供应室的各项制度.docx

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供应室的各项制度

供应室的各项制度

安全管理制度 

1、消毒供应中心全体工作人员必须树立“安全第一”的意识，掌握防火、防爆知识，能正确使用灭火器器材。

各班下班前必须关闭水、电、气和设备等开关。

2、凡接触污染的物品、尖锐的器械及刺激性的气、液体，必须做好职业防护：

隔离衣、口罩、手套、护目镜等。

处理破损玻璃器械、锐利器械切忌徒手处理，以防刺伤。

3、清洗机、水处理机等各型电设备均应严格遵守操作规程，做好日常保养维护，严防事故的发生。

4、压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，每台灭菌器应有年检合格证。

5、低温灭菌器应由专人负责，灭菌前检查物品包装是否符合要求，关严柜门，防止气体泄漏。

取放物品时应戴口罩和手套，满或空的气体罐均应专门放置，班班交接。

6、搬运重物时，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确与适当的姿势。

7、工作区域禁止吸烟，易燃物品远离火源，保持消防通道的通畅。

参 观 接 待 制 度 

1、任何来访同行均需在护理部或医院上级部门备案，并得到明确接待指示后方可接待。

2、对所有来访参观人员登记其单位、姓名、职务和联系方式。

3、参观人员应由科室指定专人接待，科室人员不得私自私下接待任何来访人员。

4、接待人员均需遵守供应室的三区出入流程和防护标准。

5、接待人员接待过程中应遵守医院和科室相关制度，不能准确回答的问题应及时向上级反馈。

6、参观过程中参观人员提出超越预定接待项目的应向上级请示后再做出决定。

7、对参观人员在参观过程中提出的建议、意见均应做出解释，并做好相关记录。

查 对 制 度 

1、回收物品时，认真查对用物的名称、数量、包装容器的完整性以及包内器材的品名、规格、数量、性能是否符合要求，确保准确无误并登记。

2、配置各种消毒液、清洗液时，认真查对原液品名、规格、有效浓度、应配置的方法、应配置的浓度和注意事项等。

3、打包必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格、数量、性能、清洁度，包装材料的清洁度、完整性、使用的合理及包外的名称标签、化学指示胶带（标签）、灭菌日期、有效性、双方签名等标记是否完善、正确、包的体积、重量、严密性是否符合要求要抢救包、手术器械包必须经过二人核对并签名后方能封包。

