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外科学重要知识点整理全
外科学重要知识点整理(全)
第一周、麻醉
第一节:
概述
麻醉(anesthesia):
指用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉,以达到手术中无痛的目的。
麻醉学(anesthesiology):
研究消除病人手术疼痛,保证病人安全,为手术创造良好条件的一门科学。
可分为:
临床麻醉学,急救复苏,重症治疗,疼痛治疗等。
麻醉学是研究和参与围术期(包括术前、术中及术后)病人处理的一门科学。
麻醉的目的是使病人暂时失去意识或对疼痛不敏感,从而使手术或做诊断治疗可无痛进行
1全身麻醉:
麻醉药物作用于中枢神经系统的某些部位,暂时使病人意识丧失,周身不感到疼痛,包括吸入麻醉和静脉麻醉
2局部麻醉:
是指麻醉药物作用于脊髓的某一节段或某些外周神经,使机体的某部位暂时失去疼痛的感觉,包括表面麻醉、局部浸润麻醉、神经阻滞、神经丛阻滞和椎管内阻滞【包括蛛网膜下腔阻滞、即腰麻,硬脊膜外腔阻滞和骶管阻滞】
第二节:
麻醉前准备
分为四个部分:
病人准备、麻醉选择、药品和器械准备、麻醉前用药
第一部分:
病人准备
麻醉前病情评估目的:
保证病人麻醉中的安全,减少麻醉后并发症。
(1)ASA病情评估分级:
美国麻醉学医师协会分级标准
1级没有全身性疾病,仅有局部病理改变存活率0.06~0.08
2级轻至中度脏器病变,功能代偿良好0.27~0.40
3级严重脏器病变,功能尚能代偿1.82~4.30
4级有危及生命的全身性疾病7.80~23.0
5级不论手术与否,生命难以维持24小时的频死病人9.40~50.7
急诊加E,如1E、2E
(2)病人身体和精神方面的准备
麻醉前病人的准备要特别注意麻醉过程中不致因胃内容物反流、呕吐或误吸造成呼吸道梗阻和吸入性肺炎。
正常人胃排空时间为4-6小时,要求择期手术病人麻醉前6小时内应禁食,2小时内禁止饮水,小儿应在术前8小时内禁食固体食物,6小时内禁食配方奶和牛奶,4小时内禁止给予母乳,不能耐受长时间禁食的小儿应给予静脉输液。
(3)非外科疾病的治疗
患者用药情况和自身疾病情况,病人日常活动情况、营养状态、贫血等对麻醉和手术的耐受能力会有一定的影响,术前应予改善。
第二部分:
麻醉选择
必须根据病情、手术种类、以及麻醉科医师的计数及理论水平和可供使用的麻醉药物、麻醉及监测设备来决定麻醉的方式,选择麻醉时应首先采用麻醉科医生自己最熟悉的方法和药物。
一些原则:
小儿不易合作,以采用全身麻醉较多,也可行全身麻醉符合局部浸润或椎管内阻滞,特别是骶管阻滞。
老年人各个脏器呈现退行性变化,且常合并有心、肺、肝、肾等脏器疾患,选择麻醉时应考虑周全,麻醉诱导和维持期用药应十分小心,并注意适当减量。
休克病人不宜选用椎管内阻滞。
第三部分:
药品和器械准备
①麻醉期间必须监测病人的基本生命体征:
心电图、血压和脉搏氧饱和度(SpO2)
②3级以上病人、心血管手术、胸科手术和长时间复杂手术病人应采用多种有创监测:
