湖南省医疗机构护理文书书写规范版.docx

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湖南省医疗机构护理文书书写规范版

湖南省医疗机构护理文书书写规范（2015年版）

《湖南省医疗机构护理文书书写规范》

（2015年版）

第一章护理文书书写基本要求

1.护理文书是医疗文书的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。

书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。

进修护士由接收进修的医疗机构根据其胜任相关专科工作的实际情况，认定后书写护理文书。

3.手工书写护理文书的，应当文字工整，字迹清晰。

书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。

4.实行电子病历的，根据相关规定规范录入护理文书，按有关要求及时打印并签名。

已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。

5.护理文书书写应当使用中文和医学术语（收治外籍患者除外）。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制记录（体温单上入院、出院等时间除外）。

计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。

1）每格为0.1℃

2）分为纸质手绘和电子绘制，用蓝或黑笔绘制于体温单35℃～42℃之间，口温为蓝或黑圆点“●”、肛温为蓝或黑圆圈“○”、腋温为蓝或黑叉“×”。

3）相邻两次体温之间用蓝或黑笔连线。

4）物理降温后的体温绘制对高热患者行物理降温后30分钟复测体温，复测体温用红圈“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与物理降温前的体温相连。

如患者高热反复物理降温后体温仍未下降，应将复测的体温记录于护理记录单上。

5）体温不升者，用蓝或黑笔在35℃以下顶格用“↓”表示。

“↓”占2～3小格。

6）患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内。

（6）脉搏的记录

1）每小格为2次。

2）脉搏以红圆点“●”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。

3）体温与脉搏重叠时，在口温蓝或黑圆点“●”或腋温蓝或黑叉“×”外以红圈“○”表示，在肛温蓝或黑圆圈“○”内画红点“⊙”。

4）脉搏短绌时，以红圈“○”表示心率，红点“●”表示脉搏，二者之间用红色直线填满。

（7）呼吸的记录

记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。

使用呼吸机的患者，记录在辅助状态下的呼吸次数，数字前加“A”（如“A16”）。

（8）体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。

一般情况下，7岁以下的患儿可只测量记录体温。

（9）大便、小便、体重、身高、血压、总出入量、药物过敏等用蓝黑墨水或碳素墨水记录于相应栏内。

体重单位为公斤（kg），身高单位为厘米（cm），血压单位为毫米汞柱（mmHg），出、入量单位为毫升（ml）。

填写时，只需填写数字。

（10）记录大、小便以昼夜连续24小时为时间段记录，将前一日24小时大、小便情况填写在相应栏内，每隔24小时填写1次。

1）小便已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等管道引流出的尿液仍用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。

2）大便填写次数。

未解用“0”表示，大便失禁、肠瘘，用“*”表示，人工肛门用“☆”表示。

3）清洁灌肠用“E”表示。

①“0/E”表示清洁灌肠后未解大便；②“1/E”表示清洁灌肠后解大便1次；③“1，2/E”表示清洁灌肠前解大便1次、清洁灌肠后解大便2次；

“*/E”表示清洁灌肠后解大便3次以上；⑤“2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次。

（11）出入量的记录

医嘱记出入水量时，按时间顺序记录在护理记录单上，将24小时总量转记在体温单对应日期的相应栏内，每隔24小时填写1次。

医嘱当日未满24小时，按实际时间总量记录，并标明实际计量时间。

（12）血压、体重的记录

新入院患者首次血压、体重，以及住院期间每周1次的血压、体重常规记录在体温单对应日期的栏目内；因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。

医嘱每日≤2次的血压可记录在体温单上，按医嘱或护理常规要求每日测量血压3次以上（含3次）者，记录在护理记录单上，如为下肢血压须标注。

一般情况下，7岁以下的患儿入院时不要求记录血压。

（13）身高的记录

患者入院时视病情测量身高并记录。

（14）药物过敏史的记录

患者如有药物过敏史，在体温单“住院第1天”相应栏内用红笔填写过敏药物名称。

入院后发生的药物过敏在对应日期相关栏目内填写药名。

（15）空格栏

可作为需增加的观察内容和项目，如记录导管情况等。

使用HIS系统（HospitalInformationSystem，医院信息系统）等的医院，可在系统中建立可供选择项目，在相应空格栏中予以体现。

（16）计算机绘制和打印时，体温、脉搏可以用黑色打印。

（二）体温单参考样式见表1

二、医嘱单

医嘱单是记录医嘱的医疗文书，分为长期医嘱单和临时医嘱单。

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

（一）长期医嘱单

长期医嘱单是用来记录长期医嘱的记录单。

长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱，有效时间一般在24小时以上，需定期执行，如未停止则一直有效。

