缺陷管理制度.docx

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缺陷管理制度

四川省内江市中医医院

医疗缺陷管理制度

本制度根据《四川省住院病历质量评分标准》（试行），结合我院实际情况，将医疗缺陷分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷三个等次，以便对医疗质量更好地管理。

一、病历书写缺陷

（一）重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

1、首页及入院记录

（1）医疗信息未填写（指首页空白）

（2）出院诊断填写错误、漏项

（3）血型或HbsAg、HIV-Ab书写错误

（4）传染病漏报

（5）无入院记录（入院24小时以上；由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录

（6）入院记录、再次入院记录、多次入院记录未在24小时内完成

（7）无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者

（8）无单列中医望、闻、切诊内容

（9）无体格检查

（10）无专科体格检查

2、病程记录

（1）未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录

（2）未能在规定时间（6小时）内完成抢救记录

（3）首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划之一者

（4）入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任以上职称医师查房记录

（5）医师在交接班后24小时未完成交接记录或无交接记录

（6）24小时内无完成转出、转入记录或无转出、转入记录

（7）无病危通知书

（8）对危重患者不按规定时间记录病程记录

（9）病危、病重、疑难病历无科主任或主（副主）任医师查房记录

（10）抢救病人无抢救记录

（11）无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字

（12）会诊病人无会诊单及会诊记录

（13）输血患者无输血同意书或签名

（14）实习或试用期医务人员书写得的病程记录无在本医疗机构合法执业医务人员的审阅、修改并签名

（15）中等以上手术或病情较重的无术前讨论记录

（16）新开展的手术或大型手术无科主任或授权的上级医师签字确认

（17）无麻醉同意书或签名，无麻醉记录之一者

（18）无手术记录

（19）24小时内未按规定完成手术记录

（20）无手术同意书或签名

（21）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中

（22）无死亡抢救记录

（23）缺死者家属同意尸检的意见或签字记录

（24）死亡病人无死亡病例讨论记录

（25）无医患沟通记录

3、出院记录

（1）缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录

（2）产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别错误

（3）缺护理记录

（4）患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录

4、辅助检查及医嘱

（1）缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告

（2）无长期医嘱单

（3）无临时医嘱单

5、书写基本要求

（1）病历摹仿或替他人签名

（2）缺护理记录

（3）病历记录缺页，造成病历不完善

（4）违规涂改、篡改、伪造病历

（5）实习或试用医务人员书写得的医嘱无在本医疗机构合法执业医务人员的签名

（6）因病历书写错误有医疗纠纷或医疗事故隐患之一者

（7）因病历书写错误引发医疗事故或纠纷之一者

（8）病历打印模糊不清

（9）病历质量严重错误

（二）中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明

（2）重要的辅助检查结果未及时记录、分析及相应的处理意见

（3）首次病程记录诊疗计划中缺中医理、法、方、药，饮食宜忌、调护

（4）转往它科病人的病历书写缺陷不及时整改

（5）病程记录未能在规定时限书写或未在规定时间内完成

（6）病程记录未能体现中医舌、脉及理、法、方、药变化

（7）入院记录、病程记录无经治医师签名

（8）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字

（9）凡做病理检查，缺病理报告

（10）住院30天以上无阶段小结

（11）对确诊困难或疗效不佳的病历无疑难病例讨论

（12）缺病程记录造成病历不完整

（13）无手术安全核查记录

（14）无出院诊断

（三）轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）

（1）首页、楣栏及相关表格填写不全

（2）病历首页无上级医师签名

（3）连续三天以上（慢性病五天）无病程记录

（4）医学术语不当或有明显文字错误

（5）病历排序或检查单粘贴不规范

（6）除上述缺陷外的其他书写不规范

（7）缺失化验或检查报告单

二、诊断缺陷

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致严重后果

（2）疑难急重症未请示上级医师或未组织会诊而延误诊断治疗者

（3）因诊断失误而损伤重要脏器者

（4）病理标本丢失、影响诊断治疗者

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）住院超过一周诊断不明，未报告上级医师

（2）主要疾病诊断缺少诊断依据

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）

（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者

（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者

（3）应邀会诊科室接到会诊通知单后未按规定时间，急诊会诊10分钟内未到申请科室会诊者

（4）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者

三、治疗缺陷

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

（1）治疗原则或关键性治疗措施错误

（2）处置失误或用药不当造成患者严重损害者

（3）伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）用药不当或处置失误而影响疗效，造成损害者

（2）非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施

（3）特殊治疗如化疗，未按规范实施

（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，二导致误用过敏药物

（5）对急诊、危重病人未能优先诊治，或多危重病人随意转送而延误诊治者

（6）用药过程中，出现明显中毒、副作用而未及时停用者

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）

（1）滥用不必要的药物或治疗手段

（2）错下医嘱（包括：

姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行，未造成不良后果

四、抢救缺陷

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

（1）抢救不及时导致严重损害或死亡

（2）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害

（3）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以致错过抢救时机造成不良后果

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果

（2）抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救

（3）抢救病人没有上级医师指导

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）

抢救记录及医嘱不规范、不完善

五、手术缺陷

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

（1）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者的生理功能

（2）术后体内遗留非质量性异物，造成严重后果

（3）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医师或组织会诊讨论致未得到妥善处理造成不良后果

（4）术中出现未预料的情况，需改变手术方式而未与病人或其家属办理告知签字手续，造成严重后果

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）手术体内遗留非治疗性异物，造成后果

（2）违反手术分级管理而越级手术

（3）无正当理由所致择期手术等候时间超过5个工作日

（4）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率的实施手术

（5）术后出血较多，需二次手术止血者

（6）因工作疏忽，致失活剂不密合，造成芽组织灼伤者

（7）基牙预备中磨错牙或过多切割牙体组织者

（8）在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械性损伤者

（9）根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者

（10）用腐蚀药物治疗（如硝酸银、麝香草酚、碘酚）引起周围软组织严重溃烂者

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）

（1）切口遗留异物而影响愈合者

（2）洞去腐制洞时造成Ⅰ°～Ⅱ°齿意外穿髓者

（3）应用失活剂后未向患者文字交待复诊时间，造成延误复诊者

（4）修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者

（5）因操作不慎，在治疗过程中是患者误服修复体，但未引起严重后果者

（6）拔牙时遗留残根未加记录，而错戴假牙者

（7）需充填绝缘体而未充填，引起牙髓炎者

六、麻醉缺陷

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

（1）麻醉科医生临时抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者

（2）麻醉科医生术中违反《临床医生操作规范》致患者出现呼吸循环骤停

（3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸，造成严重后果

（4）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，造成严重后果

（5）麻醉科医生术前（急诊手术外）术后未看病人，造成后果

（6）麻醉药品不按医院管理规定

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）低位椎管内麻醉未按常规进行致平面过高，发生不良后果；

（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致麻醉导管遗忘体内带回病房；

（3）因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿脱落，咽喉部严重损伤；

（4）麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，造成后果；

（5）麻醉药品不按医院管理规定。

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）

（1）麻醉不全，严重影响手术进行

（2）急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备

（3）麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，未造成后果

七、手术室缺陷

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

（1）手术室查对不严，接错病人、摆错手术间、摆错体位，造成手术错误

（2）手术室误用未消毒药品

（3）手术室接送病人时或手术前、后坠车、坠台

（4）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致异物遗留体腔，离开手术室

（5）手术病人体位保护不当，致病人肢体拉伤、神经损伤，造成不良后果

（6）手术标本遗失

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上

（2）手术室主要手术器械、药品准备不全、影响手术进行

（3）手术标本保存不当，送检不及时，影响病理诊断的准确性、及时性

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）

（1）手术病人因体位固定或摆放不当、保护不当，使皮肤压伤或出现水泡

（2）因护理不当，用热水袋或电极造成轻度灼伤

八、输血科（血库）缺陷

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

（1）血型检查错误，造成严重后果

（2）发错血并已输入病人，造成严重后果

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）发错血输入病人体内，造成后果

（2）收到危重、抢救病人的输血申请单后，无故未提供或延迟提供影响抢救

（3）因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）

（1）损失血标本需重新抽血

（2）因损坏包装，造成血液浪费少于100毫升

（3）发错血及时纠正，未使用者

九、放射科

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

（1）因影像学检查误诊、漏诊，导致临床诊断治疗错误，造成严重后果

（2）违规使用设备或设备保管不当，造成设备损坏，有严重后果

（3）不按操作规程致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等），造成严重后果

（4）违反造影剂使用常规，造成严重后果

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）错照病人或部位、错排或漏排X光号码、损坏或遗漏照片，造成后果

