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解读弱视诊断标准
解读弱视诊断标准
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弱视诊断标准新解读
过去的十余年,我们一直将1996年4月全国儿童弱视斜视防治学组工作会议通过的“凡眼部无明显器质性病变,以功能性因素为主所引起的远视力≤0.8且不能矫正者均列为弱视”作为弱视的诊断标准。
因该诊断标准未能真正揭示弱视的本质,导致了弱视诊断的扩大化,使很多健康的儿童加入到弱视的行列中,并接受长时间的弱视训练,不但浪费了有限的公共医疗资源,且给患儿幼小的身心造成或多或少的影响。
本文以五年制医学教科书《眼科学》(第七版,人民卫生出版社>为主要依据,解读弱视诊断标准的内涵及变化。
一、新旧诊断标准的比较
1、传统的弱视定义
凡眼部无明显器质性病变,以功能性因素为主所引起的远视力≤0.8且不能矫正者均列为弱视。
诊断要点:
<1)眼部无明显器质性病变;<2)矫正视力≤0.8。
2、最新的弱视定义
视觉发育期内由于异常视觉经验<单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺)引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降,眼部检查无器质性病变。
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诊断要点:
<1)发生在视觉发育期内;<2)存在异常视觉经验;<3)最佳矫正视力下降;<4)眼部检查无器质性病变。
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3、新诊断标准的变化
<1)注重矫正视力与年龄的关系
新标准更注重视觉发育的差异性,充分考虑到低龄幼儿视力未充分育或发育迟缓等情况的存在,对于矫正视力未到达0.9但高于该年龄段正常视力下限的儿童列为可疑对象,严密观察,不纳入“弱视”范畴。
这样可以避免弱视诊断扩大化及由此引起的过度治疗。
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<2)注重“异常视觉经验”在诊断中的作用
“异常视觉经验”实际上就是指引起弱视的病因<疾病发生的危险因素),主要包括单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺等几种常见形式。
新标准中,对拟诊“弱视”的病例建议积极寻找引起弱视的异常视觉经验<危险因素)。
对不存在上述“异常视觉经验”的病例,应进一步检查排除视路病变、颅内病变、癔症或伪视力低下等可能,而不该草率地下“弱视”的诊断。
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部分视路或颅内病变的患者可能出现视力异常,而患者眼部一般无器质性病变,按照传统的诊断标准,都纳入“弱视”范畴,导致重要疾病的漏诊,延误治疗。
在临床中,会碰到部分视力低下的病例,辅助检查(如眼电生理、头颅CT等>未能发现病变的,以往常谓之“先天性弱视”或不明原因的弱视。
但近年来的临床及研究发现这类患者可能是癔病、伪视力低下或某些我们尚不清楚的疾病所致的视力低下。
所以对于该类患者,很多学者倾向“密切随访”的观点,而不是纳入“弱视”的诊断了事。
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二、弱视诊断标准:
1、弱视发生的时期:
视觉发育期内(诊断条件Ⅰ>。
儿童视力发育的敏感期是0-12岁,关键期是0-3岁,在此期间(视觉未发育成熟之前>的各种异常视觉经验可导致弱视的发生。
换言之,一般10~12岁以后患者的视力发育“成熟”,新发生的“视觉异常经验”不会引发“弱视”的发生。
所以在临床中对于矫正视力异常的病例,如有既往视力正常的证据<视力检查记录等),“弱视”诊断应不成立,需积极寻找其他引起视力异常的原因。
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2、异常视觉经验(诊断条件Ⅱ>
“异常视觉经验”是指引起“弱视”发生的病因<即疾病发生的危险因素),主要包括:
1)、单眼斜视:
是引起弱视的最常见原因之一,因注视眼对斜视眼的压抑作用,导致弱视的发生。
交替性斜视中双眼黄斑部获得视觉信息的机会均等,一般不会引起弱视。
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2)、屈光参差
由于两眼的屈光参差较大,黄斑形成的物像大小及清晰度不等,屈光度较大的一眼存在形觉剥夺,导致发生屈光参差性弱视。
两眼球镜相差1.50D,柱镜相差1.00D即可以使屈光度较高一眼形成弱视。
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3)、高度屈光不正
a:
中度、高度远视:
远视4.50DS以上<显性远视+2.00DS~+3.00DS)即有可能引起弱视,弱视严重程度跟远视的度数成正相关。