1.填写内容与要求

（1）长期医嘱单内容包括姓名、床号、科别、住院病历号（或病案号），起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。

其中，由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。

由处理医嘱的护士确认该医嘱完整、无误后签名。

（2）医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。

（3）长期备用医嘱（prn）按长期医嘱处理，患者需要时使用。

如无停止时间，长期备用医嘱（prn）一直有效。

每执行1次在临时医嘱单上记录1次。

2.长期医嘱单参考样式见表2

（二）临时医嘱单

临时医嘱单是用来记录临时医嘱的记录单。

临时医嘱是指医师根据患者病情需要下达的，一般仅执行一次、有效时间在24小时之内的书面医嘱；部分医嘱有限定的执行时间，如手术、检查等，有效时间可在24小时以上。

1.填写内容与要求

（1）临时医嘱单内容包括姓名、床号、科别、住院病历号（或病案号），医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码。

医师填写医嘱开具时间、医嘱内容；由执行医嘱的护士填写执行时间并签名。

（2）“st”医嘱是要求立即执行的医嘱，需在15分钟内执行。

（3）“S.O.S”医嘱是临时备用的医嘱，仅在12小时内有效。

S.O.S医嘱执行后，由执行护士填写执行时间并签名。

如在规定的时间内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护士签名栏内签名。

（4）“今晚”、“明晨”禁食等医嘱由通知患者的护士在执行护士签名栏签名，执行时间为通知患者的时间。

（5）一般情况下，护士不得执行口头医嘱。

因抢救急危患者需要医师下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师确认无误后执行。

抢救结束后6小时内，医师据实补开医嘱，当事护士据实补记执行时间和签名。

（6）各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。

阳性结果用红墨水笔记录，标识为“（+）”，并在体温单、医嘱单、床头卡、腕带上同步标记；如为电子病历，打印后的阳性结果标示需用红墨水笔描红或用红墨水笔重新标识；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录，标识为“（-）”。

（7）因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护士签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。

（8）输血（含成份输血）需两人核对后方可执行，两名核对者均应在执行护士签名栏内签名。

（9）医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”二字，“取”字和“消”字分别覆盖医嘱第一个字和最后一个字，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。

（10）需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在临时医嘱单内增设“核对者签名”栏。

2.临时医嘱单参考样式见表3

三、护理记录单

护理记录单是护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程（病情观察、护理措施与效果及健康教育等）客观记录的护理文书。

在参考本《规范》提供的护理记录单“参考样式”的基础上，医疗机构可根据本机构专科特点及临床实际需要，规范本机构常用护理记录单。

（一）一般护理记录单

1.记录内容与要求

（1）根据临床实际，一般护理记录单可采用表格式；也可采用描述性记录方式，简要记录主要的护理过程。

（2）记录的内容与频次遵医嘱和视病情及治疗等需要决定，病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况时随时记录，记录时间应当具体到分钟。

（3）护理记录体现个性化，有观察重点、针对性的护理措施与效果等。

2.一般护理记录单（表格式）相关栏目填写说明

（1）体温单位为“摄氏度（℃）”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

（2）脉搏单位为“次/分”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

（3）呼吸单位为“次/分”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

（4）血压单位为“毫米汞柱（mmHg）”，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

（5）血氧饱和度直接在相应栏目内填写测得数值。

（6）意识根据患者意识状态选择填写：

清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。

如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。

（7）瞳孔包括大小和对光反射。

记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。

对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。

两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示，如

；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“＞”或“＜”表示，如“○＞o”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。

