示范文本江苏省排污许可证申请表.docx
- 文档编号:7778718
- 上传时间:2023-01-26
- 格式:DOCX
- 页数:28
- 大小:26.19KB
示范文本江苏省排污许可证申请表.docx
《示范文本江苏省排污许可证申请表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《示范文本江苏省排污许可证申请表.docx(28页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
示范文本江苏省排污许可证申请表
附件1:
江苏省排污许可证申请表
一、申请单位基本情况(申请单位填报、环保部门核定)
名称(公章)
××××制品(大丰)有限公司
组织机构代码
□□□□□□□□-□(□□)
排污申报登记代码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
中心位置经度
□□□°□□′□□″
中心位置纬度
□□°□□′□□″
通信地址
盐城市大丰县(市、区)大中镇(街道、乡)南翔路XX号
联系电话
××××××
邮政编码
224100
法定代表人
张三
环保联系人
李四
行业类别
皮箱、包(袋)制造(1923)
项目类型
1、新建项目
;2、现有项目□;3、改扩建、技改项目□
生产产品及产量
皮箱、包(袋)制造若干件
主要生产工艺
裁剪→手工压折→车制→成品→包袋→出厂
废水处理工艺
三级化粪池、隔油池
处理能力
(吨/日)
其他
二、水污染物排放申请许可情况(申请单位填报、环保部门核定)
排污口名称
生活污水排放口
排污口编号
XXX
排污口位置
XXX河
排放去向(受纳水体名称)
城市排水管网
废水排放执行标准
Gb18918-2002
主要污染物名称
COD
氨氮
排放浓度限值(mg/L)
500
-
年废水排放量限值(万吨/年)
有效期限内各年度污染物排放量限值
(吨/年)
污染物名称
COD
氨氮
年
年
年
年
年
备注:
废水排污口合计有1个,超过3个排污口另附页填报。
三、申请单位需附相关材料
名称
是否缺漏
缺漏等原因说明
1.《排放污染物申报登记统计表》
否
2.建设项目环境影响评价批复文件
否
3.建设项目竣工环境保护验收批复文件
否
4.污染物排放监测报告(最近一年)
否
5.最近两年的排污费缴纳证明
否
6.排污口规范化整治证明
否
7.污染物排放自动监控系统证明
否
8.组织机构代码证书
9.工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件
10.排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料
11.建设项目试生产批复文件
12.其他
备注:
1、以上材料可提供复印件。
2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第4、5项材料。
3、新建项目试生产期间申请临时排污许可证可不提供第3、4、5项材料。
四、申请单位申明:
本单位提交材料客观真实,并承担相应法律责任。
申请单位(盖章)
2012年5月8日
五、发证单位审批意见(环保部门填报)
主
办
部
门
意
见
许可证编号
□□□□□□-□□□□-□□□□□□
许可证
有效期限
年月至年月
经办人签名:
主办部门(盖章)
年月日
发
证
机
关
意
见
发证机关(盖章)
年月日
附件2:
江苏省排污许可证变更申请表
一、申请单位基本情况(申请单位填报、环保部门核定)
名称(公章)
××××制品(大丰)有限公司
排污许可证编号
□□□□□□-□□□□-□□□□□□
组织机构代码
□□□□□□□□-□(□□)
排污申报登记代码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
中心位置经度
□□□°□□′□□″
中心位置纬度
□□°□□′□□″
通信地址
盐城市大丰县(市、区)大中镇(街道、乡)南翔路XX号
联系电话
××××××
邮政编码
224100
法定代表人
张三
环保联系人
李四
行业类别
皮箱、包(袋)制造(1923)
项目类型
1、新建项目
;2、现有项目□;3、改扩建、技改项目□
生产产品及产量
