肝功能检查异常结果的解读.docx

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肝功能检查异常结果的解读

肝功能检查：

异常结果的解读

本单元将帮助您：

∙识别不同类型的异常肝功能检查结果

∙根据常见的异常肝功能检查结果进行鉴别诊断

∙理解肝功能检查在诊断方面的局限性

∙为具有异常肝功能检查结果的患者选择合理的进一步检查

简介

测量肝病的血清标志物，即通常所说的肝功能检查（LFT），已成为临床常规检查手段。

LFT是健康查体的一部分。

当患者存在不明原因的症状时，需要进行术前评估或作基线参考时，以及怀疑患有肝病时，即可采取这一检查。

因此，我们常常需要处理没有肝病而肝功能检查结果异常的患者。

尽管很多肝功能异常的"健康"患者可能患有亚临床型可治愈的肝病，但有超过一半的患者未能进行彻底的检查。

1正确判读LFT结果有助于明确诊断，评估预后及指导治疗。

异常LFT结果的传统定义是：

以健康志愿受试者的LFT结果为基础，取其较高的2.5%定为异常LFT结果。

但是，由于很多肝病为隐匿性的，这些健康受试者中的很大一部分人可能存在肝脏相关问题，只是没有被诊断出来，因此用他们的肝功能检查结果制定临界值不一定准确。

由此而言，用上述方法制定出的正常参考值可能会偏向病理水平，也就是说正常高值其实有可能是病理值。

一项大样本研究表明，对于肝功能检查结果处于正常高值的表面上看健康的人群，其肝病死亡率显著增加。

2另外，8%的美国人虽未患明显的肝脏疾病，但是他们却存在原因不明的肝功能异常，这可能与肥胖导致脂肪肝患病率增加有关。

3

相反，很多人虽然肝功能检查结果是正常的，但是可能患有重要的肝脏疾病（如丙型肝炎）。

4

常规血清肝功能检查包括以下项目：

∙胆红素

∙白蛋白

∙丙氨酸转氨酶和／或天冬氨酸转氨酶

∙碱性磷酸酶

∙γ-谷氨酰转移酶

∙总蛋白。

可以说，只有前两者才是肝功能的实际标志物。

其他指标反映的是肝脏或胆道的损伤程度。

另外，这些指标都不是肝脏所特有的，它们的升高也可能见于其他脏器病变。

上述肝功能指标分布在不同的肝细胞和其他脏器内。

因此，不同形式的肝功能检查结果异常代表不同的疾病过程。

丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶

丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）的显著升高可见于以下脏器或组织发生病变时：

∙肝脏（尤其是肝细胞）

∙心肌

∙骨骼肌

∙肾脏

它们的升高可见于肝细胞性肝损伤以及其他细胞坏死性疾病，比如心肌梗死。

一般而言，它们的极度升高（超过1000）仅可见于以下疾病：

∙药物性肝炎（特别是扑热息痛中毒）

∙急性病毒性肝炎（尤其是甲型或乙型肝炎）

∙缺血性肝炎

∙重度急性自身免疫性肝炎（少见）。

酒精性肝炎、慢性病毒性肝炎（比如，乙型或丙型肝炎）以及脂肪肝的转氨酶水平通常低于100。

AST/ALT比值有助于鉴别酒精性和非酒精性脂肪肝。

5 AST和血小板计数的比值是丙型肝炎肝纤维化严重程度的标志物6（但是对于其他疾病，如酒精性肝病，它的用途并不大）。

7

（用于评价一段时间内饮酒过量的指标有γ-谷氨酰转肽酶、平均红细胞容积、AST、AST/ALT比值，线粒体AST和糖类缺乏性转铁蛋白。

前四个指标易于检查且价格低廉，但乏敏感性和特异性，其它指标虽价值较大但因检测方法学的缺陷难于推广。

近来比较强调AST/ALT比值的鉴别诊断作用，轻度非酒精性脂肪性肝炎（NASH）病人ALT一般超过AST，当NASH发展至肝硬化时，AST可明显升高并超过ALT，但即使晚期NASH伴肝硬化者，AST/ALT比值仍低于2。

