《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险》条款.docx
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《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险》条款
中国人民健康保险股份有限公司
福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款
阅读指引
本阅读指引旨在帮助投保人理解条款,具体内容以条款约定为准。
☞投保人拥有的重要权益
v本合同为被保险人提供的保障内容在保险责任条款中列明…………………………………2.3
v投保人有解除本合同的权利……………………………………………………………………3.2
☞投保人需要特别注意的事项
v对某些情形造成的保险事故,本公司不承担保险责任………………………………………2.4
v投保人有如实告知的义务………………………………………………………………………6.1
v保险事故发生后,请及时通知本公司…………………………………………………………5.1
v解除合同会造成一定的损失,请慎重抉择……………………………………………………3.2
v本合同对条款中出现的一些重要术语进行了解释,请投保人注意…………………………7
v请投保人仔细阅读本合同的对意外伤害事故的定义…………………………………………7.2
☞条款中凡是以黑体字加下划线标示的内容均为免除本公司责任的条款,请投保人特别注意。
☞本合同使用中国保险行业协会与中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(见附录),请投保人特别注意。
☞条款是保险合同的重要内容,为充分保障投保人的权益,请投保人仔细阅读本条款。
6.7年龄确定与错误处理
6.8争议处理
7.名词释义
7.1周岁
7.2意外伤害事故
7.3猝死
7.4精神疾病
7.5毒品
7.6酒后驾驶
7.7无合法有效驾驶证驾驶
7.8无有效行驶证
7.9现金价值
附录:
人身保险伤残评定标准(行业标准)
1.被保险人范围
1.1被保险人范围
2.保险责任及责任免除
2.1保险期间
2.2保险金额
2.3保险责任
2.4责任免除
3.合同效力
3.1合同成立与生效
3.2解除合同的手续及风险
3.3续保
4.保险费
4.1保险费
5.保险金的申请及给付
5.1保险事故通知
5.2受益人
5.3保险金申请资料
5.4保险金的给付
5.5宣告死亡的处理
5.6未成年人身故保险金限制
5.7诉讼时效
6.其他事项
6.1明确说明与如实告知
6.2本公司合同解除权的限制
6.3职业或工种变更
6.4被保险人变动
6.5合同内容变更
6.6联系方式变更
☞条款目录
中国人民健康保险股份有限公司
福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款
1
被保险人范围
1.1
被保险人范围除另有约定外,凡投保时出生满28天至70周岁7.1,身体健康的个人均可作为被保险人参加本保险。
2
保险责任及责任免除
2.1
保险期间本合同的保险期间以保险单上载明的期间为准,但最长不超过一年。
2.2
保险金额由投保人与本公司共同约定被保险人的保险金额,经被保险人同意并在保险单中载明。
2.3
保险责任本合同有效期内,本公司承担下列保险责任:
意外身故保险金
被保险人因遭受意外伤害事故7.2,并自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接导致身故的,本公司按保险金额给付意外身故保险金。
若本合同有效期内同一被保险人已有意外伤残保险金给付,则该被保险人的意外身故保险金给付金额须扣除累计给付的意外伤残保险金。
意外伤残保险金
被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接造成本合同所附中国保险行业协会与中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发〔2013〕88号,具体见附录)所列伤残程度之一的,本公司按下列公式计算并给付意外伤残保险金:
意外伤残保险金=保险金额×伤残等级对应的给付比例
如被保险人自意外伤害事故发生之日起180天内治疗仍未结束,则按第180天的身体情况进行伤残鉴定,并据此按上述公式计算并给付意外伤残保险金。
被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残的,应对各处伤残程度分别进行评定,如几处伤残等级不同,本公司按最重的伤残等级对应的给付比例给付意外伤残保险金;如两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级(但最高晋升至第一级),本公司按晋升后的伤残等级对应的给付比例给付意外伤残保险金。
如被保险人该次意外伤害事故所致的伤残合并前次因意外伤害事故所致的伤残,达到附录中所列较严重的意外伤残等级的,本公司按较严重的意外伤残等级对应的给付比例给付意外伤残保险金,但应扣除以前伤残已给付的意外伤残保险金(除另有约定外,投保前已患或因责任免除事项所致伤残视为已给付相应等级的意外伤残保险金)。
每次评定时,对被保险人同一部位和性质的伤残,不能采用《人身保险伤残评定标准(行业标准)》条文两条及以上或者同一条文两次及以上进行评定。
保险期间内,本公司对每一被保险人意外身故保险金与意外伤残保险金的给付总和以该被保险人的保险金额为限。
2.4
责任免除
因下列情形之一引起的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任:
1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
2)被保险人故意自伤、自杀(被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外)、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
3)被保险人猝死7.3、流产、分娩;
4)被保险人因精神疾病7.4导致的意外及因整容手术、药物过敏或其他医疗行为所致事故;
5)被保险人未遵医嘱,服用、涂用、吸入或注射药物;
6)被保险人从事潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机、探险、摔跤比赛、拳击比赛、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动;
