三叉神经良性肿瘤临床路径版.docx
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三叉神经良性肿瘤临床路径版
三叉神经良性肿瘤临床路径
(2010年版)
一、三叉神经良性肿瘤临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为三叉神经良性肿瘤(ICD-10:
D33)。
行开颅三叉神经肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:
04.07)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.临床表现:
(1)三叉神经症状:
最多见,多为首发症状,表现为患侧面部及口腔麻木感、痛觉减退、角膜反射迟钝或消失;,其次出现阵发性疼痛(三叉神经痛),疼痛常局限于三叉神经感觉根分布区,多以单侧牙痛或颜面、下颌、鼻旁疼痛起病,以后可逐渐出现咀嚼肌、颞肌无力或萎缩;
(2)临近结构受侵犯表现:
包括颅神经、脑干、小脑受压迫产生的症状,如肿瘤位于颅后窝者可逐渐出现复视、周围性面肌麻痹和进行性耳聋,晚期可有小脑症状、颅内压增高和后组颅神经症状;位于颅中窝者可逐渐出现视力障碍、动眼神经麻痹、同侧眼球突出等症状;肿瘤骑跨于颅中、后窝者可引起对侧轻偏瘫及小脑症状;
(3)颅内压增高症状:
头痛、呕吐等,由肿瘤体积增大引起。
2.辅助检查:
(1)头颅CT:
肿瘤呈等密度或低密度卵圆形或哑铃形影像,常骑跨颅中、后窝,骨窗像可显示颅中窝或岩骨骨质破坏吸收;
(2)头颅MRI:
肿瘤典型征象为骑跨颅中、后窝生长,边界清楚的哑铃形肿物;T1加权像呈低或等信号,T2加权像呈高或等信号,注射造影剂后可被强化,少数囊变者环形强化,瘤周一般无水肿。
MRI可显示肿瘤与临近结构如脑干、海绵窦等的关系;
(3)颅神经电生理检查。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.临床诊断为三叉神经良性肿瘤,有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗,手术方法是开颅三叉神经肿瘤切除术。
2.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。
(四)标准住院日为14-16天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
D33三叉神经良性肿瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备3天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规,血型;
(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(3)心电图、胸部X线平片;
(4)头颅CT、MRI;
(5)神经电生理检查:
视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位、运动诱发电位、面肌电图;
(6)其他检查:
纯音测听、视力视野、前庭功能检查。
2.根据患者病情,必要时行心肺功能检查、DTI、DWI检查和认知功能评定。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。
建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。
(八)手术日为入院第4天。
1.麻醉方式:
全身麻醉。
2.手术方式:
开颅三叉神经肿瘤切除术,术中行神经电生理监测,根据患者病情,可选用手术相关设备包括神经导航系统、超声吸引器系统等。
3.手术置入物:
颅骨、硬脑膜修复材料、止血材料,颅骨固定材料。
4.术中用药:
激素、脱水药、抗菌药物。
5.输血:
根据手术失血情况决定。
(九)术后住院恢复12天。
1.必须复查的检查项目:
头颅CT或MRI扫描,血常规、肝肾功能、血电解质等。
2.根据患者病情,必要时行心肺功能、认知功能评定,DTI、DWI、视力视野、神经电生理检查、纯音测听、前庭功能检查等检查。
3.术后用药:
脱水药、激素、抗菌药物,可根据患者病情应用抗癫痫药物。
(十)出院标准。
1.患者病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。
2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合、颅内感染和神经血管损伤,导致住院时间延长、费用增加。
3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。
二、三叉神经良性肿瘤临床路径表单
适用对象:
第一诊断为三叉神经良性肿瘤(ICD-10:
D33)
行三叉神经肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:
04.07)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
14-16天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主要诊疗工作
☐询问病史与体格检查