（2）X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始材料

（3）诊断报告写错姓名、部位，造成后果

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）

（1）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）

（2）未按操作规程操作，造成胶片报废

（3）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治

（4）配错显影、定影液，尚未使用

（5）显影不清影响诊断

十、检验科

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

（1）所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗，造成严重后果

（2）因工作疏忽，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗，造成严重后果

（3）因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本，造成严重后果

（4）贵重仪器使用因违反操作常规、保管不当，部件损坏，造成严重后果

（5）急诊检验无故我按时报告，影响诊断治疗，造成严重后果

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）丢失或损坏标本不能检查或需补査，造成后果

（2）错查、漏查检验项目或填错检验结果，搞错标本而标本已处理不能复查，造成后果

（3）使用变质或未经校正的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确，造成后果

（4）为开展室内质控，导致检查结果超过允许的误差范围，造成后果

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）

（1）普通检验无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规范

（2）使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性

十一、病理科

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

（1）因标本编号错乱、组织污染、损坏而延误诊断

（2）主要诊断错误导致临床诊治错误，造成严重后果

（3）快速冰冻切片提前一天通知后，因准备不周，不能及时提供诊断依据，造成严重后果

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）疑难病例诊断不明而不组织会诊

（2）病理标本编号错误或误写姓名，并已发出报告，造成后果

（3）收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断

（4）标本丢失或干腐，影响诊断，或尸检后对尸体外形未很好的整理

（5）报告未按制度进行审签

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）

（1）切片或染色不良造成无法诊断

（2）排泄物标本，未做成图片前过早遗弃，而需重留标本

（3）报告单未及时送出科室

十二、药剂科

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

（1）急救处方未立即配发而影响抢救治疗

（2）自制制剂含有杂质，致病人使用后有严重后果

（3）毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发、造成严重后果

（4）因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，超过国家的比例

（5）投、放错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人，造成严重后果

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）毒、麻、精神药品未按规定管理或帐物不符

（2）药袋或药品上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签，造成后果

（3）因工作不慎，错配处方、发错药品，造成后果

（4）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品，造成后果

（5）供药不及时，影响诊断治疗，造成后果

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）

院内制剂不符合要求，未引起后果

十三、功能检查诊断科（心电图、B超等）

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

（1）错发、丢失图片报告影响诊断、治疗或抢救，造成严重后果

（2）因工作疏忽，保管、使用不当，损坏主要仪器部件，造成严重后果

（3）诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏，造成严重后果

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）检查错位、错项，遗漏检查部位，造成后果

（2）未按规定时间发出检查报告，影响疾病诊治，造成后果

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）

（1）不按操作常规，造成胶卷、图片浪费

（2）因保管不善，丢失或损坏原始资料

十四、针灸科

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

（1）针刺治疗中违章操作导致气胸，造成严重后果

（2）有明确禁忌症的病人进行错误治疗

（3）因保管、使用检修不当，导致贵重仪器主要部件损坏不能使用，造成严重后果

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）治疗时错置电极、部位或漏电，造成后果

（2）未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2cm2以上或6个生物剂量，造成后果

（3）因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，造成后果

（4）针灸完后忘记取针带回病房或加重，造成后果

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）

针灸遗漏、配错穴位，无后果者

进一步加强中间环节质量管理制度

多年来我院在院科两级进行了科学化、规范化的科学探索，取得了较好的成效。

但是我们亦发现轻视中间环节质量控制，严重影响医疗质量的稳定和提高的现象，但能够及时发现和解决问题是提高医疗质量的关键，并能将医疗纠纷、差错事故控制在常态的低限，为切实履行“以病人为中心”、“以医疗质量为核心”的指导思想，我院如何加强中间环节质量作如下规定：

1、凡有轻度缺陷者，予质量教育，缺陷达5个以上者视为一个中度缺陷

2、凡有一个中度缺陷者，扣奖50---400元

3、凡有一个重度缺陷者，扣奖400---1000元

4、甲级病历率未达到90%的科室，每降低五个百分点（未达到五个百分点的按五个百分点计算），扣发科室绩效奖100元

5、若涉及医疗纠纷或医疗事故者，并另案处理。

医疗质量管理责任追究制度

一、追究原则

坚持依法行医、实事求是、客观公正、准确认定责任大小，做到惩处与责任相适应、教育与惩处相结合

二、追究内容

1、依法执业，抽查科室医疗文件，发现有不具备独立执业资格的人员或有非卫生技术人员执业的，属重度缺陷，所在科室主任承担主要责任，书写者承担次要责任

2、未执行输血前的检验，未履行用血前报批手续，追究输血申请医师责任，扣一个月奖金，另扣科主任半个月奖金。

（以院平均奖计算）

3、使用无批号、过期、变质、失效药品的，扣有关责任人及当事人1个月奖金

4、科室发生医疗纠纷或医疗事故争议，经协调处理后若发生经济赔偿，按医院医疗纠纷处理相关规定执行

5、科室未建立医疗质量管理制度或未落实质控内容，扣科主任当月职务津贴10—30%

6、对质控办检查或反馈信息无整改措施，追究科主任责任，扣50---200元

7、病历归档超过规定时限，扣50元/天，情节严重者暂停处方权

8、质控综合考核、核心制度考核与目标管理、绩效考核挂钩

关于病历质量管理规定

病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平。

病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗质量、疾病预防、医疗保险及法律法规等多方面，为了进一步提高我院病案质量、保证医疗安全、杜绝因病历记录存在缺陷而引发纠纷，根据目前我院近几年工作经验和实际情况，特制定本规定：

