脊髓损伤病例分析.docx
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脊髓损伤病例分析
脊髓损伤病例分析
病例分析
指导老师:
竺佳晟
学生:
陈佳梅
一、医学信息
1,基础信息
姓名:
高XX性别:
男年龄:
59
民族:
汉婚姻:
已婚职业:
工人
文化程度:
初中家庭住址:
浙江绍兴市柯桥区柯岩街道
2,医学信息
主诉:
压伤致腰部疼痛伴双下肢无力2月
入院诊断:
腰1椎体骨折,双下肢不全瘫,左侧肋骨骨折
现病史:
患者两月前不慎被重物压伤,当时无法站立,左侧胸部及腰背部疼痛,伴有双下肢无力及感觉障碍,无呕心呕吐现象,无胸闷气
居住:
患者在绍兴当地有三层高小楼,有门槛,一楼地面为水泥,房间地面为瓷砖。
心理:
患者目前心里状况可,但偶尔也会对病情有所担忧,担心自己走不了路会变成瘫痪从而影响他老婆。
康复意愿:
可以重新走路并可以良好的控制大小便问题。
二、康复评定
1,整体印象
患者卧床凭借老婆推床进入治疗室,情绪良好,思维清晰语音表达良好。
上肢活动良好,肌力尚可,但因卧床2月于上肢稍有萎缩。
下肢活动受限,肌肉萎缩明显,肌力下降,右腿尤甚。
患者转移至电动起立床需借助转移板并在三人辅助下完成。
患者从电动起立床转移到训练床也是同方法。
2,感觉检查
1,浅感觉(感觉正常2分,感觉减弱1分,感觉消失0分)
神经节段
感觉检查关键点
左
右
轻刺
针刺
轻刺
针刺
L1
T12与L2间的1/2
1
1
1
1
L2
大腿前中部
1
1
1
1
L3
股骨内侧髁
1
1
1
1
L4
内踝
1
1
0
1
L5
第3跖骨颈背侧
1
1
0
1
S1
足跟外侧
1
1
0
1
S2
腘窝
2
2
1
1
S3
坐骨结节
2
2
1
1
S45
肛门周围
1
1
1
1
左右感觉得分
49
49
44
47
(注:
患者C2-T12感觉正常,都得2分)
总分:
轻触觉93(满分112)、针刺觉96(满分112)
2,深感觉
上肢运动觉、躯体觉、震动觉正常,下肢深感觉障碍。
3,肌力评定:
运动检查关键肌群(MMT0→5)
关键肌
左侧
右侧
关键肌
左侧
右侧
肱二头肌
5
5
髂腰肌
4
3
伸腕肌
5
5
股四头肌
3
3
肱三头肌
5
5
胫前肌
1
1
中指深屈肌
5
5
踇长伸肌
1
1
小指外展肌
5
5
腓肠肌
1
1
4,关节活动度
左
右
ARM
PROM
AROM
PROM
髋
屈曲
45
65
30
55
伸展
30
30
30
30
外展
35
40
30
40
内收
35
35
35
35
外旋
0
45
0
45
内旋
0
45
0
45
膝
屈曲
120
135
115
135
伸直
0
0
0
0
踝
背屈
5
15
0
0
跖屈
5
50
0
50
内翻
0
35
0
35
外翻
0
20
0
25
5,肌张力评定
双上肢肌张力正常,双下肢肌张力正常。
6,平衡功能
体位
初评
长坐位
患者因腘绳肌紧张,无法配合检查
端坐位
一级平衡(患者需双手置于床上支撑)若独自坐立可做5s
7,协调功能
双手轮替动作可以完成
跟—膝—胫动作无法完成
8,姿势分析
体位
初评
长坐位
患者腘绳肌紧张无法配合检查。
端坐位
正面观:
头正中,不能保持正视前方,双肩水平,手至于床上进行支持
侧面观:
头向前屈,躯干屈曲
后面观:
双侧肩胛骨水平,脊柱无侧屈,双侧骨盆对称
9,ADL评定(barthel指数)总___40_分(满分为100)
大便10
10
转移15
5(需要2个人帮助)
小便10
5(偶尔会失禁)
活动15
0(无法独自坐轮椅)
修饰5
5
穿衣10
5(需一半帮助)
用厕10
5(无法独自转)
上楼梯10
0(无法行走)
吃饭10
5
洗澡5
0(完全依赖)
10,动作分析