该比值低于1.3多提示为非酒精性，大于2则应考虑为ALD。

与其他活动性肝病相似，一些进展期NAFLD患者血清转氨酶并不增高，且抗糖尿病治疗又可改变转氨酶水平及其比值。

因此，对于那些中等度饮酒者，即使是诸项生化指标联合检测亦难区分ALD与NAFLD。

此时有必要戒酒一段时间后再重新评估肝病的病因。

事实上，在嗜酒的肥胖个体中可发现ALD和NAFLD的并存现象。

肝纤维化血清学标志物主要分为间接和直接标志物两大类：

前者包括血清氨基转移酶（如ALT、AST和GGT等）水平、凝血功能和血小板计数（PLT）等，能反映肝功能变化情况；后者包括胶原合成或降解产物、肝细胞外基质（ECM）糖蛋白和蛋白聚糖/葡萄糖胺聚糖，临床应用较多的有透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PⅢNP）、Ⅰ和Ⅳ型胶原、层黏连蛋白（LN）。

但它们无法准确反映肝纤维化程度，单项均不能作出理想的肝纤维化诊断。

）

碱性磷酸酶

碱性磷酸酶主要来源于肝脏（多由胆管内壁细胞或构成胆小管的肝细胞膜分泌）和骨骼。

胆汁淤积（常常伴有γ-谷氨酰转移酶的升高）或各种骨骼疾病（通常不伴有γ-谷氨酰转移酶的升高）可导致碱性磷酸酶显著升高。

如果单纯依靠γ-谷氨酰转移酶无法鉴别这两类病因，则可采用同工酶法。

γ-谷氨酰转移酶

γ-谷氨酰转移酶主要分布于肝细胞和胆管上皮细胞。

它的升高通常提示存在胆汁淤积，如果不伴有碱性磷酸酶的升高，则提示存在肝脏代谢酶诱导现象，通常见于长期或过度饮酒者或服用某些药物时（如抗惊厥药或利福平）。

胆红素

胆红素是血红蛋白分解代谢的产物之一，它的升高可见于：

∙溶血或外伤后导致胆红素生成过多

∙胆红素结合水平下降（如Gilbert综合征）

∙肝细胞衰竭

∙胆管阻塞。

在其他肝功能指标均正常的情况下，非结合胆红素升高提示存在溶血或Gilbert综合征。

胆红素是一个强有力的慢性肝病预后指标。

8它可作为一个有用的预后指标，评估患者是否需要肝移植。

9

白蛋白

白蛋白在肝脏内合成。

尽管白蛋白降低提示肝脏合成功能严重受损，但它不是肝病的特异性指标，其他疾病也可导致白蛋白急剧下降，如败血症。

白蛋白的血清半衰期是20天，所以它不是急性肝损伤的有力指标。

但是，它有助于估测预后，而且可用于评估慢性肝病的合成功能，是一个良好的合成功能标志物。

89

凝血酶原时间

虽然肝功能检查项目中一般不包括凝血酶原时间，但是当排除维生素K缺乏或吸收不良时（通常需要静脉补充维生素K），凝血酶原时间即成为一个非常重要的慢性肝病预后指标9。

凝血酶原时间也是暴发性肝衰竭的早期预后指标，具有重要意义。

10

学习小知识

体检非常重要。

该患者存在腹水。

腹水和肥胖通过视诊即可鉴别，而且腹水患者的移动性浊音呈阳性。

1.一名40岁女性出现疲倦12个月。

她在酒吧当侍者，她的饮酒量为：

每周两天，每天大约喝2.5升啤酒。

她没有静脉用药史，最近也没有出国旅行。

她在基层诊所接受了一些检查，结果如下：

胆红素：

8（正常范围：

0-17µmol/l）

碱性磷酸酶：

135（正常范围：

40-125µmol/l）

丙氨酸转氨酶：

522（正常范围：

0-35µmol/l）

γ-谷氨酰转移酶：

64（正常范围：

0-40µmol/l）

总蛋白：

90（正常范围：

65-85µmol/l）

白蛋白：

44（正常范围：

34-50µmol/l）

甲肝IgM

阴性

乙肝e抗原和s抗原

阴性

丙型肝炎抗体

阴性

IgG

25（正常范围：

6.9-14µmol/l）

IgA

3（正常范围：

0.88-4.1µmol/l）

IgM

2（正常范围：

0.34-2.1µmol/l）

2.有可能是下列哪一种肝脏疾病？

Youranswer

Correctanswer

a

酒精性肝病

b

乙型肝炎

