0to+15mbar
√
√
Timin最小吸气时间
X
√
0,1→3,0s
AUTO=Ramp+0.2s
X
X
Timax最大吸气时间
X
√
0,8→3,0s
AUTO=Min[3。
30/F]≥Timin
X
X
Apneatime窒息时间
X
NO
AUTO(3–30s)
AUTO=Maxi[3。
60/F]
X
X
Alarm报警
YES/NO
YES/NO
YES/NO
YES/NO
PSVS/PSVST压力支持/后备(呼吸暂停过长)压力支持
参数
单位
最小
最大
默认
IPAP吸气压力
mbar
6
30
10
EPAP呼气相正压
mbar
4
20
4
RiseT压力上升时间
1=0.1s
4=0.6s
2=0.2s
R-BackUR后备频率
mbp
4
40
No-改为yes
TriggerE吸气下降触发呼气相
%
-15
-75
-25
TriggerI呼气内吸气流量触发吸气
ΔL/min/20ms
1=1
5=6
2
Timin吸气时间
s
0.1
3
RiseT+0.2s
Timax吸气时间
s
0.8
3
3-----30/F
VtTarget目标潮气量
ml
100
1250
靠调整范围内压力
MaxiP最大吸气压力
mbar
0.5/次0
2/次15
RiseT------30之间
ApneaTime呼吸暂停时间
s
3
30
3-----60/F
PCV/PACV压力控制/压力辅助控制
参数
单位
最小
最大
默认
IPAP吸气相达到压力
mbar
6
30
10
EPAP呼气相保持正压
mbar
4
20
4
RiseT压力上升时间
1=0.1s
4=0.6s
2=0.2s
Rate呼吸最小频率
bpm
4
40
最小频率强制通气
I/T吸气/总周期比
%
50
25
33
TriggerI呼气触发
ΔL/min/20ms
0
5=6
2
VtTarget目标潮气量
ml
100
1250
靠调整范围内压力
MaxiP最大吸气压力
mbar
0.5/次0
2/次15
RiseT------30之间
CPAP持续正压通气
参数
单位
最小
最大
默认
Alarm
no
yes
yes
IPAP吸气相达到压力
mbar
4
25
10
治疗护理注意事项:
一、患者适应证选择
二、与患者的交流内容
1)NIPPV的必要性,即作用是什么。
2)行NIPPV相关问题,如口/鼻面罩可能使面部有不适感;使用面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀;使用鼻罩时要闭口呼吸等。
3)开始阶段尽可能长时间连续行NIPPV,但不能影响排痰。
4)教会患者和
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