动脉内测压、中心静脉压、肺动脉压、心输出量、呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)
③必须抢救药品:
阿托品、麻黄碱等【有创用于大手术之中】
第四部分:
麻醉前用药
(一)麻醉前用药的目的
(1)镇静和催眠
(2)镇痛
(3)抑制腺体分泌
(4)抑制不良反射:
消除因麻醉药物、麻醉操作或手术引起的不良反射,以维持血液动力学稳定
(二)麻醉前常用药物
(1)安定镇静药:
苯二氮卓类
主要特点:
抗焦虑、镇静、催眠、顺行性遗忘、抗惊厥、中枢性肌松弛,提高中枢神经系统的局部麻醉药中毒阈值。
代表:
地西泮(安定),咪达唑仑
(2)催眠药:
巴比妥类
主要特点:
镇静、催眠、抗惊厥,预防局麻药的毒性反应。
代表:
苯巴比妥
(3)镇痛药:
阿片类
主要特点:
提高中枢神经系统疼痛阈值,可进入胚盘循环,哮喘不能使用。
代表:
吗啡、哌替啶
(4)抗胆碱药:
毒寯碱样受体拮抗类
主要特点:
松弛多种平滑肌,抑制多种腺体分泌,减少呼吸道粘液和唾液的分泌,便于保持呼吸道通畅,全身麻醉时常规使用。
亦用于椎管内阻滞。
代表:
阿托品、东莨菪碱=》寻找阿托品的禁忌症
(三)麻醉前特殊用药
抗高血压药物使用至手术当日
接受抗高血压或抗心绞痛药物的病人:
骶管内阻滞,即使补充循环血容量
糖尿病患者停用口服降糖药,使用胰岛素
支气管哮喘:
使用氨茶碱
(四)注意事项
一般状态欠佳、年老、体弱、恶病质、休克、甲低、呼吸功能欠佳:
吗啡、哌替啶、巴比妥等药物减量或省却;
产妇禁用阿片类镇静药
哮喘不适用阿片类药物
情绪激动、高血压、冠心病或甲亢:
麻醉前用药适量加量
心动过速者、甲亢、高热、暑天或炎热地区:
不宜用阿托品、改用少量东莨菪碱
心动过缓者、椎管内阻滞施行上腹部手术,阿托品剂量应增加。
小儿腺体分泌旺盛,全身麻醉前抗胆碱药物剂量应增加(小儿阿托品0.02mg/kg)
第三节:
全身麻醉
全身麻醉:
麻醉药经呼吸或静脉、肌肉注射进入人体内,产生中枢神经系统的抑制,临床表现为神志消失,全身的痛觉丧失,遗忘,反射抑制和一定程度的肌肉松弛,这种麻醉方法称为全身麻醉。
主要特点:
可控、可逆、无后遗症,麻醉深度与血药浓度有关(对中枢抑制程度)
分类:
吸入麻醉和静脉麻醉
理想的全身麻醉要素:
神智消失、镇痛、不良反射消失、肌松
第一部分:
吸入麻醉
吸入麻醉药经呼吸道进入肺泡,再通过肺泡膜进入血液循环后,到达中枢神经系统,产生全身麻醉作用。
(1)吸入麻醉药的吸收进入体内的影响因素:
麻醉药的吸入浓度、肺泡分钟通气量、心输出量、麻醉药的物理特性。
麻醉药物理特性:
主要是它在不同组织中的溶解度,
血/气分配系数(即麻醉药的水溶性,越小,麻醉药可控性越好)
1.概念:
血/气分配系数是指在体温条件下,吸入全麻药在血和气两相中达到动态平衡时的浓度比值。
即:
麻药的溶解度,是吸入麻药在血内的溶解度,是指在单位容量内,在一定的温度条件下,能使血内麻药浓度达到饱和状态的量,可用血/气分配系数来表示。
2、意义:
血/气分配系数越小越好,代谢率越小越好。
