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临床有效脉诊发微指南
临床有效脉诊发微[指南]
临床实用脉诊发微
我中华医学实为中国古文化中最重要之一种,历经数年载之演变,早有卓越之成就。
中国上古之医术,原基於先民原始生活之实际需要,由自然启发而成,其内容浩涵如海,实为我民族生命之学也。
中国医学源流,本一脉相承,前后并无间断,但由历朝医政制度之变迁,医术之进展,学理之创获,社会风气之转移,故流派分岐,各有所长。
但亦有庸者审证不明,泥古不化,每以臆说己见欺人或挟秘自炫,以讹传讹,医家之道渐至不明,真理反晦而不显。
本文谨就中医诊断学中「脉诊」一项做深入之研讨。
切脉诊断之法,源自「黄帝内经」:
素问「脉要精微论」,论及诊法及脉理说明。
「平人气象论」,有最详尽之脉义论述。
「玉机真藏论」则说明四时之脉理变化及由脉论病。
「三部九候论」,说脉之部位。
「通评虚实论」,据脉象论断生死。
上古之脉法以全身之三九候决生死。
以人迎、寸口、趺阳脉诊而诊之。
内经仅有寸口气口之名,并无尺寸为三部之义。
至「难经十始发明独取寸口之诊法,创立关尺
之别,但无左右脏腑分配之说。
至叔和一代,始立左心小肠肝胆肾,右肺大肠脾肾命门之说,切脉之学,遂臻完备。
自「素」「难」,「伤寒论」而下,虽有诊脉治病之法,并未明确发明脉诊之理,凭脉以审证,而未沟脉诊之法,叔和根据素难之说,参考古代脉法,著「脉经」十卷,此为第一部讲求脉法之书,此书内敍及阴阳大法,表裏虚实三部九候,二十四脉等以五脏六腑三焦四时之变,理论纲目条理而不紊,使後世学者由外以知内,视死而别生,颇为详尽。
然其脉法,则甚为死板拘泥,以为某病当见某脉,某脉当见某病,繁琐有余而实用不足,不免有泥脉以和病之嫌。
但不论如何,此十卷脉经,确为旷古之伟大发明,据徐灵胎所言:
「王叔和着脉经,分门别类,条分缕断,其原亦本内经,而汉以後之说,一无所遗,其滙集群言,使後世有所尊循,亦不可少力之作也。
」实中肯之论也。
然后世又见「王叔和脉诀」,乃他人假托叔和之名而作也,朱熹谓俗传之「脉诀」,辞意鄙浅,非叔和本意,但以其显浅,医家入门偏热是书,自立七表八里九道之名,似通非通,脉理之精义因而转晦。
代代流传,遂仅余粗略之论廓,脉诊之精华尽失,为人师者心中固已茫茫,而学者更加无所适从,以致「脉学」一道逐渐失传。
真理因而不明,人皆视「脉学」为虚无之谈而鄙之。
循环以下,医者不得不致力於辨证之法。
临床诊病之时皆以病者口述之证状及体态神色为主,眼中所见,耳中所闻,仅为表面之「象」。
其真假难论,体内复杂之病理不明,发病之根源难寻。
治疗之法不免局限於症状之解除,因而无
法澈底根本治疗。
病者之患虽然暂愈,而病根未除,必反覆发作,不得尽愈矣!
然若医者能尽知脉理,临床施治之时,手下三指,左右细寻,郎立刻能洞悉病者五脏之腑寒热虚实之情。
处方之际,依据脉理所示,必能全面掌握病况之来龙去脉,本、标,先,后,而加以整体之治疗。
不但使病情立退,而全身之健康得以渐复。
此为「正本清源」,除病务尽之法,亦为我中华医学精华之所在,远胜西法局部症状治疗之弊,不知脉者,何能为之?