7)醉酒、主动吸食或注射毒品7.5;
8)酒后驾驶7.6、无合法有效驾驶证驾驶7.7,或驾驶无有效行驶证7.8的机动车;
9)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
10)核爆炸、核辐射或核污染。
因上述情况导致被保险人身故的,对该被保险人的保险责任终止,本公司向投保人退还该被保险人的现金价值7.9。
但因投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害导致被保险人身故,本公司向受益人退还该被保险人的现金价值。
3
合同效力
3.1
合同成立与生效
投保人提出保险申请,本公司同意承保,本合同成立,合同成立日期于保险单上载明。
除另有约定外,自本合同成立,本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效,本公司自载明于保险单上的生效日开始承担本合同约定的保险责任。
3.2
解除合同的手续及风险
保险期间内,投保人可以书面申请解除本合同。
自本公司接到申请书之日起,本合同效力终止。
本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还本合同的现金价值。
投保人解除合同会遭受一定损失。
如果被保险人已发生本合同责任范围内的保险事故,本公司将不接受解除合同申请。
3.3
续保
在合同到期日前,如果本公司和投保人均未提出终止本保险,本公司收取相应的续保保险费后,将根据本合同的约定继续承担相应的保险责任。
本公司保留调整本保险的保险费率的权利。
若本公司调整本保险的保险费率,经调整的保险费率本公司将及时通知投保人,自续保起适用。
4
保险费
4.1
保险费保险费将根据投保人与本公司约定的保障内容及被保险人的职业类别等风险状况进行确定,投保人应一次性向本公司交清保险费。
5
保险金的申请及给付
5.1
保险事故通知
投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知本公司。
如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
5.2
受益人
投保人或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。
身故保险金受益人为多人时,投保人或者被保险人可以确定受益顺序和受益份额;同一受益顺序如果没有确定受益份额,各受益人按照相等份额享有受益权;没有确定受益顺序的,各受益人按同一顺序享有受益权。
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。
投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司。
本公司收到变更受益人的书面通知后,在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。
投保人在指定和变更身故保险金受益人时,必须经过被保险人书面同意。
投保人为与其有劳动关系的劳动者投保的,不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。
被保险人身故后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
1)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
2)受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;
3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先后顺序的,推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。
除合同另有约定外,意外伤残保险金的受益人为被保险人本人。
5.3
保险金申请资料申请人应提供下列资料,本公司有权保留申请资料的原件或复印件:
意外身故保险金
1)申请人和受益人的有效身份证件;
2)被保险人户籍注销证明;
3)国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明;
4)被保险人因意外伤害事故由人民法院宣告死亡的,还应提供法院宣告死亡判决书原件;
5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
意外伤残保险金
1)申请人和受益人的有效身份证件;
2)依法设立的二级及二级以上医疗机构或其他合法的鉴定机构出具的被保险人身体伤残程度鉴定书;
3)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
以上证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
5.4
保险金的给付
本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后,将及时作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。
对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。
对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
5.5
宣告死亡的处理
本合同有效期内,被保险人因遭受意外伤害事故导致失踪,并经人民法院宣告死亡的,本公司将根据法院判决所确定的被保险人死亡日期,按本合同约定的保险责任确定身故保险金的给付。
如被保险人在宣告死亡后生还,保险金领取人应于知道被保险人生还后30日内将已领取的保险金退还给本公司。
5.6
未成年人身故保险金限制为未成年子女投保的人身保险,因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额,身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。
5.7
诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
6
其他事项
6.1
明确说明与如实告知
订立本合同时,本公司应向投保人说明本合同的内容。
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。
如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同或取消相关被保险人资格。
