产科病历模版完整.docx

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产科病历模版完整

广东省妇幼保健院

产科病历模版

ghy双胎

患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。

LMP：

2007年04月25日，EDC：

2008年02月02日。

此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。

孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。

于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。

孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体健，否认药物过敏。

月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。

已婚，孕2产0，2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。

2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。

3、体格检查：

T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。

心肺听诊无异常,腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。

产科检查：

宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：

24-26-20-9cm。

阴查：

宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。

4、辅助检查：

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为:

1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后

诊断依据：

育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。

2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：

宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：

24-26-20-9cm。

阴查：

宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。

疤痕子宫

患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。

LMP：

2006-10-04，EDC：

2007-07-11。

停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月自觉胎动至今。

孕期无定期产检，初检BP99/51mmHg。

孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多尿等，双下肢无浮肿，无头痛、头晕、眼花等不适。

今天到我院行B超检查发现羊水过少，遂收入院。

现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常,孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体健，无过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经，经期5-7天，量中，无痛经。

已婚，孕2产1，2006年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴，重6.8斤，现健在，本孕为第2孕，丈夫体健。

3、体格检查：

T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP90/64mmHg。

心肺听诊无异常,腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤痕，长约12CM，已愈合，无压痛，肝脾未及，双下肢浮肿（-）。

产科检查：

宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。

骨盆外测量：

24-26-20-9cm。

肛查：

宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。

4、辅助检查：

2007-06-22B超：

宫内妊娠单活胎，脐动脉血流频谱测值正常。

BPD9.2cm，FL7.2cm，AFV1.8cm，胎盘位于子宫前壁，I度钙化，胎儿生物物理评分：

6分。

2007-06-22心电图：

窦性心律，轻度ST-T段改变。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为:

1）孕2产1宫内妊娠37+2周单活胎LOA2）疤痕子宫

诊断依据：

育龄妇女,停经37+2周，B超发现羊水过少。

产科检查：

宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。

骨盆外测量：

24-26-20-9cm。

肛查：

宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。

不良生育史

患者因“停经23+周，反复下腹胀3+月”入院。

（一）病例特点：

　　1、患者平素月经周期规则。

LMP：

2007-2-10，EDC：

2007-11-17。

停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月始自觉胎动至今。

患者停经1+月后自觉下腹胀，无阴道流血，无伴下腹痛，在外院及本院予安胎治疗，今来我院要求继续安胎治疗，门诊以“中孕，不良生育史，宫颈机能不全？

”收入院。

停经以来，无畏寒、发热，无头痛、眼花、心悸、气促，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、便秘。

精神、睡眠一般，胃纳可，大小便正常。

　　3、既往体健，自诉对青霉素及头孢类药物过敏。

孕前因“封闭抗体阳性”行免疫治疗3次，孕后亦行免疫治疗3次。

初潮13岁，周期28天，3-4天干净，月经量不多，色红，无血块，无痛经。

已婚，G5P0，曾自然流产4次，其中一次为孕5+月，其余为孕1-2月稽留流产。

本孕为第5孕。

爱人体健。

个人史无特殊。

4、入院体检：

T36.5度P78次/分R20次/分BP119/80mmHg　发育正常，营养中等。

全身皮肤无黄染，无皮下出血点及淤斑。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官无畸形。

颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。

生理反射对称存在，病理反射未引出。

产科检查：

宫高21cm，腹围94cm，胎位LOA，胎心率148次/分，腹部未可及宫缩。

骨盆外测量：

24-26-20-9cm。

阴查：

阴道通畅，可容2指，无血迹。

宫颈光滑，宫颈长2.5cm，宫颈稍松驰，抬举痛（-）。

5、辅助检查：

　　4月17日外院查BUS示宫内妊娠，单活胎，约8周左右。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为1.孕5产0宫内妊娠23+周单活胎，2.不良生育史，3.宫颈机能不全？