Pbr(脑组织中麻醉药的分压)与麻醉深度有关。
分配系数是麻醉药分压在两相中达到平衡时麻醉药的浓度比,血/气分配系数愈低,麻醉药愈容易离开血液,返回肺泡排出体外,可控性愈好。
油/气分配系数(即麻醉药的脂溶性,与麻醉药强度成正比)
(2)吸入麻醉药的麻醉强度
其与麻醉药的油/气分配系数有关,其反映药物的脂溶性。
吸入麻醉药的麻醉强度以最低肺泡有效浓度(MAC)表示,MAC指在一个大气压下吸入麻醉药与氧同时吸入,使50%病人在切皮时无体动的最低肺泡浓度,MAC愈小,麻醉效能愈强。
为满足手术需要,通常需要1.3MAC。
(3)吸入麻醉药的实施
主要用于全身麻醉的维持。
对儿童主要用于麻醉的诱导
(4)吸入麻醉药的优缺点
优点:
①作用全面:
挥发性吸入麻醉药
②麻醉深度易于控制:
与静脉麻醉相比,吸入麻醉的可控性更强
③心肌保护作用:
恩氟烷、异氟烷、七氟烷等能增强心肌耐受缺血能力
缺点:
①环境污染
②肝毒性:
氟烷,代谢的无机氟化物与肝细胞表面蛋白结合后具有抗原性,再次使用氟烷后,可以引起肝细胞的损害
③抑制缺氧性肺血管收缩:
有可能导致低氧血症
④恶心呕吐
⑤恶性高热:
骨骼肌的代谢急性异常增加
(5)常用吸入麻醉药
①氧化亚氮:
镇痛作用较强,麻醉作用弱,毒性最小的吸入麻醉药,长时间使用会引起贫血,和其他吸入麻醉药合用,可减少对其他麻醉药的需要量
②恩氟烷:
麻醉效能较强,麻醉诱导比较迅速,苏醒较快且平稳。
扩张外周血管,抑制心肌。
不易引起心律失常。
显著提高呼吸中枢对CO2的反应阈值,产生明显的呼吸抑制。
明显的肌松作用,并能增强非去极化肌松弛药的效果。
深麻醉时,可诱发癫痫样异常脑电活动。
不宜用于癫痫病人。
神经外科手术时,不宜吸入过高浓度。
恩氟烷体内生物转化率低,不致引起肝肾功能的改变。
③异氟烷:
麻醉性能强,麻醉后苏醒较恩氟烷快。
异氟烷能明显扩张外周血管,对心肌抑制轻微,不影响心排出量。
增加异氟烷的吸入浓度,可用于术中控制性降压,不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。
异氟烷能够扩张支气管平滑肌,对呼吸中枢抑制较轻,还有肌松作用。
体内生物转化率较低(0.2%),对肝肾功能无影响。
有刺激气味,不宜用于麻醉诱导,主要用于麻醉维持,特别是心血管功能障碍病人的麻醉维持。
术中用于控制性降压。
④七氟烷:
麻醉性能较强,MAC为2.0%,麻醉诱导迅速,苏醒快。
七氟烷可使心肌收缩力和外周血管阻力下降,但对心血管的抑制轻微,对心率影响不大,也不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。
对呼吸道无刺激,但有呼吸抑制作用。
肌松作用较好,也能增强非去极化肌松剂的肌松作用。
体内生物转化率较低(2%),没有肝肾毒性作用。
七氟烷适用于小儿的麻醉诱导,用作维持麻醉时,术中血流动力学易于稳定,麻醉苏醒后迅速,术后恶心和呕吐发生率低。
⑥地氟烷:
地氟烷麻醉性能较弱,MAC高达6%。