如果投保人故意不履行如实告知义务,对于本合同解除或取消相关被保险人资格前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除或取消相关被保险人资格前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,本公司不得解除合同或取消相关被保险人资格;发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。
6.2
本公司合同解除权的限制前条规定的合同解除权,自本公司知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。
6.3
职业或工种变更
本合同有效期内,被保险人职业或工种变更时,应书面通知本公司。
被保险人变更后的职业或工种不属于本险种承保范围内的,本公司对职业变更后发生的保险事故不承担给付保险金的责任,但向投保人退还该被保险人的现金价值,同时对该被保险人的保险责任终止;
被保险人变更后的职业或工种属于本险种的承保范围,且自职业或工种变更日算起,剩余有效期内投保人实付保险费少于应付保险费的,本公司有权更正并要求投保人加缴保险费,或在给付保险金时按照职业变更日后实付保险费与应付保险费的比例支付;
被保险人变更后的职业或工种属于本险种的承保范围,且自职业或工种变更日算起,剩余有效期内投保人实付保险费多于应付保险费的,本公司将多收的保险费无息退还投保人。
6.4
被保险人变动
如因人员变动需要增加被保险人时,投保人应书面通知本公司。
经审核同意并收取相应保险费后,本公司按约定的日期开始承担该被保险人的保险责任。
如因离职或其他原因需要减少被保险人时,投保人应书面通知本公司,相关被保险人资格自通知到达之日起丧失;如投保人要求的相关被保险人资格取消之日在通知到达日之后,则相关被保险人资格自投保人要求取消之日零时起丧失。
如果该被保险人未发生本合同责任范围内的保险事故,本公司向投保人退还该被保险人的现金价值。
本合同的被保险人总数小于5人,或低于有参加保险资格人数的75%时,本公司有权解除本合同,并向投保人退还本合同的现金价值。
6.5
合同内容变更投保人和本公司可以协商变更合同内容。
变更本合同的,由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。
6.6
联系方式变更
本合同有效期内,投保人的住址、通讯地址或联系电话发生变更时,应及时通知本公司。
如果未通知本公司,本公司将按本合同注明的最后住址或通讯地址发送有关通知,并视为已送达投保人。
6.7
年龄确定与错误处理
被保险人的年龄按周岁计算,其中投保年龄以本合同生效日时的周岁为准。
投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的,本公司有权解除合同或取消该被保险人资格,并对合同解除或取消该被保险人资格前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。
解除本合同或取消该被保险人资格的,本公司向投保人退还本合同或该被保险人的现金价值。
本公司行使合同解除权适用本条款第6.2条“本公司合同解除权的限制”的规定。
6.8
争议处理因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向被告所在地人民法院起诉。
7
名词释义
7.1
周岁以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算。
7.2
意外伤害事故指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件。
7.3
猝死指外表看似健康的人因潜在疾病、身体机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。
如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等对猝死进行认定的,则以上述法律文件、诊断书等为准。
7.4
精神疾病在国际疾病分类(ICD-10)中归属于精神和行为障碍(编码F00至F99)的疾病,或根据《中国精神疾病分类方案和诊断标准》(CCDM-3)诊断的精神疾病。
7.5
毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
7.6
酒后驾驶指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
7.7
无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一:
1)未依法取得驾驶证驾驶;
2)驾驶证被依法扣留期间驾驶;
3)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
4)持未经审验或者超过有效期限的驾驶证驾驶;
5)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车;
6)公安交通管理部门认定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。
7.8
无有效行驶证
指下列情形之一:
1)机动车被依法注销登记的;
2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
7.9
现金价值
指保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由本公司退还的那部分金额。
现金价值金额=保险费×(1-25%)×(1-保单经过天数/保险期间的天数)
附录:
人身保险伤残评定标准(行业标准)
术语和定义:
下列术语和定义适用于本标准。
1)伤残:
因意外伤害损伤所致的人体残疾。
2)身体结构:
指身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分。
3)身体功能:
指身体各系统的生理功能。
伤残的评定原则:
1)确定伤残类别:
评定伤残时,应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。
2)确定伤残等级:
应根据伤残情况,在同类别伤残下,确定伤残等级。
3)确定保险金给付比例:
应根据伤残等级对应的百分比,确定保险金给付比例。
4)多处伤残的评定原则:
当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。