　　诊断依据：

患者停经23+周，反复下腹胀3+月；产科检查：

宫高21cm，腹围94cm，胎位LOA，胎心率148次/分，腹部未可及宫缩。

骨盆外测量：

24-26-20-9cm。

阴查：

阴道通畅，可容2指，无血迹。

宫颈光滑，宫颈长2.5cm，宫颈稍松驰，抬举痛（-）。

自然流产4次。

2、鉴别诊断：

与难免流产相鉴别。

患者停经23+周，产科检查：

宫高21cm，腹围94cm，胎位LOA，胎心率148次/分，腹部未可及宫缩。

骨盆外测量：

24-26-20-9cm。

阴查：

阴道通畅，可容2指，无血迹。

宫颈光滑，宫颈长2.5cm，宫颈稍松驰，抬举痛（-）。

可排除难免流产。

但患者有4次中孕自然流产史，宫颈稍松弛，目前不能完全除外宫颈机能不全。

产后胎盘滞留

一病历特征：

1.患者育龄妇女，G2P2，顺产后胎盘未娩出2+小时。

2.患者平素月经周期规则。

LMP：

2006年11月01日，EDC：

2007年08月08日。

患者孕期未定期产检。

于今天11：

30在家足月自娩一男婴，自诉产程顺利，胎儿娩出后胎盘胎膜未能自娩。

产程出血量不详，遂急诊来我院。

无腹痛，无头晕心慌，无晕厥等，急诊收入我院,患者精神可、小便正常。

3.既往体健，无药物过敏史，月经初潮13岁，周期规则，30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。

已婚，孕2产2，2001年在家顺产1女活婴，体重不详，现健在。

今天在家自娩一男婴，体重不详。

丈夫体健。

3、体格检查：

T36.7℃，P144次/分，R18次/分，BP105/65mmHg。

心肺听诊无异常,腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。

子宫底平脐，宫缩中，外阴见血污，脐带自阴道延长约30cm打结，未见明显活动性出血。

4、辅助检查:

（暂缺）。

二入院诊断：

1.产后胎盘滞留2.胎盘粘连？

三诊断依据：

育龄妇女，顺产胎盘未娩出2+小时。

子宫底平脐，宫缩中，外阴见血污，脐带自阴道延长约30cm打结。

四鉴别诊断：

顺产胎盘未娩出2+小时。

子宫底平脐，宫缩中，外阴见血污。

未能排除胎盘粘连或植入，待进一步检查确定。

待产

患者因“停经40周，自觉胎动5+月”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。

LMP：

2006-10-28，EDC：

2007-08-05。

停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月份自觉胎动至今。

孕23周开始在我院产检，初检血压116/50mmHg。

孕期无头晕、头痛、眼花，无双下肢浮肿等不适。

现无腹痛及阴道流水，自觉胎动正常,来就诊要求手术收入院。

孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经，经期4-5天，量中，无痛经。

已婚，孕1产0，本孕为第1孕。

丈夫体健。

3、体格检查：

T36.9℃，P76次/分，R22次/分，BP94/58mmHg，体重50kg,身高153cm。

心肺听诊无异常,腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。

产科检查：

宫高34cm，腹围93cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。

骨盆外测量：

24-26-19-8.5cm。

肛查：

宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分3分。

4、辅助检查：

2007-06-18血常规：

WBC12.3×10^9/L，RBC2.90×10^12/L，HGB85g/L，PLT198×10^9/L。

2007-02-28心电图：

窦性心率，心脏拟钟向转位，部分ST-T改变。

2007-07-24B超：

宫内妊娠，单活胎。

胎位LOA。

脊柱可见。

BPD93mm，AC331mm，FL72mm，HR153次/分。

羊水暗区65mm。

胎盘：

位于子宫后壁，厚28mm，成熟度Ⅱ度。

脐动脉血流频谱测值正常。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为:

1孕1产0宫内妊娠40周单活胎LOA2中度贫血

诊断依据：

育龄妇女,停经40周，自觉胎动5+月，宫高34cm，腹围93cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。

骨盆外测量：

24-26-19-8.5cm。

肛查：

宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分3分。

过期妊娠

患者因“停经42+1周，下腹痛2+小时”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。

LMP：

2006-10-08，EDC：

2007-07-15。

停经后无明显早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。

孕期在本院产检3次，首次血压90/63mmHg。

孕期无头晕、眼花等不适。

今晨3时许出现下腹阵痛，4-6分钟一次，持续30秒左右，无阴道流血，无阴道大量流液，遂急诊入院。

孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体键，否认有药物过敏史，平素月经周期规则，30天/周期，3-4天干净，量中，无痛经，已婚，孕2产1，2006年顺产一活婴，重6.5斤，现健在，此孕第2孕，丈夫体健。