皮箱、包(袋)制造若干件
主要生产工艺
裁剪→手工压折→车制→成品→包袋→出厂
废水处理工艺
三级化粪池、隔油池
处理能力
(吨/日)
主要变更内容和原因
(可另附页填报)
废气处理方式油烟净化设施
二、水污染物排放申请许可情况(申请单位填报、环保部门核定)
排污口名称
生活污水排放口
排污口编号
XXX
排污口位置
XXX河
排放去向(受纳水体名称)
城市排水管网
废水排放执行标准
Gb18918-2002
主要污染物名称
COD
氨氮
排放浓度限值(mg/L)
500
-
年废水排放量限值(万吨/年)
有效期限内各年度污染物排放量限值
(吨/年)
污染物名称
COD
氨氮
年
年
年
年
年
备注:
废水排污口合计有1个,超过3个排污口另附页填报。
三、申请单位需附相关材料
名称
是否缺漏
缺漏等原因说明
1.《排放污染物申报登记统计表》
否
2.建设项目环境影响评价批复文件
否
3.建设项目竣工环境保护验收批复文件
否
4.污染物排放监测报告(最近一年)
否
5.最近两年的排污费缴纳证明
否
6.排污口规范化整治证明
否
7.污染物排放自动监控系统证明
否
8.组织机构代码证书
9.工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件
10.排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料
11.建设项目试生产批复文件
12.其他
备注:
以上材料可提供复印件,现有项目变更可不提供2、3、11项材料。
四、申请单位申明:
本单位提交材料客观真实,并承担相应法律责任。
申请单位(盖章)
2012年5月8日
五、发证单位审批意见(环保部门填报)
主
办
部
门
意
见
变更后许
可证编号
□□□□□□-□□□□-□□□□□□
变更后
有效期限
年月至年月
经办人签名:
主办部门(盖章)
年月日
发
证
机
关
意
见
发证机关(盖章)
年月日
附件3:
江苏省排污许可证年度报告表
一、申请单位基本情况(申请单位填报)
名称(公章)
××××制品(大丰)有限公司
排污许可证编号
□□□□□□-□□□□-□□□□□□
组织机构代码
□□□□□□□□-□(□□)
排污申报登记代码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
通信地址
盐城市大丰县(市、区)大中镇(街道、乡)南翔路XX号
联系电话
××××××
邮政编码
224100
法定代表人
张三
环保联系人
李四
报告年度
2011年4月至2012年4月
二、申请单位需附相关材料
名称
是否缺漏
缺漏等原因说明
1.污染物排放监测报告(最近一年)
否
2.排污许可证副本
否
3.其他
备注:
材料1可提供复印件。
三、申请单位申明:
本单位提交材料客观真实,并承担相应法律责任。
申请单位(盖章)
2012年5月8日
四、年审单位审批意见(环保部门填报)
项目
审核内容
审核意见
总量
核查
污染物超总量情况
减排工作要求及落实情况
现场
检查
情况
有无非法扩建
污染防治情况
排污口是否规范化
在线监控建设和运行情况
运行台帐建立情况
其他情况
环保部门监测
情况
监测频次
其中:
超标次数
最高超标因子及倍数
处罚
投诉
情况
环境违法行为处罚情况
投诉内容及处理情况
其他
排污费缴纳情况
清洁生产落实情况
限期整改、限期治理情况(时间、内容、完成情况)
主办部门意见:
经办人(签字):
主办部门(盖章)
年月日
年审机关意见:
年审机关(盖章)
年月日
附件4:
江苏省排污许可证延续申请表
一、申请单位基本情况(申请单位填报、环保部门核定)
名称(公章)
××××制品(大丰)有限公司
排污许可证编号
□□□□□□-□□□□-□□□□□□
原许可证有效期限
2010年5月至2012年5月
组织机构代码
□□□□□□□□-□(□□)
排污申报登记代码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
中心位置经度
□□□°□□′□□″
中心位置纬度
□□°□□′□□″
通信地址
盐城市大丰县(市、区)大中镇(街道、乡)南翔路XX号
联系电话
××××××
邮政编码
224100
法定代表人
张三
环保联系人
李四