同一部位和性质的伤残,不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
说明:
本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。
与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。
人身保险伤残等级
一级
二级
三级
四级
五级
六级
七级
八级
九级
十级
保险金给付比例
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
本标准中“以上”均包括本数值或本部位。
1神经系统的结构和精神功能
1.1脑膜的结构损伤
外伤性脑脊液鼻漏或耳漏
10级
1.2脑的结构损伤,智力功能障碍
颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态
1级
颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),日常生活需随时有人帮助才能完成,处于完全护理依赖状态
2级
颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),不能完全独立生活,需经常有人监护,处于大部分护理依赖状态
3级
颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于49),日常生活能力严重受限,间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态
4级
注:
①护理依赖:
应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。
②基本日常生活活动是指:
(1)穿衣:
自己能够穿衣及脱衣;
(2)移动:
自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:
自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:
自己控制进行大小便;(5)进食:
自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:
自己进行淋浴或盆浴。
③护理依赖的程度分三级:
(1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;
(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;(3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。
1.3意识功能障碍
意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。
本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。
颅脑损伤导致植物状态
1级
注:
植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。
2眼,耳和有关的结构和功能
2.1眼球损伤或视功能障碍
视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。
本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。
双侧眼球缺失
1级
一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目5级
1级
一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目4级
2级
一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目3级
3级
一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力2级
4级
一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力1级
5级
一侧眼球缺失
7级
2.2视功能障碍
除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。
双眼盲目5级
2级
双眼视野缺损,直径小于5°
2级
双眼盲目大于等于4级
3级
双眼视野缺损,直径小于10°
3级
双眼盲目大于等于3级
4级
双眼视野缺损,直径小于20°
4级
双眼低视力大于等于2级
5级
双眼低视力大于等于1级
6级
双眼视野缺损,直径小于60°
6级
一眼盲目5级
7级
一眼视野缺损,直径小于5°
7级
一眼盲目大于等于4级
8级
一眼视野缺损,直径小于10°
8级
一眼盲目大于等于3级
9级
一眼视野缺损,直径小于20°
9级
一眼低视力大于等于1级。
10级
一眼视野缺损,直径小于60°
10级
注:
视力和视野
级别
低视力及盲目分级标准
最好矫正视力
最好矫正视力低于
最低矫正视力等于或优于
低视力
1
0.3
0.1
2
0.1
0.05(三米指数)
盲目
3
0.05
0.02(一米指数)
4
0.02
光感
5
无光感
如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级;如直径小于10°者为盲目4级。
本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。
②视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从事正常工作、学习或其他活动。
2.3眼球的晶状体结构损伤
外伤性白内障
10级
注:
外伤性白内障:
凡未做手术者,均适用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。
2.4眼睑结构损伤
双侧眼睑显著缺损
8级
双侧眼睑外翻
8级
双侧眼睑闭合不全
8级
一侧眼睑显著缺损
9级
一侧眼睑外翻
9级
一侧眼睑闭合不全
9级
注:
眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
2.5耳廓结构损伤或听功能障碍
听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。
双耳听力损失
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