3、体格检查：

T36.7℃，P86次/分，R20次/分，BP96/68mmHg。

心肺听诊无异常,腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。

产科检查：

宫高33cm,腹围94cm，胎位ROA，胎心率140次/分，腹软，可及宫缩，2-3分钟一次，持续40秒左右，骨盆外测量：

25-27-19-8.5cm。

肛查：

宫口开4厘米,胎膜未破。

4、辅助检查：

2007-06-03心电图：

窦性心动过速，部分T波改变。

2007-07-25彩超：

宫内妊娠单活胎，BPD9.2cm，FL6.9cm，AFV4.4cm，胎方位ROA。

胎盘位于后壁,II钙化度.胎儿超声四项生物物理评分总分:

8分。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为:

1）孕2产1宫内妊娠42+1周单活胎ROA临产2）过期妊娠

诊断依据：

停经42+1周，下腹痛2+小时。

产科检查：

宫高33cm,腹围94cm，胎位ROA，胎心率140次/分，腹软，可及宫缩，2-3分钟一次，持续40秒左右，骨盆外测量：

25-27-19-8.5cm。

肛查：

宫口开4厘米,胎膜未破。

25/7彩超：

宫内妊娠单活胎，BPD9.2cm，FL6.9cm，AFV4.4cm，胎方位ROA。

胎盘位于后壁,II钙化度.胎儿超声四项生物物理评分总分:

8分。

甲亢合并妊娠

患者因“停经37周,下腹痛3+小时”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。

LMP：

2006-09-12，EDC：

2007-06-19。

停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。

孕期曾在外院产检。

2006-05-08产检时发现“甲亢”复发，05-22起在我院内科予“PTU”药物治疗至今。

孕期无头晕、眼花、无抽搐等。

于今日无明显诱因出现下腹痛，规则，约30秒/4-5分钟。

伴阴道流血性分泌物，无阴道流水，自觉胎动正常,来就诊收入院。

孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体健，2005发现“甲亢”口服药物治疗，2006年行手术治疗“甲亢”。

无药物过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经，经期5-7天，量中，无痛经。

已婚，孕2产0，2004年人工流产1次，本孕为第2孕。

3、体格检查：

T36.7℃，P101次/分，R18次/分，BP98/54mmHg。

营养中等，发育正常，神志清楚，查体合作，步入病房。

全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及异常肿大。

无贫血貌，头颅无畸形，双眼稍突，眼睑无水肿，球结膜无水肿。

耳鼻无异常。

口唇无紫绀及苍白。

颈软，无抵抗.气管居中，甲状腺II肿大，颈部可见一手术疤痕。

胸廓对称，无畸形。

双侧乳房对称，未触及红肿、硬结，乳头突。

心前区无隆起，心律整。

各瓣膜区未闻及病理性杂音。

双肺呼吸动度一致，未触及震颤及胸膜摩擦音。

叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。

脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

生理性反射存在，病理性反射未引出。

产科检查：

宫高27cm，腹围92cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，可扪及规则宫缩30秒/4-5分钟。

骨盆外测量：

24-26-19-9cm。

肛查：

宫口开1+cm，先露S-2，胎膜未破。

4、辅助检查：

2007-05-22我院B超：

宫内妊娠，单活胎。

脐动脉血流频谱测值正常。

胎位ROT，BPD89mm,HC315mm,AC318mm,FL73mm。

羊水暗区36mm，羊水指数108mm。

胎盘位于子宫前壁，厚36mm，钙化度Ⅰ-Ⅱ度。

脐动脉两条，S/D：

2.35，HR：

121次/分。

2007-05-22我院血常规：

WBC15。

7×10^9/L，RBC5。

17×10^12/L，HGB154g/L。

孕期外院检查：

2007-03-12血糖筛查：

7。

15mmol/L。

2007-05-08肝肾功一套：

正常。

凝血功能:

正常.ABO血型：

“A”型，Rh血型：

（+），乙肝两对半：

均（-）。

RPR、抗HIV（-）抗HCV（-）。

甲功三项：

T3：

5.95NMOL/L，T4:

360.4NMOL/L，TSH:

0.01MIU/L。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为:

1.孕2产0宫内妊娠37周单活胎LOA临产2.甲亢合并妊娠

诊断依据：

育龄妇女,停经37周,下腹痛3+小时。

产科检查：

宫高27cm，腹围92cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，可扪及规则宫缩30秒/4-5分钟。

骨盆外测量：

24-26-19-9cm。

肛查：

宫口开1+cm，先露S-2，胎膜未破。

2007-05-08外院甲功三项：

T3：

5.95NMOL/L，T4:

360.4NMOL/L，TSH:

0.01MIU/L。

临产

（一）病例特点：

1.患者，女，32岁，已婚，G2P0，平素月经周期规则。

LMP：

2005-06-12，EDC：

2006-03-19。

停经30+天自查尿EIPT（+）,停经50+天出现轻微恶心等早孕反应，孕5+月自觉胎动至今。

孕6+月始于本院定期产检查，初检血压113/59mmHg，多饮，小便次数增多,无明显多食，未作特殊处理，205-12-28本院血糖筛查示：

9.96mmol/L，2006-01-17OGTT示：

餐后1小时11.11mmol/L，B超示结果未带来，其余未见异常。

今日早上发现少许流血，遂来我院入院待产。

现患者无腹痛、无阴道流血、流液。

患者起病以来，无头晕、乏力、脸色苍白，无心悸、气促，无下肢肌肉痉挛及下肢浮肿，体重增加41KG，孕4+月时有咳嗽、腹痛、腹泻，于本院就诊，以“感冒”予以“康泰克”“解痉灵”后缓解；精神、胃纳可，大小二便未见异常。

2.患者因“停经39+1周，见红1天”入院。

3.既往体键，否认有药物过敏史，曾行人工周期治疗，后月经周期规则，初潮18岁，3/30天，量少，无痛经，98年结婚，孕3产0，02年人流一次，03年孕8+周胎儿停止发育，行清宫术一次，具体不详，此孕第3孕，丈夫体健。

家族史、个人史无特殊。

4.体格检查：

T36.5℃，P82次/分，R22次/分，BP115/78mmHg，身高168CM，体重79KG，营养良好，发育正常，神志清楚，查体合作，步入病房。

全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及异常肿大。

头颅五官端正，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称，无畸形，呼吸平顺。

双侧乳房对称，未触及红肿、硬结，乳头突。

双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心率82次/分，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。

脊柱四肢无畸形。

双下肢无浮肿。

生理性反射对称存在，病理性反射未引出。

5.产科检查：

宫高32cm,腹围98cm，胎位ROT，胎心率150次/分，腹软，未及宫缩，骨盆外测量：

26-29-20.5-10.5cm。

肛查：

宫口未开，S-3，胎膜未破，宫颈评分3分。

6.辅助检查：

血红蛋白分析（产妇本人）：

血红蛋白分析未见异常。

205-12-28血糖筛查示：

9.96mmol/L2006-01-17OGTT：

餐后1小时11.11mmol/L。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1.孕3产0宫内妊娠39+1周单活胎ROT2.糖耐量异常

（三）诊断依据

1.育龄妇女,停经39+1周，见红1天。

2.产科检查：

宫高32cm,腹围98cm，胎位ROT，胎心率150次/分，腹软，未及宫缩，骨盆外测量：

26-29-20.5-10.5cm。

肛查：

宫口未开，S-3，胎膜未破，宫颈评分3分；

3.205-12-28本院血糖筛查示：

9.96mmol/L，2006-01-17OGTT示：

餐后1小时11.11mmol/L。

（四）鉴别诊断：

诊断明确，无需鉴别。

漏斗骨盆

今天行骨盆内测量，患者取截石位，常规消毒铺巾，检查前听胎音140次/分。

检查结果：

宫口未开，先露S-2，宫颈评4分，胎膜未破。

未触及骶岬，DC大于12cm，骶骨中弧，骶尾关节活动可，坐骨棘不突，坐骨棘间径小于10cm，骶棘韧带容1指，耻骨弓角度约60度，坐骨结节间径7cm，考虑漏斗骨盆，建议今天行剖宫产终止妊娠。