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b:
超高度近视:
中低度近视患者,因患眼可以接受近距离的视觉信息,一般不会导致弱视的发生,只有-8.00DS~-10.0DS以上的超高度近视才是弱视发生的危险因素。
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c:
散光:
2.00DC以上的散光可以引起弱视。
屈光不正引起的弱视是比较常见的类型,其中以远视散光最为常见,常见程度:
远视散光>高度远视>中度远视>超高度近视。
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4)、形觉剥夺
多发生在屈光间质混浊<如先天性白内障、角膜混浊)、上睑下垂、医源性遮眼等情况。
由于形觉刺激不足,剥夺了黄斑形成清晰物像的机会而形成弱视。
研究发现,婴幼儿即便3-7天不恰当的单眼遮盖就可以形成不可逆的弱视,应引起眼科医生及相关人员的注意。
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3、矫正视力低于正常同龄儿(诊断条件Ⅲ>
1)、矫正视力与矫正方法:
弱视诊断标准中的视力为“矫正视力”,且为普通验光的矫正视力<如戴框架眼镜的视力),而非综合验光仪或RGP等非常规矫正方法的视力,后两者不代表日常实际视力。
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2)、矫正视力非固定值:
不再将0.8作为弱视诊断的唯一标准,需充分考虑到低龄幼儿视力未充分育或发育迟缓等情况的存在,婴幼儿年龄与正常视力下限如下表:
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表一幼儿视力参考值下限
年龄
视力参考值下限
3岁
0.5
4~5岁
0.6
6~7岁
0.7
7岁以上
0.8
3)、双眼相差两行以上:
此为比较特殊的病例,较少见。
如双眼视力分别为5.3和5.0,5.0眼也应考虑弱视的可能。
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4、眼部无器质性病变(诊断条件Ⅳ>
眼部无明显器质性病变应该理解为眼球、球后的视路及颅内视觉中枢无明显器质性病变。
眼屈光介质及眼底检查相对简单,这是弱视诊断的必查工程,但是视路及颅内是否有病变,常需VEP、视野及头颅CT等非常规辅助检查予以明确。
一般来讲,对于符合条件Ⅰ-Ⅲ且眼球检查未见异常的,诊断基本明确,无需进一步查头颅CT等。
而对于可疑病例<如不存在明显异常视觉经验),则需根据具体情况考虑是否需其他相关检查。
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三、弱视诊断的思路
下表为弱视诊断需要符合的条件,也是我们临床诊断思路及过程:
明确的弱视诊断要求I、III、IV条件全部符合,II中一项或一项以上符合。
否则不应诊断为“弱视”,特别是缺少相应“异常视觉经验”的矫正视力低下者,应进一步查找其他原因。
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诊断思路
诊断条件
是否符合
Ⅰ.发生时期:
视觉发育期内
符合?
Ⅱ.异常视觉经验(危险因素>
1单眼斜视
符合?
2屈光参差
3高度屈光不正
a中度、高度远视
b超高度近视
c中度以上散光
4形觉剥夺
Ⅲ.矫正视力低下
符合?
Ⅳ.眼部无器质性病变
符合?
四、支持弱视诊断的几个因素
1、拥挤现象
拥挤现象是指弱视患者的屈光矫正中,单视标的矫正视力比整行视标的好1-3行,主要表现在综合验光仪<一般用单视标)的矫正视力好于插片验光<一般使用固定的灯箱视力表)的矫正视力。
这是弱视患者的临床特点,反过来,“拥挤现象”的存在是“弱视”诊断的支持因素之一。
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2、诊断性治疗
对于一些弱视的可疑对象<诊断不明确而又排除了其他的诊断,如不明原因的弱视),一般会按照弱视的治疗标准进行诊断性治疗,并严密随访。
如治疗有效,支持弱视诊断,反之,则需改变诊断思路,查找其他引起视力低下的原因。
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五、弱视诊断的注意事项
1、合并其他病变:
部分具有明显屈光异常或眼位异常的患者,可能合并先天性眼底病变,眼底镜检查一般可以明确。
但由于部分低龄儿童不配合眼底镜检查,可能导致其他眼底疾病的漏诊。
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2、是否存在“先天性弱视”?
在有些书籍中,将不明原因的弱视归入“先天性弱视”的范畴。
笔者认为在下“先天性弱视”诊断之前,应先明确两个问题:
<1)视力低下是什么时候开始发生的?
(2>视力低下的状态持续多久,是否有变化?