因之「脉诊」之学,实为中医四诊最最精要之一门,为医者不可不潜
心研究,以求精专。
实用脉诊概论及六病脉之研究
中医传统之诊断法则,皆以「八纲」为主,将病者所表现之症状,归纳为阴、阳、表、里、虚、实、寒、热等基本分类,以为病理分析之依据。
临床时,着眼於症状之变化,故称「八纲辨证法」。
然如前文所言,病者口述之证状,以及求诊时之形色,仅为片段主观之感觉,只可供参考之用,如全以为处方之重要资料,则必不够充实。
故辨证法实不足以研判现代社会所生复杂万端之疾病。
况且,病家求诊时,未必具备书中所条列之理想化证状,供医者诊断。
因之误诊之失在所难免。
再者传统之辨证法,内容极端繁杂,条文充斥,不仅学习费时费力,且必然限制后世学者之思考能力,而陷入背诵之窠臼。
临床时,
不易随证应变。
因之为求更精密,更深入,更灵活之断证之法,唯有以脉法为主。
临床实用之切脉诊法,依笔者多年之研究,应以下列三组脉象为主,此三组之间各有错综复杂之网状连络,彼此互相配合以成一完整之体系:
第一组:
六病脉:
「大、小、缓、急、滑、涩」,此六脉为入门之基本脉法,用以研究中医传统之「八纲」诊断。
脉法精要而准确,远较传统之辨证法迅速而实在。
第二组:
五脏脉:
即「心、肝、肺、脾、肾」,研究五脏之根本,正邪之病理变化。
脉法深入而实用,并能配合现代医学之病证分析,临床价值极大,为中医脉诊之核心。
第三组:
六气脉:
即「三阴三阳」之病脉,其中三阴脉与前段五脏脉略有重覆,而三阳脉即为六腑之病脉。
此六脉亦研究人体生理与「风、寒、暑、湿、燥、火」六邪之关系,脉法颇为特殊,亦能与现代社会之常见疾病相应。
此三组脉象并非独立存在,应用时须彼此配合应用。
医者必须融会贯通,方可全面掌握病者全身正邪进退之变化,其精奥之处亦在於斯。
现将此三组脉象之诊法略述如下:
第一阶段为六病脉,即为「大、小、缓、急、滑、涩」。
此六脉名称源自内经,研究之目的为求能以最迅速最精确之法,而为八纲之辨证,其应用目标着眼於全身性,整体性之病理变化,故初着手时,不必细分於寸关尺。
第一「大脉」:
指下满盛有力:
言左右三指之下,脉管皆粗大,强硬,博动有力,其至皆较数。
为「实热」之证,主全身气血皆处於兴奋亢进之状,邪气热盛。
常见於高血压、中风、脑溢血等病发作之前,情况危急。
汤药,粉剂均缓不济急,必以针刺指尖放血,使邪随血去,庶几能保命於万一。
此乃言其极热之状,平日病者有感受风热外邪,亦可传入脏腑产生「实热之证」,可於寸关尺局部求之,亦可适合针刺治疗。
二「小脉」:
指下细弱无力:
言左右手三指之下皆细如丝线,而博动无力,常需中、沉取方得。
此为「虚寒」之证,主五脏生理功能减退。
如出现於右手,则为脾肺所主之消化,呼吸系统功能不足,即为「气虚」,如现於左手,则主心之血液循环,新陈代谢之能力及肝之解毒,贮藏能量之功能,肾之生殖排泄功能减弱:
为「血虚」。
如左右两手同时出现则主「气血两虚」,不但机体之活力不足,且易受外邪之侵害,此脉常见於先天体质不佳,或长期卧病,气血严重损耗之人。
指下如见小脉,则知其人本源已亏,不论何证,均不宜针刺治疗,以免血气再伤,而应以「温补扶正」之法为主,长期调养,使气血由衰而旺,自能抗病而祛邪!
三「缓脉」:
(此缓字为「纵缓不收」之缓,非内经所言脾之平脉「和缓」之缓。
):
指下软散无力:
言三指之下皆粗宽而散,脉管之边缘不清,博动无力,应指而扁,混浊一片。
此为「虚热」之症,主全身血流缓慢,阻滞而无力,新陈代谢不佳,废物浊气宣泄不畅,日久则邪热渐生。
如局部出现,则常为慢性之炎症。
此脉亦见於气血受伤之后:
如跌打损伤、骨折、手术、妇女人工流产后等等……如流行感冒、支气管感染发生卡他性炎证时,则右寸常见沉而缓之脉。
(沉主湿、后详)妇女之下焦内生殖系统或泌尿道感染时,左尺则必有缓脉。
如见此脉则宜清热行血、通经破瘀,则肿热、疼痛可消,诸症尽退。
此为斧底抽薪之法,不论病者见证如何复杂,对「脉」下药,无不见效。
此脉指下无力,但万不可以「弱脉」视之,如施以补剂,则邪势益张,不可收拾。
四「急」脉:
指下细如琴弦,紧张有力。
言指下所觉如张紧之细纲丝,博动顶手有力,此为「寒实」之证,主脏腑之机能退化,生机减弱,神经、内分泌系统之功能,皆被抑制而不能正常工作,如万物至多日,生理机能之降低。
此脉主病邪深重,常为局部出现,左右寸关尺皆有可能。
治法应以「温散」为主,以辛热之药,驱寒外出,否则寒邪攻心,久之而成胸痹之证,即今所谓「心绞痛」「心肌梗塞」等病,死生在反掌之间!