4、消毒灭菌员与质量监测员共同查对    装锅前：

查数量、查规格、查装载方法、查灭菌方式。

装锅后：

查压力、查温度、查时间、查浓度。

下锅后：

检查有无湿包、破损包、查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求，在灭菌记录本上双签字。

5、发放消毒或灭菌物品时，认真对包的名称、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求。

确认无误后，方可发放并登记。

6、物资入库必须查对   厂家批号、查品名、查规格、查数量、查质量、查灭菌标识和日期。

监 测 制 度 

1、 认真遵守各项监测技术操作流程，以实事求是的科学态度对待工作。

2、 负责灭菌器消毒灭菌效果监测。

每日对灭菌锅进行空锅BD试验。

监测员每天随机抽查灭菌包化学指示胶带变色情况及工艺监测记录结果。

每周进行生物监测一次以确定其无菌效果。

环氧乙烷灭菌器循环的生物监测。

植入物应每锅进行生物监测。

3、 每月对检查包装区、无菌物品存放区进行空气监测。

 4、 对使用中的消毒液、清洗液浓度实行不定时监测，每天至少1次。

5、 对一次性使用的无菌空针、输液器、分装袋等，每一批号的进货应要求厂家提供相应的物理检测、热源检测及细菌检测报告。

6、 对各病房出现的一次性使用无菌物品的质量问题，应配合科室查找原因并向相关部门汇报，同时做好登记记录。

7、 对使用的各种洗涤用水每月应进行相应规定项目的监测，去离子水电导率每日监测。

8、 各种监测结果、认真登记，妥善保管。

发现问题采取措施，立即改进，以保证质量。

检查包装及灭菌区工作制度 

1、工作人员进入检查包装及灭菌区应洗手、换鞋、戴帽、着装，必要时戴口罩。

2、工作人员严格执行器械、物品检查与包装灭菌操作流程，认真落实查对制度，确保工作准确无误。

3、库管人员根据敷料的使用情况，合理准备储存量，保证供应，避免浪费。

4、敷料室和手套制作各类敷料及手套，非操作人员不得入内。

5、严禁一切与工作无关的物品进入该区，该区使用车辆不得随意出入，必须进入者需进行处理后方能进入该区，保持该区清洁干净。

6、消毒灭菌员需要经过专门培训，持证上岗，认真履行岗位职责。

7、工作结束后，做好登记、环境整理和安全检查。

 8、其他则按照消毒供应中心一般工作制度执行。

去污区的工作制度 

1、严格遵守消毒隔离制度。

2、穿戴防护用品，不得随意到其他区域走动，落实职业防护措施。

3、做好回收器械的清点、核查、登记、交接工作。

 4、严格按物品种类分类、认真执行器械、物品清洗操作流程。

5、盛装清洗后物品的容器及传递车辆应专用，严禁与污染容器及车辆混装；该区车辆、分装箱等用物必须专用，不得随意出入该区。

6、工作结束后做好记录、整理、消毒、交接工作。

 7、离开此区应洗手、更衣、换鞋、下班前做好安全检查。

无菌物品存放区工作制度 

1、无菌物品存放区工作人员相对固定，由专人管理，其他无关人员不得入内。

2、工作人员进入该区，必须换鞋、戴帽、着专用衣服，必要时戴口罩，注意手的卫生。

3、认真执行灭菌物品卸载、存放的操作流程，增强无菌观念。

 4、灭菌物品存放的有效期。

① 使用棉布包装的灭菌包，有效期为14天，未达到《医院消毒供应中心管理规范》规定的环温、温度标准，其有效期应为7天。

② 使用纸包装袋的灭菌包，有效期为1个月。

③ 使用一次性医用皱纹纸包装纸、医用无纺布包装的灭菌包，有效期为6个月。

④ 使用一次性纸塑袋包装的灭菌包，有效期为6个月。

 ⑤ 具有密封性能的硬质容器，有效期为6个月（先进先出的原则）。

5、该区专放已灭菌的物品，严禁一切未灭菌的物品进入该区。

 6、凡发出的灭菌包，即使未使用过，也一律不得再放回该区。

 7、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数。

认真清点及时补充，保证灭菌物品的质量和数量，保证随时供应。

8、从库房领取的一次性无菌物品均需先拆除外包装后方可进入该区。

9、保持环境的清洁整齐，做好环境消毒和登记。

10、其他按照消毒供应中心的一般工作制度执行。

物品召回制度 

1、 对供应的灭菌物品种类、数量应有去向登记。

 2、 发出物品中一旦发现化学监测、生物监测不合格，必须立即全部召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品。

迅速查找原因，重新处理。

如有已经使用应向相关部门汇报备案。

3、 若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例；提出疑问时，应立即召回上次生物监测合格以来所有灭菌物品，查找原因，重新处理，再次进行相应监测。

4、 质量监测员随时收集内部、外部的质量意见、建议，及时改进，不断提高。

5、 消毒供应中心应逐步实现质量控制过程的信息化管理。

物资管理制度 

1、 消毒工作中心作为医院特殊物资供应部门，做好物资成本核算时控制医疗成本、降低医疗费用的重要环节，必须遵循成本最小化、产出率最大化、设备利用最大化、耗损最小化原则。

2、 可重复使用物品由消毒供应中心实施统一领取、统一管理、统一集中处理，各临床科室只有使用权，以便提高设备使用率。

3、 各科根据实际需要，统一配备所需基数和周转数量计划，消毒供应中心根据物品周转期确定存储量，及时调整基数和包内用物，减少积压，避免额外损耗。

4、 认真执行物资保管、领取、赔偿、报废、维修制度，降低破损率，节约原材料，防止积压浪费。

5、 一次性使用的医疗灭菌用品由消毒供应中心申报计划医院统一采购，消毒供应中心统一发放。

根据各类物品存储要求，分类入库存放，不得混放。

6、 加强成本核算，建立物资清点制度，根据工作量大小设立专（兼）职物资管理员，每天统计各种包的清洗、包装、灭菌以及设备使用率等，加强材料、一次性医疗用品、清洗、包装、灭菌等费用的核算。

7、 所有物资、库房应建立入库、出库登记记录。

每月大清点一次，核对账目，做到日清月结，使帐帐相符，账物相符。

下收下送工作制度 

1、满足临床物资需要，及时供应各类诊疗物品。

 2、工作人员着装整洁，佩戴胸牌，态度热情，文明用语。

3、遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送的各项操作流程。

灭菌物品与污染分别使用专用车辆、篮筐，特殊污染物品应装入防污染扩散的装置内，并标明感染类型。

4、坚持查对制度，严格交接，认真登记，做到账目相符。

5、下收下送工作结束，车辆分别进行清洗消毒处理，分区固定放置。

供应室消毒隔离制度 

一、 消毒供应中心布局应按去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区、办公生活区、严格划分；路线采取强制通过的方式，不准逆行，各区人员不得随意在各区来回穿梭。

