中小学生心理健康档案表格.docx
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中小学生心理健康档案表格.docx
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中小学生心理健康档案表格
班级:
姓名:
学生心理档案
1.基本状况
姓名班级性别出生年代日
民族籍贯血型健康状况
家庭地址
寄住地址生理缺点
兴趣与专长个人病史
2.家庭状况、
学历
你对他(她)的喜欢程度
研
究
喜好与
个性
称
谓
姓
名
年纪初高大
职业
较
无
不
生
中
中学
专长
特色
喜欢
以
喜欢
所谓
喜欢
上
父
母
继父
继母
养父
养母
爷爷
奶奶
能否独生子女是()否()
家庭氛围宽松()较为宽松()一般()较为紧张()紧张()
经济状况(年家庭经济收入金额)
亲子关系家长为尊()朋友相待()子女最大()
直接监护、教育者
教育方式说教为主()有时训骂()比较任意()任其发展()
3.学生的学习状况
学业成绩
优异(
)较为优异(
)一般(
)
较低(
)低(
)
喜欢科目
习惯养成
好(
)
较好(
)
一般(
)
较差(
)
差(
)
思想道德
好(
)
较好(
)
一般(
)
较差(
)
人际关系
好(
)
较好(
)
一般(
)
较差(
)
赏罚状况
干部职务
4.学生经历的重要事件
家庭成员变化
与教师.同学人际关
系变化
生活条件改变
教育环境变化
其余
5.疑惑与烦忧
6.学生的个性与能力
性格
内向(
)
之内为主(
)
之外为主(
)
外向(
)
不确立(
)
气质
胆汁质(
)
多血质(
)
黏液质(
)
抑郁质(
)
混淆(
)
兴趣
心理
理想
明确且激烈(
)明确但不强烈
强烈但不明确
不明确也不激烈
没法判断(
)
(
)
(
)
(
)
班级心理指导记录
指导地址:
指导时间:
班主任:
学生
性
备
班级
别
年纪
姓名
注
指导缘故:
初步剖析:
指导过程:
指导成效:
指导感悟:
集体心理咨询记录
年月日自时分始,时分结束。
成姓名
员性别
列
表班级
集体简介
咨询次数
第次
备注
咨询缘故:
咨询过程:
咨询成效:
咨询感悟:
咨询员:
心理咨询记录(面询)
年月日自时分始,时分结束。
学生姓名
咨询次数
第
班级
次备注
性别
年纪
咨询缘故:
学生自述:
初步剖析:
咨询过程:
咨询成效:
预定下次咨询时间:
年月日自时分始,时分结束。
咨询感悟:
咨询员:
学校心理咨询室记录薄
N:
序号时间来访对象事由概括备注
与教师交流记录
年月日自时分始,时分结束。
教师姓名
性别
学历
职业
备注
交流事由:
初步剖析:
交流过程:
交流成效:
预定下次交流时间:
年月日自时分始,时分结束。
交流感悟:
咨询员:
与家长交流记录
年月日自时分始,时分结束。
家长姓名
性别
学历
职业
学生姓名
班级
性别
年纪
备注
家长自述:
初步剖析:
交流过程:
交流成效:
预定下次交流时间:
年月日自时分始,时分结束。
交流感悟:
咨询员:
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