心肌收缩力无明显抑制,对心率和血压影响轻,不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性
对呼吸有抑制作用。
与非去极化肌松药之间有明确的协同作用。
对肝肾无毒性作用,
有较强的呼吸道刺激作用,不宜用于全身麻醉的诱导。
吸入麻醉药中血/气分配系数最低的,使用地氟烷维持麻醉后,病人苏醒最快,苏醒后恶心和呕吐发生率较低,
特别适用于短小手术和门诊手术的病人。
第二部分:
静脉麻醉
(1)静脉麻醉的实施:
静脉麻醉药经过再分布、生化转化和排泄,在中枢神经系统中的浓度下降,麻醉作用逐渐消退。
时-量半衰期(t1/2cs)表示药物持续血药浓度稳定停止给药后,每个药物从血浆中浓度减少一半的时间。
t1/2cs短的药物,用于短小手术,t1/2cs长的用于较长时间的手术或长时间的镇静和镇痛。
(2)静脉麻醉的优缺点
优点:
起效快、诱导平稳迅速
没有刺激,呼吸道刺激小
不需要通过呼吸道给药,设备简单,特别适用于气管和支气管手术
不污染空气
缺点:
麻醉作用弱,依赖药代动力学,主动干预能力有限
镇痛、肌松差,除氯胺酮
消除慢,单独使用难以完全满足手术的需要,必须同时给予麻醉性镇痛药和肌松药。
(3)常用静脉麻醉药
①硫喷妥钠
理化性质
麻醉特点:
作用快、消失快,其超短作用并非在体内迅速降解,而是体内的再分布,即从脑组织转向其他组织,使脑组织中硫喷妥钠浓度迅速下降的结果。
仅适用与麻醉诱导和短小手术。
副作用:
硫喷妥钠对呼吸中枢有明显的抑制作用,对喉头、气管和支气管的刺激,易引发喉痉挛或支气管痉挛。
不用于哮喘患者。
硫喷妥钠对交感神经中枢和心肌有抑制作用,对于心功能不全和血容量不足的患者,血压下降明显。
适应症:
颅脑手术(降颅压、降低脑组织氧耗)
短小手术、全麻诱导、电复律、抗惊厥
禁忌症:
严重心功能不全//呼吸道阻塞
②异丙酚:
起效迅速的超短效静脉麻醉药
麻醉特点:
诱导效果好、起效快30秒//苏醒快而完全7分//无蓄积作用
副作用:
血压短暂下降//一过性呼吸抑制//注射痛
适应症:
异丙酚能使颅内压降低,脑灌注压轻度减少,脑氧代谢率降低。
可以用于麻醉诱导和麻醉维持,ICU镇静,特别适用于短小手术。
禁忌症及注意事项:
过敏者禁用(和溶剂有关)、脂肪代谢紊乱者慎用(和溶剂有关)、12小时内用完(溶剂是良好的细菌培养基,使用时应该无菌操作)
③苯二氮唑类
代表:
地西泮、咪唑安定
麻醉特点:
诱导效果好、起效快30秒;苏醒快17分(0.2mg/kg)。
会有顺行性遗忘
副作用:
剂量相关血压下降(如果和芬太尼合用,血压下降更为明显)
剂量相关呼吸抑制(呼吸中枢抑制)
适应症:
术前用药,麻醉诱导
抗惊厥(苯二氮卓类药物能降低脑血流量和脑氧耗量,提高局麻药的中枢惊厥阈值)
诊断性操作
禁忌症及注意事项:
合并慢阻肺的病人慎同时用阿片类镇痛药(和两个主要副作用有关)
④氯胺酮
药理特点:
目前唯一一个同时具有镇痛和麻醉作用静脉麻醉药,非竞争性拮抗NMDA受体。
分离麻醉麻醉浅深度镇痛
选择性抑制大脑联络径路、丘脑和新皮层
PS:
分离麻醉:
氯胺酮注射后,病人并非处于类似正常的睡眠状态,而是呈现一种木僵状态,即对周围环境的变化不敏感,表情淡漠,意识丧失,眼睑或张或闭,泪水增多,眼球震颤,瞳孔散大,对手术刺激有深度镇痛作用,表现出与传统全身麻醉不同的意识与感觉分离现象。
副作用:
血压升高//颅压升高//呼吸抑制//恶梦或精神症状(注射前给予苯二氮卓类药物,能有效减少氯胺酮的不良心理反应)//唾液增多(麻醉前抗胆碱能药物不能省去)
适应症:
用于烧伤换药和浅表手术(烧伤病人的植皮和换药)//小儿麻醉//低剂量具有明确的镇痛效应,可作为镇痛药用于危重病人和哮喘病人。
禁忌症:
严重高血压//高颅压//眼压过高(青光眼)
⑤依托咪酯
药理特点:
起效快几秒//维持3-5分//对循环呼吸影响不大
适应症:
特别适合用于重症心脏病病人、危重病人、老年病人的诱导
临床主要用于心血管疾病、呼吸系统疾病和感染性休克等危重病人的诱导,
麻醉剂量0.2-0.6mg/kg,同时给予芬太尼3ug/kg。
副作用:
肌震颤//影响皮质醇合成//其脂肪乳制剂会造成恶心
第三部分:
肌松药在麻醉中的应用
1肌松药的分类:
分为去极化肌松药和非去极化肌松药
1)去极化肌松药:
机制结构与乙酰胆碱相似,和运动终板胆碱能受体结合,引起运动终板去极化,使运动终板暂时丧失对乙酰胆碱的正常反应。
胆碱酯酶抑制剂不仅不能拮抗去极化肌松药产生的肌松作用,反而会增加去极化阻滞作用,会产生肌颤搐。
代表为琥珀胆碱
特征:
①肌震颤后才出现肌松;
②强直刺激或“四个成串”刺激不出现衰减;
③不出现强直后增强现象;
④抗胆碱酯酶药增强阻滞;
⑤非去极化肌松药有拮抗阻滞性质。
2)非去极化肌松药:
和运动终板胆碱能受体结合,不改变运动终板的膜电位,妨碍乙酰胆碱与其受体结合,肌肉出现松弛。
给予胆碱酯酶抑制剂会使乙酰胆碱分解减缓,竞争结合,从而拮抗其阻滞作用。
代表药物:
泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵、罗库溴铵
特征:
①阻滞前无肌震颤现象;强直刺激及“四个成串”刺激时出现衰减(fade);
②强直刺激后出现增强现象;
③抗胆碱酯酶药可拮抗阻滞;
④其他非去极化肌松药可增强作用
注意事项:
⒈禁止单独使用,须行气管插管,施行扶助或控制呼吸
⒉琥珀胆碱可引起短暂血K+升高,眼压和颅内压升高、心动过缓,心律不齐、.肌肉痛.
因此,严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁用
⒊合并神经-肌肉接头疾患者,如重症肌无力,禁用非去极化肌松药
⒋某些肌松药有释放组胺作用(筒箭毒碱、潘库溴胺),哮喘和过敏体质者慎用
⒌非去极化肌松药的残余肌松用新斯的明拮抗(新斯的明:
阿托品2;1对抗去极化肌松药)
6.体温过低可延长其作用时间,抗生素(链霉素.庆大霉素.多粘菌素)及硫酸镁增强起作用.
气管内插管术的目的、方式及其并发症
并发症:
⒈齿、舌、咽喉部等损伤
⒉心血管反射
⒊呼吸道梗阻.
⒋误入一侧支气管或导管脱出.
5.长时间充气压迫,局部粘膜和纤毛缺血.粘膜脱落.纤毛活动停止3-5天,局部溃疡.软骨软化.坏死.