☐完成病历书写
☐开具各项化验检查申请单
☐汇总辅助检查结果
☐上级医师查房,对患者病情及术前检查准备情况进行评估
☐完善术前准备
☐上级医师查房,术者查房
☐根据各项检查结果,完成术前准备与术前评估
☐完成必要的相关科室会诊
☐向患者及其家属交待围手术期注意事项
☐签署手术知情同意书、家属授权委托书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉知情同意书等
重
点
医
嘱
长期医嘱:
☐二级护理
☐饮食
临时医嘱:
☐血常规、尿常规、血型、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能
☐感染性疾病筛查
☐心电图、胸部X线平片
☐颅底CT薄扫骨窗像
☐头颅增强MRI
☐颅神经及脑干诱发电位
长期医嘱:
☐二级护理
☐饮食
长期医嘱:
☐二级护理
☐饮食
临时医嘱:
☐拟明日在全麻下行三叉神经肿瘤切除术
☐术前禁食水
☐头部备皮
☐抗菌药物皮试
☐其他特殊医嘱
主要护理工作
☐入院宣教
☐观察患者一般状况
☐观察血压、体温
☐观察患者一般状况
☐观察神经系统状况
☐术前宣教及心理护理
☐术前准备
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第4天
(手术日)
住院第5日
(术后第1天)
住院第6日
(术后第2天)
主要诊疗工作
☐手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术部位
☐手术
☐完成术后病程记录和手术记录
☐向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项
☐术者查房
☐上级医师查房
☐观察病情变化
☐完成病程记录
☐切口换药,注意观察切口渗出情况
☐复查头颅CT或MRI
☐观察病情变化
☐完成病程记录
☐根据病情复查头颅MRI或CT
☐根据情况拔除引流(放引流者)
重点医嘱
长期医嘱:
☐一级护理
☐吸氧
☐禁食水
☐生命体征监测
☐心电监护
☐抗菌药物
☐激素
☐抗癫痫药
临时医嘱:
☐根据病情需要下达相应医嘱
长期医嘱:
☐一级护理
☐禁食
☐激素
临时医嘱:
☐切口换药
☐根据病情复查血常规或血生化
☐头颅CT或MRI
长期医嘱:
☐一级护理
☐流食/半流食
☐根据病情及时停用激素等
临时医嘱:
☐根据病情复查头颅CT或MRI
主要护理工作
☐密切观察患者生命体征及病情变化
☐术后心理护理及生活护理
☐观察患者生命体征
☐观察病情变化
☐观察切口情况
☐术后心理护理及生活护理
☐观察患者一般状况及切口情况
☐术后心理护理及生活护理
☐指导患者适当下床活动
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第7日
(术后第3天)
住院第8日
(术后第4天)
住院第9天
(术后第5天)
住院第10天
(术后第6天)
主要诊疗工作
☐上级医师查房
☐观察病情变化
☐完成病程记录
☐复查头颅MRI或CT
☐观察病情变化
☐评估复查的影像学结果
☐完成病程记录
☐伤口换药
☐嘱患者在床上坐起锻炼
☐观察切口情况
☐神经系统查体
☐记录术后症状和体征变化
☐嘱患者离床活动
重
点
医
嘱
长期医嘱:
☐一级护理
☐半流食/普通饮食
☐根据病情及时停用激素等
临时医嘱:
☐根据病情需要下达
☐头颅MRI
长期医嘱:
☐一级护理
☐普通饮食
☐根据病情及时停用激素等
临时医嘱:
☐根据病情需要下达
长期医嘱:
☐一级护理
☐普食
长期医嘱:
☐一级护理
☐普食
主要护理工作
☐观察患者一般状况及切口情况
☐术后心理护理及生活护理
☐指导患者适当下床活动
☐观察患者一般状况及切口情况
☐术后心理护理及生活护理
☐指导患者适当下床活动
☐观察患者一般状况
☐观察神经系统状况
☐观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
☐观察患者一般状况
☐观察神经系统状况
☐注意患者营养状况
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第11天
(术后第7天)
住院第12天
(术后第8天)
住院第13天
(术后第9天)
住院第14-16日
(术后第10-12天)
主要诊疗工作
☐切口换药、拆线
☐根据切口愈合情况酌情延长拆线时间
☐复查血常规、肝肾功能及血电解质
☐观察神经系统体征变化
☐神经系统查体,对比手术前后症状、体征变化
☐汇总术后辅助检查结果
☐评估手术效果
☐确定患者可以出院,通知患者及其家属出院
☐向患者或家属交代出院后注意事项及复查日期
☐完成出院记录
☐开具出院诊断书
重
点
医
嘱
长期医嘱:
☐二级护理
☐普食
临时医嘱:
☐拆线
☐血常规
☐肝肾功能及血电解质
长期医嘱:
☐二级护理
☐普食
长期医嘱:
☐三级护理
☐普食
临时医嘱:
☐通知出院
主要护理工作
☐观察患者一般状况
☐观察神经系统状况
☐注意患者营养状况
☐观察患者一般状况
☐观察神经系统状况
☐注意患者营养状况
☐观察患者一般状况
☐观察神经系统状况
☐注意患者营养状况
☐出院宣教
☐帮助患者办理出院手续
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
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