只有“视力低下”状况自幼即出现,且随访比较长的一段时间未见明显改变的,才可以考虑“先天性弱视”的可能。
临床中,因幼龄儿童无法叙述出现视力差的确切时间,给诊断带来一定的困惑。
且这类病人因没有引起弱视的“异常视觉经验”,很有可能是其他我们尚未认识的病因存在,可列为“弱视可疑对象”,密切随访。
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弱视是常见的儿童眼病,如不及时治疗,将对患者的学习、就业带来很大的影响。
随着近年来大量的宣传报道,患者家长、眼科及相关的保健医生对弱视越来越重视,但随之而来的诊断泛化和治疗过度化,导致公共医疗资源的浪费,增加患者家庭经济和精神负担,甚至给患儿的身心带来伤害。
因此,我们作为儿童眼保健的一线人员,应认真学习和体会弱视诊断的标准,把好我们的诊断“关”,减少误诊及漏诊。
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附相关病例分析:
病历一
患者,男性,4岁,“发现看电视时喜欢斜眼2月”就诊,查体:
Vod0.5,Vos0.5+,屈光介质清晰,眼底未见明显异常。
阿托品睫状肌麻痹后验光:
OD:
+1.75DS→0.6,OS+1.75DS→0.6+。
三周后验光OU:
+0.50DS→0.6。
处理:
无特殊处理,随访。
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【诊断过程】
条件
是否符合
备注
Ⅰ发生时期
符合
Ⅱ异常视觉经验
不符合
轻度远视为生理性远视,非弱视的危险因素
Ⅲ矫正视力低下
不符合
4岁儿童的视力参考值下限0.6
Ⅳ眼部无器质性病变
符合
【病例分析】
该患儿没有引起弱视的危险因素存在<轻度远视应为生理性远视),矫正视力为0.6,应考虑到低龄幼儿视力未充分育或发育迟缓等情况的可能,无需特殊治疗,只需密切随访。
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【结论】
弱视诊断的视力标准并非固定值,应考虑年龄因素。
对于矫正视力不低于视力参考值下限的病例,应列为“弱视可疑对象”,密切随访视力及验光即可。
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病历二
患者,女性,8岁,“自幼视力不佳”就诊,查体:
Vod0.1,Vos0.2,小瞳孔下见屈光介质清晰,眼底未见异常。
验光:
OD:
-6.00DS→0.4,OS-5.00DS/-0.75dc×145→0.3。
诊断为“双眼屈光不正、双眼弱视”。
予以框架眼镜屈光矫正、精细作业治疗。
治疗4月后复诊,屈光度数变化不大,矫正视力未见提高。
门诊予以散瞳检查:
双眼晶体半脱位(如图1,2>,眼底未见明显异常。
另见患者指、趾长。
考虑:
Mafan综合症、双眼晶体半脱位、双眼弱视。
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【诊断过程】
条件
是否符合
备注
Ⅰ发生时期
符合
Ⅱ异常视觉经验
不符合
-5D不属于超高度近视,不是弱视发生的危险因素
Ⅲ矫正视力低下
符合
Ⅳ眼部无器质性病变
不符合
晶体半脱位
【病例分析】
该患儿散瞳验光后未返回眼科门诊,视光师直接诊断为“屈光不正性弱视”,造成漏诊。
虽然患者的“弱视”诊断成立,但不是由中度近视造成的,而是由晶体半脱位引起的不规则散光所致。
虽然最终的治疗相同,但在疾病预后及告知上存在较大差异。
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图1,2晶体半脱位
【结论】
缺少相应“异常视觉经验”的矫正视力低下者,应进一步查找其他原因。
病例三
患者,女性,3.5岁,“发现不能注视物体6月”就诊,查体:
Vod0.1-,Vos0.06,屈光介质清晰,眼底因不配合未详查。
验光:
OD:
+3.00DS/-2.50dc×150→0.12,OS+3.00DS/-2.00dc×165→0.1,诊断为“双眼弱视、双眼屈光不正”,予以屈光矫正及精细作业等治疗,4月后复诊,矫正视力未见提高,查眼底发现双眼黄斑部明显病变(黄斑缺损>,予以屈光矫正,建议随访。
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【诊断过程】
条件
是否符合
备注
Ⅰ发生时期
符合
Ⅱ异常视觉经验
符合
2.00D以上的远视散光
Ⅲ矫正视力低下
符合
Ⅳ眼部无器质性病变
不符合
黄斑部明显病变
【病例分析】
该患者为低龄幼儿,眼底检查欠合作,导致其他眼底病变的漏诊。
【结论】
部分弱视可能合并眼部其他先天性病变,所以对于即使有明确弱视危险因素的病例,也应详查眼底,以免造成漏诊。
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病例四
患者,女性,12岁,“双眼视力差3月”就诊。
查体:
Vod0.3,Vos0.2,屈光介质清晰,眼底未见明显异常。
验光:
OD:
-0.50DS→0.4,OS:
-0.25DS/-0.50DC×180→0.4,头颅CT、视野及VEP等未见明显异常。
建议随访,1月后复诊,双眼裸眼视力0.8,矫正视力1.0。
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【诊断过程】
条件
是否符合
备注
Ⅰ发生时期
不符合
未发生在视觉发育期内
Ⅱ异常视觉经验
不符合
轻度近视及散光
Ⅲ矫正视力低下
符合
Ⅳ眼部无器质性病变
符合
【病例分析】
该患者视力下降时间为非视觉发育期<已超过10岁),且无引起弱视发生的危险因素,所以暂不考虑为弱视。
虽然患者视力低下无法解释,但1月后随访视力恢复正常,可能系癔病等原因所致。
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【结论】
对于无明确弱视危险因素的矫正视力低下病例,即使头颅CT等检查未见异常,也不应立即下“先天性弱视”的诊断,而应密切随访。
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