一侧眼球摘除（如左侧摘除）以“○-

”表示。

（8）出入量单位为“毫升（ml）”。

记录时直接填写数量，不需填写单位。

1）入量入量项目包括：

使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

因故停止或更换液体时，应在入量栏记录丢弃量，在数字前加“-”（如-100）表示，并在病情观察栏说明原因。

2）出量出量项目包括：

小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。

大便的单位为克“g”，水分可忽略不计，如为水样大便或便血时单位为毫升“ml”，纳入出水量计算。

3）出入量总结在入量的“项目”栏注明“日间小结”（7:

00-19:

00的出入水量）或“24小时总结”（7:

00至次日7:

00的出入量）。

总入量记入入量栏内，总出量记入出量栏内，在其总数下用红墨水笔标识双横线（如“800”（电子病历除外），并将总出入量记录于体温单（前1日）的相应栏内。

（9）皮肤情况根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。

（10）管路情况根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等，观察无异常用“-”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。

（11）转科等交接记录患者转科的交接情况直接记录在护理记录单上，交、接护士双人签名。

（12）病情观察、护理措施及效果简要、客观记录护士通过看、问、听、查、交流等方法，了解的患者病情状况（主要记录阳性症状与体征），以及根据医嘱和患者实际情况采取的护理措施及效果。