一、病历书写要求依据：

严格执行《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《四川省住院病历质量评分标准》。

二、病历管理职责

1、各级医师职责

（1）住院医师除把握全面病历质量外，主要负责首页、入、出院记录、首次病程记录、病程记录、书写基本要求等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。

（2）主治医师除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、上级医师查房、会诊及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）医师除把握全面病历质量外，关键要负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等内容。

2、科室质控员、科主任职责

对本科室所有病历质量负责，严格管理出科病历质量，甲级病历比例应达90%以上而且无丙级病历。

三、病历质量管理责任界定

1、一份完整的病历，是一个整体，各级医师应互相协作，互相监督，共同完成，保证质量。

同一份病历，各级医师都要承担责任；同一级别医师在同一责任范围内承担同等责任；上级医师对各下级医师承担责任；但下级医师有证据表明自己过错的除外。

2、在病历记录内容中，各种医疗文书的签名，被他人冒签的，由本人和冒签人共同承担责任，有证据表明自己无过错的除外。

3、对乙级病历，上级医师和下级医师都有病历书写缺陷的，按下列办法处理：

（1）下级医师书写缺陷并在自己职责范围内扣分10%以下的，承担次要责任，计0.5份乙级病历。

（2）下级医师书写缺陷并在自己职责范围内扣分10%以上的负主要责任，承担主要责任，计1份乙级病历。

4、对丙级病历，上级医师和下级医师都有病历书写缺陷的，按下列方法处理：

（1）下级医师有书写缺陷并在自己职责范围内扣分10%以下，承担轻微责任，计1份乙级病历。

（2）下级医师有书写缺陷并在自己职责范围内扣分10-20%的，承担次要责任，计2份乙级病历。

（3）下级医师有书写缺陷并在自己职责范围内扣分20%以上，承担同等责任，计1份丙级病历。

5、临床医师对自己主管的病历的整体质量负有责任。

麻醉、手术部分和实验室治疗及辅助检查等地质量，相关科室人员负主要责任，临床负连带责任（次要责任）；他科会诊质量，受邀请方负主要责任，邀请方负连带责任（次要责任）；转科病历质量，转出科室仅对本科室相关内容负主要责任，转入科室对之前内容负连带责任（次要责任），具体参照第3、4条。

四、病历质量要求及处理办法：

1、门（急）诊病历

门（急）诊病历由医院医疗质量管理委员会、医务科、质控办、门诊部及相关部门负责检查。

在检查过程中发现门（急）诊病历不合格（无病历本视病历书写不合格），每份病历扣20-50元。

引起纠纷的报相关部门，另行处理。

2、运行病历

对“运行病历”的质量控制与终末病历相比更加显得有实际意义，可以避免一些终末质量控制过程中的弊端，更加符合管理理论的科学性，减少不合格产品的生成。

每月院医疗质量管理委员会、医务科、质控办、护理部等到各病区抽查运行病历。

（1）凡有轻度缺陷或书写内涵质量不足者，给予批评教育，并责令立即整改；轻度缺陷达5个以上者视为一个中度缺陷处理，给予口头警告。

（2）凡有一个中度缺陷者，扣绩效奖50-100元。

（3）凡有一个重度缺陷或二个以上中度缺陷者，扣绩效奖100-300元。

（4）若涉及医疗纠纷或医疗事故者，并另案处理。

3、终末病历

（1）凡经及时整改（轻度缺陷）后仍为乙级病历的；或及时整改（仅1个中度缺陷）能上甲级病历分数。

对责任人给予警告；若第二次出现则按下面第

（2）条处理。

（2）凡经及时整改（其中包括1个中度缺陷）后仍为乙级病历；或虽经整改（1个重度缺陷）能上乙级病历分数。

扣绩效奖100-500元。

若连续第二次出现，则待岗1个月到医务科学习病历书写。

暂停当年的转正、定级、晋升及各种评优。

并与科室和科室负责人当年绩效考核挂钩。

（3）虽经整改（1个重度缺陷）仍为丙级病历。

或其中1个重度缺陷+1个中度缺陷。

扣绩效奖500-800元，并待岗1个月到医务科学习病历书写。

暂停当年转正、定级、晋升及各种评优。

并与科室和科室负责人当年绩效考核挂钩。

（4）每季度核算一次。

凡归档病案甲级病历率﹤90%的科室，每降低5个百分点扣发科室绩效奖100元。

五、医疗协作

不能与同事密切配合完成应共同完成的医疗工作任务，；或诋毁他人、抬高自己；或给集体、同事不搭台、不补台，甚至拆台；或挑拨离间，影响团结和医疗工作，扣发当事人100-300元。

给医院或他人造成不良影响或后果的，视情节轻重，扣发300-1000元，且2年内不得有评优、晋升、转正、定级资格。

造成其它责任的按医院有关规定另行处理。