第四部分:
全身麻醉的并发症及其处理
㈠返流与误吸(RegurgitationandAspiration)
原因:
诱导时气道梗阻,饱胃、上消化道出血、肠梗阻
表现:
急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不张
处理:
预防为主,原则为⑴减少胃内容物和提高胃液PH值;⑵降低胃压;⑶保护气道;(4)麻醉方法)
㈡呼吸道梗阻(AirwayObstruction
⒈上呼吸道梗阻(upperairwayobstruction)
原因:
舌后坠、分泌物或异物阻塞、喉痉挛、喉水肿
表现:
不全梗阻:
呼吸困难.鼾声、完全梗阻:
三凹征
处理:
托下颌、吸痰.口咽通气道.加压给氧、环甲膜穿刺.气管插管、气管切开.皮质激素
⒉下气道梗阻(lowerairwayobstruction)
原因:
导管扭折、堵塞或支气管痉挛
表现:
肺部啰音、呼吸困难、气道压力高、缺氧
处理:
选择适当的导管、插管后检查导管位置、维持适当的麻醉深度、解痉药(氨茶碱或氢考)
㈢通气量不足(Hypoventilation)
原因:
颅脑损伤、麻醉药、肌松药残留、疼痛
表现:
CO2潴流,低氧血症
处理:
机械通气、拮抗药、镇痛
㈣低氧血症(Hypoxemia)
原因:
⑴机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼吸道梗阻;⑵弥散性缺氧;⑶肺不张;⑷误吸;⑸肺水肿
诊断:
吸空气时,SpO2<90%,PaO2<8kPa
吸纯氧时,PaO2<12kPa
表现:
呼吸急促、发绀、心动过速、心率紊乱、血压升高
处理:
针对病因,采取相应治疗方法
㈤低血压(Hypotension)
原因:
麻醉过深、血容量不足
诊断:
收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg
表现:
少尿,代谢性酸中毒
处理:
补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗
㈥高血压
原因:
⑴并存疾病,如原发性高血压,甲亢、嗜铬细胞瘤
⑵麻醉手术操作,如气管插管、压迫腹主动脉
⑶CO2蓄积
⑷药物,如潘库溴胺、氯胺酮
诊断:
舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%
处理:
减轻插管反应、维持一定麻醉深度、适当应用降压药
㈦心律失常(arrhythmia)
原因:
麻醉过浅、低血容量、缺氧、手术牵拉、CO2蓄积
表现:
心动过速、心动过缓、房早或室早
处理:
病因治疗
㈧高热、抽搐和惊厥
原因:
小儿、药物(琥珀胆碱、氟烷)引起恶性高热
表现:
恶性高热表现为肌肉持续收缩,体温急剧升高,PaCO2迅速升高
处理:
物理降温,丹曲洛林
㈨苏醒延迟或不醒(unconciousness)
原因:
药物过量、循环呼吸功能衰竭或水、电解质、糖代谢紊乱。
低温。
表现:
全麻后超过2小时意识仍不恢复。
第四节:
局部麻醉
概念:
麻醉药是一类能可逆地阻滞神经冲动的发生和传导,在意识清醒的条件下,使有关神经支配的部位出现暂时性感觉丧失的药物。
用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经冲动传导,使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用,称为局部麻醉。
特点:
病人清醒,操作方便,并发症少,费用低廉。
局麻药阻滞的程度与药物的剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激强度等因素有关
•局麻药最低麻醉浓度(Cm):
该浓度下局麻药能在最短时间内以最短距离阻滞三个以上的神经节。
•神经纤维可分为A、B、C三型。
A型和B型为有髓鞘神经,C型为无髓鞘神经
•刺激强度:
活动依赖性
局麻药必须与神经组织直接接触后才发生作用,先阻滞近端再阻滞远端
浓度自低而高,痛觉最先消失,依次为温觉、触觉和深部感觉,最后是运动觉
局麻药获得满意的神经传导阻滞效果的三个条件:
•局麻药必须达到足够的浓度(Cm)
•必须有充分的时间,使局麻药分子到达神经膜上的受体部位
•有足够的神经长轴与局麻药直接接触。
局麻药应至少接触1cm的神经,以保证传导的阻滞因为有鞘神经的冲动能2-3个Ranvier节。
局麻药药理:
与麻醉相关因素
1.pKa(解离常数)①pKa越大,起效时间越长;②pKa越大,弥散性能越差
2.脂溶性:
脂溶性越高,麻醉效能越强
3.蛋白结合率:
血浆蛋白结合率越高,作用时间越长
局麻药不良反应的预防
1.一次用量不得超过限量.
2.注药前回抽/边进针边注药.
3.个体化用药/血运丰富部位减量.
4.无禁忌者.加肾上腺素
5.术前用药用安定/巴比妥类药物.