3.一般护理记录单（表格式）参考样式见表4

（二）相关专科护理记录单

1.产科护理记录单

产科护理记录单是指记录产妇产前、产时、产后相关情况的护理文书。

记录内容与要求：

（1）产前护理记录内容与要求

1）血压一般情况下每日测量记录1次，妊娠合并症者遵医嘱执行。

2）胎心音每4小时测听1次并记录或遵医嘱执行。

3）胎动计数每日记录3次（早、中、晚）。

4）有特殊病情变化随时观察记录。

（2）产时护理记录内容与要求

1）血压、脉搏每4～6小时测量记录１次或遵医嘱执行。

2）宫缩状况每小时观察记录１次，包括持续时间、强度、规律性以及间歇时间。

3）胎心音潜伏期每1～2小时测听记录1次，活跃期每小时测听记录１次（宫缩频繁时应每15～30分钟测听记录1次）。

4）阴道指检或肛门指检潜伏期每２～4小时检查记录1次，活跃期每１～２小时检查记录１次。

5）胎儿娩出、胎盘娩出均需测量记录血压。

6）产妇上产床后每5～10分钟测听记录胎心音1次（有条件者用胎儿监护仪监测）。

7）产妇出产房需观察记录血压、脉搏、阴道流血情况（颜色、性质、量）、宫底高度、宫缩状况（硬软度）、会阴伤口情况（渗血、红肿）、膀胱是否充盈等。

（3）产后护理记录内容与要求

1）自然分娩产妇产后护理记录①血压、脉搏：

产后2小时内每半小时测量记录1次；从产房到母婴同室区交接时测量记录1次，或遵医嘱执行。

②子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、会阴伤口有无渗血与红肿等观察记录：

产后2小时内每半小时观察记录1次；产后3～6小时内每小时观察记录1次；产后7～12小时内每2～3小时观察记录1次。

③产后4～6小时需观察记录第1次自解小便情况。

④母乳喂养情况按爱婴医院要求记录。

⑤有特殊病情变化随时记录。

2）剖宫产产妇术后护理记录①血压、脉搏：

术后6小时内每1小时监测记录1次（或心电监护6小时），或遵医嘱执行。

②子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、腹部伤口情况、各类管道等情况观察记录：

术后6小时内每1小时观察记录1次；术后7～12小时内每2～3小时观察记录1次；以后每班观察记录１次至肛门排气。

③拔除导尿管后需观察记录第1次自解小便情况。

④母乳喂养情况按爱婴医院要求记录。

⑤有特殊病情变化随时记录。

（4）产科护理记录单参考样式见表5

2.新生儿护理记录单

（1）母婴同室新生儿护理记录单

母婴同室新生儿护理记录单是指对新生儿从出生至出院期间护理过程客观记录的护理文书。

记录内容与要求：

1）新生儿的面色、呼吸状态、皮肤是否完好或黄染、脐部有无渗血等观察记录：

①出生2小时内每30分钟～1小时观察记录1次。

②出生24小时内每4小时观察记录1次；24小时后有异常随时记录。

2）体温情况①出生后4～6小时内应有复温观察记录。

②出生后3天内每日测量记录3次，正常后改每日测量记录2次。

3）喂养与大小便情况每班记录1次。

4）发生异常变化随时记录。

5）母婴同室新生儿护理记录单参考样式见表6

（2）新生儿患儿护理记录单

新生儿患儿护理记录单是根据医嘱和病情，对新生儿患儿住院期间护理过程（病情观察、护理措施与效果及健康教育等）客观记录的护理文书。

记录内容与要求：

1）同母婴同室新生儿护理记录单。

2）根据医嘱和结合患儿病情实际，决定记录内容及频次。

3）新生儿患儿护理记录单参考样式见表7

3.手术护理记录单

手术护理记录单是记录患者手术期间护理情况及所用器械、敷料清点等的护理文书。

（1）记录内容与要求

1）手术期间护理情况记录包括入手术室患者意识，有无气管插管、留置引流管、输液、皮肤破损等情况；术中患者体位，有无使用电刀、止血带，有无预防患者低体温措施，有无体内植入物，有无标本等情况；术毕手术患者出室时间、去向、输液、管道、皮肤等相关内容。

2）器械、敷料清点记录由巡回护士和器械护士清点并签名，如有两名以上的巡回护士时，每名护士需就所核对的不同时间段分别签名；无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

分别在手术开始前，关闭腹腔、胸腔、深部切口前与切口皮肤缝合前（即关闭腹腔、胸腔、深部切口后）3次仔细清点签名，术中追加敷料、器械及时记录在加数栏内。

术前清点、术中加数及关体腔前后清点，写明具体数量，不可用打“√”形式。

3）术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。

4）术毕，巡回护士及时将手术护理记录单归入患者住院病历中。

（2）手术护理记录单参考样式见表8

4.重症监护室护理记录单

重症监护室护理记录单是指对重症监护室患者护理过程（病情观察、护理措施与效果及健康教育等）客观记录的护理文书。

记录内容与要求：

（1）根据医嘱及结合监护患者病情实际，决定监测记录的内容及频次。

（2）重症监护室（ICU、PACU、NICU、PICU、RICU、CCU等）护理记录单，由医疗机构根据相关专科实际进行规范，本《规范》不提供参考样式。

5.精神科护理记录单

精神科护理记录单是对精神疾病患者在住院期间的精神症状、行为等病情观察和所采用护理措施及效果客观记录的护理文书，一般采用表格式记录。

（1）记录内容与要求

1）记录频次遵医嘱或视病情至少每周1次（住院时间在6个月以上者，至少每2周记录1次），病情变化时随时记录；入院、转科、出院时应有记录。

2）病情观察

①有“自杀自伤”、“伤人毁物”、“逃跑”、“行为紊乱”等企图或行为时用“√”表示。

②“与人接触”可记录为“无法接触”、“违拗”、“不合作”、“被动”、“主动”、“合作”。

③“治疗依从性”可记录为“不合作”、“被动合作”、“违拗”、“合作”。

④“自理程度”可记录为“照料”、“协助”、“督促”、“自理”。

⑤“饮食”可记录为“拒食”、“吞咽困难”、“少食”、“暴食”、“正常”。

⑥“睡眠”可记录为“失眠”、“入睡困难”、“间断睡眠”、“早醒”、“正常”。

⑦“大便”可记录为“腹泻”、“便秘”、“便床”、“正常”。

⑧“小便”可记录为“失禁”、“潴留”“便床”、“正常”。

⑨需要具体记录的其他内容，如发热、输液、压疮等，可在“病情观察、护理措施及效果”栏内描述。

3）护理措施按实施的具体措施在相应栏内打“√”，简要描述护理效果

4）患者病危（病重）除进行精神疾病患者护理记录外，还应遵循危重患者护理记录要求。

（2）精神科护理记录单参考样式见表9

第二节非病历归档护理文书

非病历归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、原卫生部《病历书写基本规范》及《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发〔2010〕125号）中未作明确要求，可以不纳入住院病历（出院病历）管理，但在临床护理工作中有需要建立并保存一定时间的护理文书。

