药店各种表格.docx
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药店各种表格
药店各种表格
附表005
ⅩⅩ药店药品停售通知单
年号
通用名称
商品名称
规格
生产企业
批号
有效期
经手人
停售原因
质量管理员意见
质量管理员:
年月日
附表006
ⅩⅩ药店解除停售通知单
如下药品质量复查结果合格,撤消年号“药品停售通知单”,请恢复正常出库发货及销售,特此告知。
通用名称
商品名称
规格
生产企业
批号
有效期
经手人
质量管理员:
年月日
附表007
ⅩⅩ药店不合格药品确认报告表
通用名称
商品名称
规格
生产企业
批号
有效期
购进日期
购进数量
验收日期
验收数量
供货企业
不合格数量
不合格情况发生环节
不合格情况发现日期
不合格原因
验收(养护)员:
年月日
质量管理员意见
质量管理员:
年月日
企业负责人意见
企业负责人:
年月日
备注
附表008
ⅩⅩ药店不合格药品报损审批表
审批时间:
年月日
通用名称
商品名称
规格
批号
生产企业
单价
数量
金额
有效期至
供货单位
不合格原因:
(附检验报告)
业务部门意见:
质量管理员意见:
财务部门意见:
企业负责人意见:
备注:
附表012
ⅩⅩ药店药品质量档案表
建档时间:
通用名称
商品名称
剂型
规格
品种类别
有效期
储存条件
批准文号
质量标准
生产企业
GMP证书号
药品生产许可证号
有效期至
建档原因及目的
药品包装、标签和说明书规范情况
药品动态质量状况
年份
药品进货批次
药品验收质量状况
药品养护质量状况
药品销售退回批次
药品退回质量状况
备注
建档人:
附表013
ⅩⅩ药店质量信息汇总表
年
序号
信息内容
信息来源
收集时间
收集人:
附表014
ⅩⅩ药店质量信息收集分析表
信息来源
收集人
收集时间
信息主要内容及分析
质量管理员:
年月日
企业负责人意见
企业负责人:
年月日
处理反馈意见:
传阅者姓名
传阅时间
交还时间
备注
附表016
ⅩⅩ药店培训现场记录表
日期:
培训者:
培训内容(材料附后):
开始时间:
结束时间:
被培训人签名
备注:
附表019
ⅩⅩ药店员工个人健康档案
编号:
建档时间:
姓名
性别
出生年月
任职时间
部门
岗位
员工号
检查日期
检查单位
检查项目
检查结果
采取措施
附表020
ⅩⅩ药店首营企业审批表
填表日期:
供货企业名称
详细地址
供方销售人员
联系电话
药品经营许可证
许可证号
有效期
主要负责人
经营方式
经营范围
营业
执照
注册号
有效期
经营范围
质量认证证书编号
有效期
供方销售人员资质
1、身份证复印件□2、学历证书复印件□
3、法人委托书原件□4、资格证书复印件□
5、法律法规培训证明□6、无不良品行证明□
7、其他资料:
采购员意见
采购员:
年月日
质量管理员意见
质量管理员:
年月日
企业负责人意见
企业负责人:
年月日
备注
附表021
ⅩⅩ药店首营品种审批表
填表日期:
药品通用名称
规格
单位
商品名称
生产企业
药品
性能
用途
批准文号
质量标准
GMP
证书号
认证时间
装箱规格
有效期
储存条件
出厂价
采购价
批发价
零售价
采购员意见
采购员:
年月日
质量管理员意见
质量管理员:
年月日
企业负责人意见
企业负责人:
年月日
索取产品资料
1、供货单位合法证件:
药品生产许可证或GMP认证书、营业执照(复印件加盖公章)。
()
2、药品销售人员的法人委托书(原件)、身份证。
()
3、药品销售人员的药品从业资格证书()
4、药品销售人员的法律法规培训证书、无不良品行记录证明、毕业证书。
()
5、药品批准文号()6、药品质量标准()
7、药品检验报告 ( )8、药品包装标签、说明书等 ( )
9、物价部门核准价格( )10、临床总结报告及其他相关资料( )
备注
附表022
ⅩⅩ药店养护设备维护保养记录
养护设备名称:
型号规格:
日期
维护保养情况
维护保养人
附表023
XX药店药品质量查询表
被查询单位
查询方式
对方联系人
联系电话
查询人
查询日期
查询事项
答复内容
处理结果
附表025
ⅩⅩ药店重点品种养护档案表
编号:
建档日期:
通用名称
剂 型
规 格
商品名称
产品批号
批准文号
生产企业
有效期至
质量标准
包装情况
内:
性状
中:
储存条件
外:
体积
质量问题摘要
发生时间
质量问题
处理结果
养护人员
养护记录
时间
质量情况
数量
养护措施
处理结果
养护人员
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