动作
初评
翻身
患者目前骨折内固定术后3个月内,带有支具需1人帮忙
由仰卧位到长卧位
患者腘绳肌紧张,无法完成长卧位支持
支撑动作
不能将臀部抬离床面
由仰卧位到端坐位
不能独自完成,需要2个人辅助
床到轮椅
不能独自完成,需要2个人辅助
11,功能恢复分级
脊髓损伤程度L1,不完全损伤,ASIA:
C级(损伤平面以下存在运动功能,大部分关键肌力3级以下)
三、主要问题
(1)、身体功能与结构损伤
1,关节活动度受限
患者双下肢腘绳肌受限使左侧屈髋65度,右侧屈髋55度。
2,肌力下降
患者左侧髂腰肌4级,右侧髂腰肌3级。
左侧股四头肌,腘绳肌4级,右侧为3级。
左侧内收肌群5级,右侧内收肌群4级。
膝关节一下肌群为1级。
3,感觉
L1以下浅深感觉减弱。
4,肌腱紧张
双下肢腘绳肌受限,使直腿抬高受限。
(2)活动受限
1
在胸部支具支持下翻身需1人帮忙。
2
端坐位平衡不能维持,需要一个人帮忙。
3
患者腘绳肌紧张,无法完成长坐位体位。
4
端坐位支持状态臀部不能离开床位
5
床到轮椅的转移需二人辅助下完成。
6
仰卧位到端坐位需二人辅助下完成。
7
患者无法完成ADL中活动、上下楼梯、转移。
8
患者下肢运动功能部分丧失,不能独自站立,独自行走。
(3)参与受限
1
1,下肢运动功能部分受限,日常生活能力受限
2
2,不能回归家庭
四、治疗目标
短期
长期
1维持患者上肢5级肌力,下肢左侧屈髋升为5级,伸膝为4级,踝背伸2级;下肢左侧屈髋为4级,伸膝4级,踝背伸2级
2患者髋关节左侧主动关节活动度大于50度,被动关节活动度大于85度;右侧主动关节活动度大于40度,被动关节活动度大于65度
3患者可以独自完成翻身
4提高座位平衡能力
5提高座位支撑能力
6床到轮椅的转移需一人辅助完成
7电动起立床上升角度到90度
8能完成独自吃饭
1患者左下肢屈髋、伸膝肌力为5级,踝背伸为3级。
右侧下肢屈髋、伸膝为5级,踝背伸为3级。
2双下肢关节活动度正常
3患者可以独立完成床到轮椅的转移
⑷患者可以在双杠支撑下独自站立5分钟
五,治疗计划
短期
长期
1,上肢进行各种运动方向的绑沙袋抗阻训练
2,下肢被动活动,特别注意腘绳肌牵拉训练
3,下肢按肌力不同进行抗重力或抗中等阻力训练,和直腿抬高牵伸腘绳肌训练
4,端坐位平衡训练
5,翻身坐起训练,
(1)从仰卧位到侧卧位翻身训练,
(2)从仰卧位到半长坐位
6,Push-up训练,刚开始要求患者尽量将臀部抬离床面,在落下时需辅助。
之后逐渐增加每次抬离床面的时间。
7,床到轮椅转移训练
8,电动起立床后每次比之前上升5度
9,ADL训练
1,继续双下肢的肌力训练
2,双下肢的被动训练及持续的牵拉训练
3,体位转移训练
4,电动起立床训练后进行站柜训练再进行双杠支撑练习
六,讨论
患者诊断为L1椎体骨折并前后植入内固定后,L1椎体骨折,L1棘突骨折,双下肢不全瘫,左侧多肋骨骨折。
L1平面以下浅深感觉减退,双下肢肌力下降,双下肢屈髋关节活动度下降。
目前不能独自完成翻身、仰卧位到端坐位、端坐位到轮椅、轮椅到床的体位转移。
ADL评定为40(满分100)。
并且座位平衡一级,立位平衡无法完成。
我认为患者为一个L1椎体的不完全损伤未来恢复前景好,可以在支具的少量帮助下可以实现步行。
因此患者需在继续服用营养神经的药物加快神经的生长,促进感觉和肌力的恢复的前提下进行康复训练。
康复治疗还是以四肢的肌力训练,双下肢的直腿抬高训练和体位转移训练为主,并不断加强患者的座位平衡训练,并在患者下肢肌力恢复良好的条件下进行立位平衡训练、迈步训练。
之后为患者配置合适的支具开始步行训练,最终实现回归家庭,回归社会。
2015.12.30
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