已向患者和家属交代术中、术后可能出现的意外、并发症等，患者和家属表示理解，签字要求手术。

做好术前准备，拟今天上午行“子宫下段剖宫产术”终止妊娠。

母儿血型不合

患者因“停经35+1周，自觉胎动4+月”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。

LMP：

2006-09-13，EDC：

2007-06-20。

停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月份自觉胎动至今。

孕期32++周开始在我院定期产检。

孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多尿等，无头痛、头晕、眼花等不适。

因“母儿血型不合”，现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常,来就诊收入院。

2、既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经，经期5-7天，量中，无痛经。

已婚，孕1产0，本孕为第1孕。

3、体格检查：

T37.1℃，102次/分，R18次/分，BP121/77mmHg。

心肺听诊无异常,腹隆起，肝脾未及，双下肢浮肿（＋）。

产科检查：

宫高27cm，腹围86cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。

骨盆外测量：

24-26-20-9cm。

肛查：

宫口未开，先露S-2，胎膜未破，宫颈评分3分。

4、辅助检查：

2006-09-12外院血常规：

WBC5.23×10^9/L，GRAN658％，RBC4.22×10^12/L，HGB130g/L，PLT197×10^9/L。

2007-04-27B超：

宫内妊娠单活胎，BPD8.2cm，FL6.1cm，AFV3.1cm，胎盘位于子宫前壁，I度钙化。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为:

孕1产0宫内妊娠35+1周单活胎LOA2,母儿血型不合3.乙肝病毒携带者。

诊断依据：

育龄妇女,停经35+1周，自觉胎动4+月。

产科检查：

宫高27cm，腹围86cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。

骨盆外测量：

24-26-20-9cm。

肛查：

宫口未开，先露S-2，胎膜未破，宫颈评分3分。

2、鉴别诊断：

诊断明确，无需鉴别。

难免流产

患者因"停经18+5周，阴道流水半小时"入院。

（一）病例特点：

1、患者育龄妇女，LMP：

2007年1月13日，停经18+5周，阴道流水半小时。

2.平素月经周期规则，LMP：

2007年1月13日，EDC：

2007年10月20日。

停经30+天查尿HCG<+>,无出现明显恶心呕吐等早孕反应,孕4+月自觉胎动至今。

孕17+周在我院产检2次。

患者孕期无头晕、头痛、眼花，无多饮、多食、多尿，无双下肢浮肿等不适。

于2+小时前出现少许下腹胀痛，无伴阴道血性分泌物，半小时前出现阴道流水，遂急诊拟"难免流产"收入我院。

患者起病以来孕妇精神、胃纳好，大小便正常。

3、既往体键，否认有药物过敏史，平素月经周期规则，30天一个月经周期。

5天干净，量中，无痛经，已婚，孕1产0，此孕第1孕，丈夫体健。

4、体格检查：

T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP100/64mmHg。

心肺听诊无异常,腹稍隆起，肝脾未及，四肢无水肿。

产科检查：

宫高15cm,腹围65cm，胎位不清，胎心率不清，腹软，可扪及明显宫缩，约30秒/4-5，骨盆外测量25-27-19-8.5cm。

外阴可见血污，阴查：

宫口开5CM，

5、辅助检查：

暂缺。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1.诊断为:

1.难免流产2.高龄产妇

2.诊断依据：

停经26+4周，阴道流血伴下腹胀痛2天。

产科检查：

宫高15cm,腹围75cm，胎位不清，胎心率140次/分，腹软，可及宫缩，骨盆外测量25-27-19-8.5cm。

外阴可见血污，阴查：

宫口开全，阴道內可及水囊，S+1。

3.鉴别诊断：

需与先兆流产、稽留流产相鉴别。

患者为育龄妇女，停经16+5周，阴道流血伴下腹痛2小时。

外阴见血污，阴查：

宫口开全，阴道內可及水囊，S+1。

难免流产征象。

可排除稽留流产及先兆流产。

胎儿畸形

患者因"停经30+3周，发现胎儿异常3天。

"入院。

（一）病例特点：

1、育龄妇女，有停经史，LMP：

2006年09月3日。

2、停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕期无正规产检，现无腹痛，无阴道流血，患者4月1日至我院作彩超检查示：

胎儿畸形。

要求入院引产。

3、既往体健，无药物过敏史。

月经初潮14岁，周期规则，约28-30天来一