护理工作核心制度.docx

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护理工作核心制度

四、护理工作核心制度

（一）医嘱查对制度

1、医嘱应做到班班查对、每日总对，单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。

2、各项医嘱处理后，应核对并签名。

3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行。

4、抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名。

5、对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。

（二）发药、注射、输液查对制度

1、发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。

三查：

备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。

八对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。

一注意：

注意用药后的反应。

2、备药时要检查药品是否在有效期内，标签是否清晰；

3、备药后必须经第二人核对，方可执行。

4、麻醉药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。

5、使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

6、发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。

（三）输血查对制度

1、抽交叉配血查对制度

1认真核对交叉配血单。

2抽血时要有2名护士核对无误后方可执行。

3抽血（交叉）前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区（科室）、床号、住院号、患者姓名等的条形码。

条形码字迹必须清晰无误。

4抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后，方可执行。

2、取血查对制度

取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准备无误。

检查血液有效期及外观，符合规范要求。

3、输血过程中查对制度

1输血前患者核对：

须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容试验结果；查实相符后进行下一步程序。

2输液前血液及用物查对：

检查血袋上的采血日期，血液有无外渗，血液外观质量，输血器及针头是否在有效期内。

3输血时查对：

须由两名医务人员（携带病历及交叉配血单）到患者床旁核对床号，姓名，询问血型，确认受血者后方可输血。

4输血后查对：

再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单，确认无误后签名。

将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。

（四）无菌物品查对制度

1、使用无菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。

2、使用已启用的灭菌物品，应核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。

3、消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。

4、科室指定专人负责无菌物品的领取、保管、定期清点。

（五）手术安全核查制度

1、患者入手术室前：

手术室护士与病区当班护士核查患者科室、床号、住院

号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、过敏药物等。

2、患者进入手术室后：

由手术医师、麻醉医师和手术术护士三方（以下简称

三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查并签名。

3、术中用药的核查：

由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应的记录，由手术室护士负责核查。

4、凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。

5、手术取下的标本，由洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。

（六）值班、交接班制度

1、值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。

2、值班人员应严格遵守各项规章制度。

做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻），“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表、不带私人用物入公共场所、不再工作区吃东西、不接待私人会客和打私r人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利）。

3、加强巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。

4、建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。

5、值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做到“十不交接”（衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院、出院或死亡，转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接）。

6、接班者提前15分钟着装整齐上班进行交接。

对所有患者进行床旁交，接班时发现问题由交班者负责，接班后发现问题由接班者负责。

7、晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员认真聆听，晨会时间不超过15分钟。

（七）分级护理制度

1、特级护理

（1）病情根据

1）病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者.

2）重症监护患者.

3）各种复杂或大手术后患者.

4）严重创伤或大面积烧伤患者.

（2）护理要点

1）严密观察患者病情变化监测生命体征.

2）根据医嘱,正确实施治疗,给药措施.

3）根据医嘱,准确测量出入量.

4）根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理,压疮护理,呼吸道护理及管路护理等,实施安全措施,具体的基础护理服务内容见表4-1.

5）保持患者舒适和功能体位.

6）实施床旁交接班.

表4-1特级护理患者基础护理服务内容

项目

项目内涵

备注

晨间护理

1.整理床单位

一次/日

2.面部清洁和梳头

3.口腔护理

晚间护理

1.整理床单位

一次/日

2.面部清洁

3.口腔护理

4.会阴护理

5.足部护理

对非禁食患者协助进食、水

卧床护理

1.协助患者翻身及有

效咳嗽

一次/2小时

2.协助床上移动

必要时

3.压疮预防及护理

排泄护理

1.失禁护理

需要时

2.床上使用便器

需要时

3.留置尿管护理

2次/日

床上温水擦浴

冬季1次/2-3日夏季1次/日

其他护理

1.协助更衣

需要时

2.床上洗头

1次/周

3.留置尿管护理

需要时

患者安全管理

2、一级护理

（1）病情依据

1）病情趋向稳定的重症患者.

2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者.

3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者.

4）生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者.

（2）护理要点

1）至少每1小时巡视一次患者,观察患者的病情变化.2）根据患者病情,测量生命体征.