如：

相关告知书，护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、输氧卡、治疗单，病室护理交班志等。

所有非病历归档护理文书的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结合本单位实际决定。

一、护理相关告知书

（一）入院告知书

入院患者告知书是护士向新入院患者介绍病区工作人员、病区环境、住院制度等信息，并由患者或其家属签字认可的护理文书。

1.告知内容

（1）介绍病区工作人员，如科室主任、护士长、主管医师、责任护士等。

（2）介绍病区环境、住院须知及规章制度。

如病区环境、设施，作息时间，陪护探视制度，开水、饮食供应，呼叫系统的使用，紧急逃生路线，病房管理要求，住院安全措施等。

（3）介绍治疗、护理、检查时间安排。

如治疗、检查、查房、服药时间等。

（4）急危患者入院时应以抢救为主，对家属或护送人员口头重点告知病情、抢救措施相关事项，待病情平稳后，及时完善告知事宜。

2.入院告知书参考样式见表10

（二）保护性约束知情同意书

保护性约束是防止患者因谵妄、躁动、昏迷等发生坠床、拔管、撞伤、抓伤、伤及他人等意外，采取的一种保护性措施。

保护性约束知情同意书是指医师下达保护性约束医嘱后，在实施保护性约束前，护士向患者或其家属告知实施保护性约束相关事项,由患者或其家属签署是否同意实施保护性约束的护理文书。

1．保护性约束知情同意书告知内容

（1）患者相关情况

（2）使用保护性约束的原因、时间；

（3）使用保护性约束可能发生的风险；

（4）患者及家属需注意的事项等。

2．保护性约束知情同意书参考样式见表11

二、病区护理交班志

病区护理交班志是值班护士对本班病区患者的动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引。

交班志上病危、病重患者及病情发生明显变化患者的相关情况应在护理记录单上记录。

（一）书写内容与要求

1.交班志书写应在各班下班前完成。

2.使用蓝黑墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。

3.准确填写交班日期、本班患者动态。

4.续写交班志时，应在前页的右下方注明“转下页”，并在续页上填写日期。

5.项目书写顺序为出院→转出→死亡→入院→转入→手术→分娩→病危→病重→特殊情况→明日手术或检查等。

若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目需填写时，可在同一项目栏内填写。

（二）病区护理交班志参考样式见表12

第三章相关护理评估指导工具

评估融于护理工作的各个环节。

本《规范》提供了入院护理评估内容与方法，患者日常生活自理能力、跌倒/坠床、压疮、疼痛等护理风险评估量表作为指导工具（不属于护理文书范畴），旨在规范临床护士的评估行为，保障相关护理评估工作全面、准确。

一、入院护理评估内容与方法

患者入院时，护士参考本《规范》提供的入院护理评估内容与方法，并结合患者实际，对其一般情况、健康情况、专科情况进行评估，将评估发现的阳性症状与体征（医师有记录的除外）及关键点直接记录在护理记录单上。

1.一般科室入院护理评估内容与方法见表13

2.产科入院护理评估内容与方法见表14

3.儿科入院护理评估内容与方法见表15

4.新生儿患儿入院护理评估内容与方法见表16

二、常用护理风险评估量表

经入院评估（初筛）后，对存在自理能力缺陷、跌倒/坠床、压疮、疼痛等高危风险（中度以上依赖、中度以上危险、中度以上疼痛）的患者，运用相关护理风险评估量表，对其某一高危风险进行进一步评估，将评估结果简要记录在护理记录上；并根据患者实际，对其该高危风险进行动态评估。

1.日常生活能力评定推荐量表（Barthel指数量表）见表17

2.跌倒/坠床危险因素评估推荐量表（Morse量表）见表18

3.压疮危险因素评估推荐量表（Braden量表）见表19

4.疼痛评估推荐量表见表20

表1体温单参考样式

体温单（空白）

姓名科别床号入院日期住院病历号

第页

体温单（举例）

姓名刘东生科别普外科床号26入院日期2015-8-29住院病历号612345

第页

表2长期医嘱单参考样式

长期医嘱单（空白电子版）

姓名：

科别：

床号：

住院病历号：

开始

停止

日期

时间

医嘱

医师

签名

护士

签名

日期

时间

医师

签名

护士

签名