第五节:
椎管内麻醉
概念:
将局麻药注入株网膜下腔或硬膜外腔产生的下半身或部位麻醉称椎管内麻醉。
特点:
⒈病人神志清醒
⒉镇痛效果确切,肌松效果良好
⒊不能完全消除内脏牵拉反射
⒋可能引起生理紊乱
椎管内麻醉生理
㈠脑脊液
成人总容量:
120~150ml,脊株网膜下腔内25~30ml
物理性质:
透明,pH7.35,比重1.003~1.009
㈡药物作用部位
主要作用部位为脊神经根,其次为脊髓表面
药物扩散途径:
株网膜下腔阻滞为直接作用于脊髓。
硬膜外阻滞可能为:
①通过蛛网膜绒毛入根部蛛网膜下腔②.药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经③.直接透过硬脊膜和蛛网膜,作用于神经根和脊髓表面
㈢阻滞作用和麻醉平面
各神经被阻滞后产生的作用:
感觉—镇痛;交感—减轻内脏牵拉反应;运动—肌松
各神经被阻滞的顺序:
交感>感觉>运动
各神经被阻滞的平面:
交感>感觉(2~4)>运动(1~4)
麻醉平面:
感觉神经被阻滞后用针刺法测出的皮肤痛觉消失范围。
脊神经节段的体表分布
T2——胸骨柄上缘
T4——两侧乳头联线
T6——剑突下
T10——脐
T12——耻骨联合上2~3cm
L1~3——大腿前面
L4~5——小腿前面和足背
S1~5——大、小腿后面和会阴区
㈣椎管内麻醉对机体的影响
⒈呼吸:
主要取决于麻醉平面,尤以运动神经阻滞范围为主
⒉循环:
交感神经阻滞→外周血管扩张→回心血量减少→血压下降
交感神经阻滞→迷走神经张力↑→心动过缓
⒊其它:
恶心呕吐,尿潴留
椎管内麻醉的方法
㈠蛛网膜下腔阻滞(Subarachnoidspaceblock)又称腰麻(Lumbaranesthesia)或脊麻(Spinalanesthesia)
⒈分类
⑴按局麻腰比重:
重比重液、等比重液、轻比重液
⑵按麻醉平面:
高平面>>中平面>T10>低平面
⑶按给药方式:
单次法和连续法
⒉腰椎穿刺术
体位:
侧卧屈曲位或坐位(如图)
穿刺间隙:
成人—L3~4间隙
3、腰麻常用药
Procaine
Teracaine
Bupivacaine
成人剂量(mg)
最高限量(mg)
100~150
180
10
15
8~12
20
常用浓度(%)
5
0.33
0.5~0.75
起效时间(min)
1~5
5~10
5~10
平面固定时间(min)
5
20
15
维持时间(min)
45~90
120~180
120~150
普鲁卡因:
脑脊液或5%葡萄糖2.7ml+普鲁卡因150mg+0.3ml0.1%肾上腺素
丁卡因:
脑脊液1ml+丁卡因10mg+10%葡萄糖1ml+3%麻黄素1ml(1;1:
1)
⒋影响麻醉平面的因素
①局麻药剂量②药物容积③药物比重④穿刺间隙⑤病人体位⑥注药速度
⒌并发症(Complications)
⒈)术中并发症
⑴血压下降⑵呼吸抑制⑶恶心呕吐
⒉)术后并发症
⑴头痛⑵尿潴留⑶颅神经麻痹⑷粘连性株网膜炎⑸马尾丛综合征⑹假性脑脊膜炎
⒍适应证和禁忌证
适应证:
2~3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴区手术。
禁忌证:
①中枢神经系统疾患:
脑脊膜炎、颅内压增高等
②休克
③穿刺部位或附近皮肤感染
④败血症
⑤脊柱外伤或结核
⑥急性心力衰竭或冠心病发作
(二)硬膜外麻醉
⒈硬膜外穿刺术
体位:
侧卧屈曲(膝胸位)
穿刺针:
16#或18#
穿刺到达部位:
硬外腔
指征:
阻力消失(落空感);毛细管负压阳性;回抽无脑脊液;注气无阻力
导管留置长度:
3~4cm
2.常用局麻药
Lidocaine
Tetracaine
Bupivacaine
常用浓度(%)
1.5%~2%
0.25%~0.33%
0.5%~0.75%
最大限量(mg)
400
6
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