行业类别
皮箱、包(袋)制造(1923)
项目类型
1、现有项目
;2、改扩建、技改项目□
生产产品及产量
皮箱、包(袋)制造若干件
主要生产工艺
裁剪→手工压折→车制→成品→包袋→出厂
废水处理工艺
三级化粪池、隔油池
处理能力
(吨/日)
其他
二、水污染物排放申请许可情况(申请单位填报、环保部门核定)
排污口名称
生活污水排放口
排污口编号
XXX
排污口位置(经纬度)
XXX河
排放去向(受纳水体名称)
城市排水管网
废水排放执行标准
Gb18918-2002
主要污染物名称
COD
氨氮
排放浓度限值(mg/L)
500
-
年废水排放量限值(万吨/年)
有效期限内各年度污染物排放量限值
(吨/年)
污染物名称
COD
氨氮
年
年
年
年
年
备注:
废水排污口合计有1个,超过3个排污口另附页填报。
三、申请单位需附相关材料
名称
是否缺漏
缺漏等原因说明
1.换证当年度的《江苏省排污许可证年度报告表》
否
2、排污许可证正、副本
否
3.其他
四、申请单位申明:
本单位提交材料客观真实,并承担相应法律责任。
申请单位(盖章)
2012年5月8日
五、发证单位审批意见(环保部门填报)
主
办
部
门
意
见
换证后
有效期限
年月至年月
经办人签名:
主办部门(盖章)
年月日
发
证
机
关
意
见
发证机关(盖章)
年月日
附件5:
江苏省排污许可证注销登记表
申请注销单位
1、持证单位
;2、发证机关□
(盖章)
年月日
拟注销许可证编号
□□□□□□-□□□□-□□□□□□
拟注销许可证的
单位名称
大丰市××××有限公司
拟注销许可证的
单位通信地址
盐城市大丰县(市、区)大中镇(街道、乡)南翔路XX号
注销原因
排污许可证有效期届满未及时申请换证
主办部门意见:
经办人(签字):
主办部门(盖章)
年月日
发证机关意见:
发证机关(盖章)
年月日
附件6:
排污许可申请材料接收凭证
编号:
(年度)第号
申请人:
申请事项:
接收材料目录:
接收方式:
接收地点:
接收时间:
申请人签字及联系方式:
【申请人采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的,应当记明其他方式,并附有关凭证】
接收人签字及联系方式:
(本凭证一式两份,一份许可机关存档,一份申请人收执)
年月日
附件7:
排污许可申请受理通知书
(文号)
:
年月日,本机关收到你单位提出的排污许可申请及提交的申请(补正)材料。
经审查,你单位所提交的排污许可申请书及上述(补正)材料齐全,符合法定形式,现予受理。
特此通知。
(联系人及联系方式)
(排污许可专用章)
年月日
附件8:
排污许可申请材料补正通知书
(文号)
:
贵单位递交的申办排污许可证材料已收阅,经审核,尚缺以下申请材料(打√项),需补充材料后交我局受理。
申请材料清单
补正项
份数
1.《排放污染物申报登记统计表》
2.建设项目环境影响评价批复文件
3.建设项目竣工环境保护验收批复文件
4.污染物排放监测报告(最近一年)
5.最近两年的排污费缴纳证明
6.排污口规范化整治证明
7.污染物排放自动监控系统证明
8.组织机构代码证书
9.工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件
10.排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料
11.建设项目试生产批复文件
12.其他
请你单位将上述材料补正后于年月日前提交至本机关。
如无正当理由逾期提交的,视为放弃申请。
特此通知。
(联系人及联系方式)
(排污许可专用章)
年月日
附件9:
排污许可申请不予受理决定书
(文号)
:
年月日,你单位向本机关提出的排污许可申请及提交的申请材料,经审查,存在《中华人民共和国行政许可法》(及其他有关法律、法规、规章)规定的下列不予受理的情形:
。
根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条(及其他有关法律、法规、规章)的规定,本机关决定不予受理。
如对本决定不服,可以自收到本决定之日起六十日内,依法向(行政复议机关名称)申请行政复议,也可以在三个月内依法提起行政诉讼。
特此通知。
(联系人及联系方式)
(排污许可专用章)