此外诊脉时常以手指之取脉轻重而决定疾病之部位,即以「浮沉」定「表里」之分,此乃医家之常识,不待多言。
唯取脉之手法关系诊断之结果甚巨,故详述於文末,以供参考。
以上所论四脉皆简明易行,临床时医者不必烦絮多问,而患者之病情莫不了然於胸,万无一失。
兹将此「大、小、缓、急四脉」与八纲之类比,与两者闾之关系归纳如下表,则更易明了。
表证寒
虚:
浮取细弱无力,脉管细如丝而软(小)。
右手:
主气分病>以下均同
左手:
主血分病
实:
浮取细紧有力,脉管细而硬如钢丝(急)。
热
虚:
浮取,软弱无力,脉管不细,重取即散(缓)。
实:
浮取即博指下有力,脉管粗而硬(大)。
浮脉表证均与「肺」有直接连系,故脉当见於右寸。
里证
寒
虚:
沉取细弱无力,脉管细软,应指而停(小),实:
寒实之脉为细紧,但脉管之粗细如常,仅中取之时,脉管内,现出一细如钢丝之脉,应指有力(急)。
热
虚:
中取或重取具缓脉,脉管塌陷无力(缓)。
实:
重取见大盛有力之脉(大)。
此外尚有「滑」「涩」二脉,略述如下:
「滑脉」者:
指下往来流利:
言指下感到脉博波之前行,速度极快,与血液之流动无关。
主气血皆盛,微热实之证,常与大脉同见。
「涩脉」:
指下濇滞不行:
言三指之下无法感到脉波之前往,三指同时,垂直往上跳动。
主气滞血瘀,常与缓脉及小脉等气血不畅之脉同见,此滑涩之脉。
临床之价值不甚重要,仅与其他之病脉相合,以为诊断之参考,并非处方之主要南针。
综合以上所述之「大、小、缓、急、滑、涩」六者实为入门工作?
医者手法熟练之后,下指便知一切「表、里、虚、实、寒、热」之变化,
不必斤斤计较於表面之见证如何。
笔者曾治疗,一家四位儿童之感冒,其表面证状均同:
咳嗽、流涕、头痛、嗜睡、胃口不佳。
但经笔者略诊其四人右手寸部之脉,则见其中两位右寸中取见细紧之脉,知系风寒入内,必有寒饮,另二位之右寸则浮而微燥,知是风热在表,则分别施以小青龙汤及防风通圣散加银翘散,不久即全愈,再诊其右寸之脉,则彼此无甚大之差异矣!
由此实例则可知外表症状之不尽可靠,唯有「脉诊」之法方能深入掌握病情!
然此「六病脉」之主要诊断范围不过表里虚实八纲之变化,至於五脏六腑之生尅病理,尚未述及,实不够完备,必需进一步推求「五脏六腑」之各种脉理变化,方能掌握全身之病理情况!
五脏脉理分论
此「五脏脉」包含三部:
即「心、肝、脾、肺、肾」之「平脉」「病脉」「死脉」:
其病脉又分邪气有余之「实证」脉及正气不足之「虚证」脉,变化多端,兹分脏叙述如下:
(一)「肝」—肝者,应春木生发之气,主「动能」,为全身能量之大贮库。
其气欣欣向荣,生生不息,性喜条达而恶抑郁。
其无病之脉曰「微弦」:
弦者言脉管之状「直而长」,但粗细软硬适中,博动柔和,无太过不及之情,故曰「微弦」,主肝气正常而旺,多见于发育期之青年体质瘦型之人。
经曰:
「土遇木而达」,肝气平和则胃土之功能亦强,故平和时此脉两手均应见之。
肝之生理功能,各医家均了如指掌,故不再赘言,此谨就其病理及脉象之变化,略作研讨。
病者,脏腑阴阳之气失其平和也。
临床上应分为「有余」及「不及」二种变化;「有余」者,邪气太过,「不及」者,人身之正气减弱。
临床所见之脉象及证状均与前节所述之六病脉有关,换言之,五脏六腑之病理状况必须研究其虚实寒热之变化,方能全面掌握病情。
现就常见之证候及脉象,分析如下
(1)脉见左手「弦,中取顶手有力而濇」。
主肝气滞而不通,此为「肝气郁结」,可见于神经官能症,胆囊病,月经不调等病。
常见两胁胀满作痛,胸背或右上腹胀痛拒按,胸闷不舒,急燥易怒,月经疼痛,量少色黑。
多因情志不舒,恼怒伤肝所致。
如此脉见于右手,则为「肝木犯胃」,必有呕逆反胃,食欲不振,腹痛便血等症,主十二指肠溃疡。
治法宜舒肝理气,使肝气畅达,则郁结可清,胃气可复。
(2)脉见「弦大,粗盛有力。
」此为「肝经实火」,可见于高血压,上消化道出血,急性结膜炎,眩晕等病。
证见头痛眩晕,耳鸣耳聋,急燥易怒,面目红赤充血、胁肋痛、口干、尿黄便干,其势甚凶。
宜急清肝火。
如施治失宜,病势更炽,则见「肝阳上亢」之象:
证见头
痛剧烈,眩晕眼黑,面热口干、头重脚轻。
脉见「弦浮大而长,燥盛有力」。
此亦为「少阳」相火之脉(见下节六气脉象),病邪至此,肝胆之相火已合而为一,有燎原之势,宜急用泻火滋阴之剂救之。
如再治之不当,则热极必生内风,风火交煽,上升巅顶,或横窜脉
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