3）根据医嘱,正确实施治疗,给药措施.

4）根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理,压疮护理,呼吸

道护理及管路护理等,实施安全措施,为患者提供适宜的照顾,促进康复.具体的基础护理服务内容见表4-2.

5）提供相关健康指导.

3、二级护理

（1）病情依据

1）病情稳定,仍需卧床的患者.

2）生活部分自理的患者.

3）行动不便的老年患者.

（2）护理要点

1）每2小时巡视患者,观察患者病情变化.

2）根据患者病情,测量生命体征.

3）根据医嘱,正确实施治疗,给药措施.

4）根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施.具体的基础护理服务内容见表4-3.

5）提供相关健康指导.

表4-2一级护理患者基础护理服务内容

项目

项目内涵

备注

患者生活完全不能自理

晨间护理

1.整理床单位

1次/日

2.面部清洁和梳头

3.口腔护理

晚间护理

1.整理床单位

1次/日

2.面部清洁

3.口腔护理

4.会阴护理

5.足部护理

对非禁食患者协助进食\水

1.协助患者翻身及有效咳嗽

1次/2小时

卧位护理

2.协助床上移动

必要时

3.压疮预防及护理

排泄护理

1.失禁护理

需要时

2.床上使用便器

需要时

3.留置尿管护理

2次/日

床上温水擦浴

冬季1次/2-3日夏季1次/日

其他护理

1.协助更衣

需要时

2.床上洗头

1次/周

3.指\趾甲护理

需要时

项目

项目内涵

备注

患者生活部分自理

晨间护理

1.整理床单位

1次/日

2协助面部清洁和梳头

晚间护理

1.协助面部清洁

1次/日

2.协助会阴护理

3协助足部清洁

对非禁食患者协助进食\水

卧位护理

1.协助患者翻身及有效咳嗽

1次/2小时

2.协助床上移动

必要时

3.压疮预防及护理

排泄护理

1.失禁护理

需要时

2.协助床上使用便器

需要时

3.留置尿管护理

2次/日

床上温水擦浴

冬季1次/2-3日夏季1次/日

其他护理

1.协助更衣

需要时

2.协助洗头

3.协助指\趾甲护理

患者安全管理

表4-3

二级护理患者基础护理服务内容

项目

项目内涵

备注

患者生活部分自理

晨间护理

1.整理床单位

1次/日

2.协助面部清洁和梳头

晚间护理

1.协助面部清洁

1次/日

2.协助会阴护理

3.协助足部清洁

对非禁食患者协助进食\水

卧位护理

1.协助患者翻身及有效的咳嗽

1次/2小时

2.协助床上移动

必要时

3.压疮预防及护理

排泄护理

1.失禁护理

需要时

2次/日

2.协助使用便器

3.留置尿管护理

协助沐浴或擦浴

冬季1次/2-3日夏季1次/日

其他护理

1.协助更衣

需要时

2.协助洗头

3.协助指\趾甲护理

患者安全管理

患者生活自理

整理床单位

1次/日

患者安全管理

4、三级护理

（1）护理依据

1）生活完全自理且病情稳定的患者.

2生活完全自理且处于康复期的患者.

（2）护理要点

1）每3小时巡视患者,观察患者病情变化.

2）根据患者病情,测量生命体征.

3）根据医嘱,正确实施治疗,给药措施,具体的基础护理服务内容见表4-4.4）根据相关健康指导.

表4-4

三级护理患者基础护理服务内容

项目

项目内涵

备注

整理床单位

1次/日

患者安全管理

（八）执行医嘱制度

1、医师下达医嘱，护士核对无误方可执行。

2、按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱。

3、严格执行查对制度、需要下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。

4、长期医嘱执行时间一般安排如下：

Qd8:

00

Bid8:

0016:

00

Tid8:

0012:

0016:

00

Qid8:

0012:

0016:

0020:

00

Q4h4:

008:

0012:

0016:

0020:

0024:

00

Q6h2:

008:

0014:

0020:

00

Q8h8:

0016:

0024:

00

5、医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。

6、手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。

7、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

抢救和手术中需执行口头医嘱时，

护士需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。

8、因故未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。