年月日
附件10:
排污许可撤销决定书
(文号)
:
你单位于年月日经本机关审查决定准予行政许可取得的排污许可(证书编号),经调查核实,存在《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第款第项(及其他有关法律、法规、规章)规定的下列情形(写明依法应予撤销排污许可的具体情形和理由):
根据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第款第项(及其他有关法律、法规、规章)的规定,本机关决定撤销你单位已取得的(行政许可事项名称)。
请你(你单位)自收到本决定书之日起个工作日内,持原行政许可证件到本机关办理有关手续。
如对本决定不服,可以自收到本决定书之日起六十日内,依法向(行政复议机关名称)申请行政复议,也可以在三个月内依法提起行政诉讼。
(排污许可专用章)
年月
附件11:
江苏省排放水污染物许可证
许可证编号:
单位名称:
单位地址:
法定代表人:
行业类别:
排污种类:
有效期限:
发证机关:
(盖章)
年月日
江苏省环境保护厅印制
附件12:
许可证编号:
单位名称:
单位地址:
法定代表人:
行业类别:
主要生产产品及产量:
排污种类:
有效期限:
联系电话:
企业位置经纬度:
发证机关(盖章)
年月日
江苏省
排放水污染物许可证
(副本)
江苏省环境保护厅印制
水污染物排放规定
排污口名称及编号
排放去向(受纳水体名称)
废水排放执行标准
主要污染物名称
排放浓度限值(mg/L)
废水排放总量限值(万吨/年)
废水处理工艺
废水处理能力(吨/日)
有效期限内各年度污染物
排放量限值
(吨/年)
污染物名称
年
年
年
年
年
符合水环境容量要求的污染物控制目标(吨/年)
年
备注:
废水排污口合计有个。
水污染物有偿使用和交易情况
通过有偿使用或交易获得排污指标的污染物名称
排放浓度限值(mg/L)
废水排放总量限值(万吨/年)
排污权有偿使用和交易情况记载
污染物名称
项目
年份
排放指标(吨)
有偿使用费(元)
是否交款
排放指标(吨)
有偿使用费(元)
是否交款
排放指标(吨)
有偿使用费(元)
是否交款
年
年
年
年
年
备注:
年度审核记录
1、上年主要水污染物排放量:
COD排放量吨
氨氮排放量吨
总磷排放量吨
2、备注:
审核机关(盖章)年月日
1、上年主要水污染物排放量:
COD排放量吨
氨氮排放量吨
总磷排放量吨
2、备注:
审核机关(盖章)年月日
、上年主要水污染物排放量:
COD排放量吨
氨氮排放量吨
总磷排放量吨
2、备注:
审核机关(盖章)年月日
1、上年主要水污染物排放量:
COD排放量吨
氨氮排放量吨
总磷排放量吨
2、备注:
审核机关(盖章)年月日
违章记录
违章时间
处罚书编号
违章事项
处罚结果
许可证持有者必须履行以下义务
1、按本证核准的污染物种类、浓度、去向、方式排放污染物,须将排污许可证正本悬挂于主要办公场所或主要生产经营场所。
2、按规定对本单位排放的污染物进行监测,定期向环境保护行政主管部门报送监测结果。
3、接受环境保护管理部门的现场检查、监督、监测,如实提供有关资料和数据。
4、持证单位排放污染物的种类、浓度、数量有变化或改变排放方式、排放去向时,应提前15日向当地环境保护行政主管部门申请履行变更登记手续。
5、建有污染治理设施的持证单位,应保持设施的正常运行,未经环境保护主管部门批准,不得拆除、闲置或改变。
如果污染防治设施出现故障,无法正常运转,应及时报告环境保护主管部门。
6、持证单位应当按照规定,在每年1月至3月底前,向发放排污许可证的环境保护主管部门报告上一年排污情况,环境保护主管部门对排污许可证进行审核。
逾期不报告的,按《江苏省排放水污染物许可证管理》进行处罚。
7、排污许可证有效期限届满后需要延续的,持证单位应当在有效期限届满30个工作日前,向发证机关申请延续,逾期一个月不按规定申请延续的,将依法注销其排污许可证。
8、按国家规定缴纳排污费及排污指标有偿使用费,同时并不免除承担法律规定的其他责任。
9、本证由环境保护行政主管部门统一印制,不得翻印。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 示范 文本 江苏省 排污 许可证 申请表