二、 工作人员必须着装整洁、换鞋入室，按要求洗手，必要时着防护服、戴手套、口罩、严格遵守各区操作原则。

三、 严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌区物品存放区，三区标志醒目，非灭菌物品不得与灭菌物品混放。

灭菌物品应存放于灭菌物品存放间的货柜或架上。

四、 分别设置污染、清洁、灭菌物品的发放窗口和通畅，不得交叉。

回收的污染物品均应经过标准清洗流程后再包装灭菌。

五、 下送车与下收车应分别放置、分开使用。

每天下送下收完毕回科室后应对车辆进行清洗消毒处理。

清洗用具如拖把、盆、桶、抹布等严格按小区分开专用，不得交叉使用，不得污染环境和工作人员。

六、 去污区所有回收人员必须遵循标准预防原则和操作流程。

被阮毒体污染的一次性诊疗器械应直接焚烧。

接触污染物品后必须洗手。

七、 有条件的应安装层流净化装置   保持无菌物品存放间的层流净化，空气菌落数≤200cfu/m3，检查包装及灭菌区层流净化，空气菌落数≤500cfu/m3，一次性无菌物品库房每日用空气消毒器消毒一次，空气菌落数≤500cfu/m3。

一般工作制度 

1、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能、用途、清洗、消毒、保养、包装和灭菌方法，严格执行各类物品的处理流程，保证各类器物品完整、性能良好。

2、各区人员相对固定，以严肃认真的态度遵守标准防护原则，认真执行规章制度和技术操作流程，有效防范工作缺陷和安全事故的发生。

3、分工明确，相互协作，共同完成各项任务，做好相关统计工作。

4、爱护科室环境和财务，勤俭节约，严格按照器械、物品破损报废规定处理破损报废物品。

5、严格控制人员出入，非本中心人员未经许可不得随意进入工作区域，各区人员不得随意相互跨区。

6、树立职业防护意识，做好个人防护，确保职业安全。

 7、加强与服务对象的沟通，定期收集意见、建议、不断改进工作。

一次性使用无菌医疗用品管理制度 

1、一次性使用的医疗无菌用品必须由医院统一采购，使用科室不得自行购入，消毒供应中心应设专人管理。

2、接收一次性使用的医疗无菌用品时，必须验证是否具备省级以上卫生或药监部门颁发的《医疗器械产品注册证》《工业产品许可证》《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营企业许可证》等，进口产品还要有国务院（卫生部）监督管理部门颁发的《医院器械产品注册证》。

3、接收一次性使用的医疗无菌用品时，认真检查每批件产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；检查每箱产品的检验合格证、灭菌标识、产品标识和失效期，检查后建帐登记。

每批产品需由生产厂家提供质量检测报告并加盖生产厂家红色印章。

4、要求有计划申购，不可积压太多太多，存储于专用库房内，放置在距地面大于等于20cm，距墙壁5cm，离天花板50cm，的货架上。

室内保持洁净、阴凉、干燥、通风。

每月空气消毒器消毒一次。

5、建立质量登记本，使用过程中发生不良事件时，必须立即停止使用，详细登记时间、种类、事件经过、结果、涉及产品单位、批号、汇报护士长和相关部门；及时封存取

样送检，不得擅自处理。

仪器保养维修制度 

1、各类仪器应设专人操作和维护。

工作人员未经科室管理人员同意，不得私自换岗。

2、所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。

3、仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维护与保养。

发现异常及时上报管理者，严禁擅自动机拆修。

4、每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。

5、对贵重、大型仪器如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器、半自动及全自动清洗装置等，应每半年申报设备维修进行检修一次。

6、建立仪器维修保养登记记录，并妥善保管以备查证。

质量管理制度 

1、 在护士长的领导下，成立3人以上的质量管理小组，设专职或兼职的质量监测员，职责明确，责任到人。

每月至少召开一次质量管理小组会议。

2、 建立健全各项质量管理制度、制定各项质量控制标准及具体的质量控制措施和改进方案。

3、 加强质量管理，每天专人按照质量控制标准开展质量监控，对各个环节、各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。

4、 定期分析、通报和讲评质量检查结果，发现问题及时制定整改措施，以促进质量持续改进。

质量追溯制度 

1、建立质量控制过程记录与追踪制度   记录应易于识别和追溯。

灭菌质量记录保留期限应大于等于3年。

2、每天记录清洗、消毒、灭据设备的运行情况和运行参数。

3、每天记录灭菌信息   灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的主要物品、数量、灭菌员。

4、记录灭菌质量监测结果，妥善存档。

5、手术包外的信息卡应包括灭菌日期、灭菌锅号、锅次、操作者与核对者的姓名或编号、灭菌包的名称或代号、失效日期。

6、临床任何质量反馈均有全程（包括处理结果）的记录，并妥善留存。