c

丙型肝炎

d

原发性胆汁性肝硬化

e

自身免疫性肝炎

3.That'snotright.Thecorrectansweris自身免疫性肝炎

4.That'snotright.Thecorrectansweris自身免疫性肝炎

5.That'snotright.Thecorrectansweris自身免疫性肝炎

6.That'snotright.Thecorrectansweris自身免疫性肝炎

7.Correctanswer:

自身免疫性肝炎

a.酒精性肝病

从患者的检查结果看，不像是典型的酒精性肝病。

在酒精性肝炎中，丙氨酸转氨酶通常低于100IU/l，而IgA常常升高。

一般来讲，γ-谷氨酰转移酶也会升高。

b.乙型肝炎

乙型肝炎的血清标志物呈阴性。

在乙肝或HIV共同感染的早期，血清标志物可以为阴性，但是这非常少见，而且该患者的前驱症状持续时间很长，所以应排除这一诊断。

c.丙型肝炎

急性丙型肝炎非常少见，11而且IgG的特异性升高并不支持这一诊断。

d.原发性胆汁性肝硬化

原发性胆汁性肝硬化是一种胆汁淤积性肝病，而且常常伴有碱性磷酸酶的升高。

e.自身免疫性肝炎

该患者的肝功能检查结果是肝炎的（以丙氨酸转氨酶升高为主）典型表现，且IgG水平也有升高。

如果没有化验免疫球蛋白，则可以用总蛋白减去白蛋白来计算免疫球蛋白的水平。

另外一项非常重要的检查是自身抗体检测（抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体）。

1.一名24岁医学生出现黄疸。

他最近曾患胃肠炎，已经痊愈，现无症状。

他最近一个月未曾饮酒。

他之前的饮酒量为：

每周5个晚上，每晚大约喝3升啤酒。

他否认外出旅游史、静脉用药史以及家族史。

他在基层诊所进行了肝功能检查，结果如下：

胆红素：

36（0-17µmol/l）

碱性磷酸酶：

112（40-125IU/l）

丙氨酸转氨酶：

23（0-35IU/l）

γ-谷氨酰转移酶：

20（0-40IU/l）

2.最可能的诊断是什么？

Youranswer

Correctanswer

a

胆结石

b

Gilbert综合征

c

病毒型肝炎

d

自身免疫性肝炎

e

药物诱导性肝炎

3.That'snotright.ThecorrectanswerisGilbert综合征

4.Correctanswer:

Gilbert综合征

5.That'snotright.ThecorrectanswerisGilbert综合征

6.That'snotright.ThecorrectanswerisGilbert综合征

7.That'snotright.ThecorrectanswerisGilbert综合征

a.胆结石

这一年龄段男性一般不会出现无症状性胆结石。

胆结石的肝功能检查结果为：

胆红素水平升高，同时伴有碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶的升高。

b.Gilbert综合征

Gilbert综合征是一种良性的常染色体隐性遗传病，12是由于缺乏胆红素结合酶而造成的。

它的患病率为总人口的5%，通常没有症状。

在排除溶血的前提下，空腹血化验示非结合性胆红素升高即可确诊Gilbert综合征。

（Gilbert综合征（消化内科）又称为体质性肝功能不良性黄疸，属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症，1901年Gilbert首先报告。

Gilbert综合征临床表现特点为长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状。

Gilbert综合征为常染色体显性遗传性疾病，发病率大约为5%左右。

男性多见，男女发病比例1.5:

1到7:

1。

以青年期（15～20岁）发病最多见，可因紧张、劳累、饮酒、感染、受凉、腹泻、便秘、饥饿、或合并其他疾病而加重或诱发。

一般情况良好，多无明显症状，黄疸加重可有乏力、消化不良、肝区不适等症状。

皮肤和巩膜轻中度黄染是唯一的体征。

血胆红素波动在1～3mg/dl，高或低于此值也常看到。

轻型一般不超过5mg/dl，重型可超过5mg/dl。

病因：

是指由于胆细胞摄取非结合胆红素（UCB）功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。

诊断依据：

　　1.青少年发病，随年龄增加，黄疸逐渐减退，常有家族史；2.慢性反复发作性黄疸，疲劳、饮酒、感染或月经期黄疸加重。

3.苯巴比妥或导眠能可使黄疸减轻或消退。

4.血清非结合胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原含量正常。

无显性或隐性溶血性黄疸；5.肝功能试验、溴磺太钠试验、肝脏活检正常。

　　辅助检查：

临床上常用的辅助检查有饥饿试验（低热量饮食试验），苯巴比妥试验，烟酸激发试验，口服利福平试验，肝脏穿刺。

肝脏穿刺普通病理染色均正常，UGT的免疫组织化学染色均有降低。

为确诊增添了一个重要的客观诊断指标。

治疗原则1.Gilbert综合征预后良好，无需特殊治疗；2.必要时可服用苯巴比妥有降低血胆红素的作用。

用药原则胆红素葡萄糖醛酸转移酶诱导剂苯巴比妥口服，有助于血胆红素的降低。

）

c.病毒型肝炎

没有证据支持肝炎诊断，因为丙氨酸转氨酶处于正常水平。

d.自身免疫性肝炎

没有证据支持肝炎诊断，因为丙氨酸转氨酶处于正常水平。

e.药物诱导性肝炎

没有证据支持肝炎诊断，因为丙氨酸转氨酶处于正常水平。

1.一名50岁酒店老板因"黄疸2周"前来就诊。

他的饮酒量为：

每天喝2瓶苹果酒，已持续2年以上。

他不存在其他的肝病危险因素，也没有服用任何药物。

其血液化验结果如下所示：

胆红素：

300（0-17µmol/l）

碱性磷酸酶：

145（40-125IU/l）

丙氨酸转氨酶：

60（0-35IU/l）

天冬氨酸转氨酶：

130（0-35IU/l）

γ-谷氨酰转移酶：

300（0-40IU/l）

凝血酶原时间：

22（11-13秒）

2.最可能的诊断是什么？

Youranswer

Correctanswer

a

胰腺癌继发的阻塞性黄疸

b

胆总管结石继发的阻塞性黄疸

c

病毒型肝炎

d

酒精性肝炎

e

自身免疫性肝炎

3.That'snotright.Thecorrectansweris酒精性肝炎

4.That'snotright.Thecorrectansweris酒精性肝炎

5.That'snotright.Thecorrectansweris酒精性肝炎

6.Correctanswer:

酒精性肝炎

7.That'snotright.Thecorrectansweris酒精性肝炎

a.胰腺癌继发的阻塞性黄疸

阻塞性黄疸通常可导致碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶显著升高。

b.胆总管结石继发的阻塞性黄疸

阻塞性黄疸通常可导致碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶显著升高。

c.病毒型肝炎

急性病毒性肝炎通常可导致丙氨酸转氨酶显著升高。

d.酒精性肝炎

重度酒精性肝炎通常伴有黄疸和凝血障碍，以及碱性磷酸酶和丙氨酸转氨酶的轻度升高。

胆红素和凝血酶原时间具有预后意义。

当血液化验结果提示预后不良时，可采用泼尼松龙或己酮可可碱治疗酒精性肝炎。

最常使用的预后评估方法是判别函数值（也即Maddrey评分），13可根据胆红素水平、凝血酶原时间以及Glasgow酒精性肝炎评分进行计算14，其中Glasgow酒精性肝炎评分是根据年龄、白细胞计数、胆红素、尿素以及凝血酶原时间计算出来的。

e.自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎通常可导致丙氨酸转氨酶升高。

学习小知识

体检非常重要。

该患者存在蜘蛛痣，提示患有肝病。

1.一名70岁男性出现体重减轻和尿频。

他平时不饮酒，既往身体健康，也未曾服用药物。

他在基层诊所接受了一些检查，结果如下：

胆红素：

9（0-17µmol/l）

碱性磷酸酶：

636（40-125IU/l）

丙氨酸转氨酶：

36（0-35IU/l）

γ-谷氨酰转移酶：

35（0-40IU/l）

2.最可能的诊断是什么？

Youranswer

Correctanswer

a

原发性胆汁性肝硬化

b

胆结石

c

前列腺转移癌

d

原发性硬化性胆管炎

e

抗利尿激素分泌不当综合征

3.That'snotright.Thecorrectansweris前列腺转移癌

4.That'snotright.Thecorrectansweris前列腺转移癌

5.Correctanswer:

前列腺转移癌

6.That'snotright.Thecorrectansweris前列腺转移癌

7.That'snotright.Thecorrectansweris前列腺转移癌

a.原发性胆汁性肝硬化

男性很少出现原发性胆汁性肝硬化。

因为患者的γ-谷氨酰转移酶没有升高，所以其碱性磷酸酶的升高提示存在骨骼疾病。

b.胆结石

患者的肝功能检查结果不符合胆道梗阻的典型表现，因为γ-谷氨酰转移酶没有升高。

c.前列腺转移癌

γ-谷氨酰转移酶处于正常水平，提示碱性磷酸酶的升高与胆汁淤积无关。

可导致碱性磷酸酶升高的骨骼疾病包括：

▪骨折

▪Paget's病

▪骨软化症

▪肿瘤骨转移。

在不存在骨折的情况下，碱性磷酸酯酶水平在骨髓瘤或骨质疏松症中通常不会升高。

就这例患者而言，尿频可能是由尿道梗阻或高钙血症引起的。

（骨骼的Paget病是一种慢性骨瘤样变性，可造成骨的膨胀、畸形、强度减弱，进而形成骨痛，关节炎、畸形和骨折。

Paget病的病因多认为与慢性病毒感染有关，有家族史。

诊断多在40岁以上人群得出，男女性发病率差别不大，不同国度、民族的人群发病率不同。

描述为畸形性骨炎，这是老年人群中第二常见的骨病变，仅次于骨质疏松。

本病可以分为三期：

首先是溶骨期：

非典型破骨细胞的过度的骨质吸收。

之后第二期，混合期，即正常的成骨细胞迁移进来并引起骨质快速增生。

新生骨是紊乱的，肥大、血供更丰富。

终末期或硬化期，成骨细胞的活性占优势并形成增厚增大的硬化骨。

）

d.原发性硬化性胆管炎

患者的肝功能检查结果不符合硬化性胆管炎的典型表现，因为γ-谷氨酰转移酶没有升高。

e.抗利尿激素分泌不当综合征

抗利尿激素分泌不当综合征不会引起尿频或γ-谷氨酰转移酶升高。

1.一名45岁IT经理在进行健康体检时发现肝功能检查结果异常。

他每周饮用两瓶葡萄酒，无静脉用药史。

在门诊体检时，他的体重指数为35。

他没有慢性肝病的体表标志。

他的肝功能检查结果如下所示：

胆红素：

12（0-17µmol/l）

碱性磷酸酶：

105（40-125IU/l）

丙氨酸转氨酶：

78（0-35IU/l）

天冬氨酸转氨酶：

30（0-35IU/l）

γ-谷氨酰转移酶：

108（0-40IU/l）

2.他的胆固醇水平升高。

3.在下列陈述中，哪一项是正确的？

Youranswer

Correctanswer

a

这些异常结果并不严重，不需要进一步检查

b

该患者的AST/ALT比值提示存在酒精性肝病

c

该患者的AST/ALT比值提示存在非酒精性肝病

d

可能是丙型肝炎

e

肝活检是必要的诊断手段

4.That'snotright.Thecorrectansweris该患者的AST/ALT比值提示存在非酒精性肝病

5.That'snotright.Thecorrectansweris该患者的AST/ALT比值提示存在非酒精性肝病

6.Correctanswer:

该患者的AST/ALT比值提示存在非酒精性肝病

7.That'snotright.Thecorrectansweris该患者的AST/ALT比值提示存在非酒精性肝病

8.That'snotright.Thecorrectansweris该患者的AST/ALT比值提示存在非酒精性肝病

a.这些异常结果并不严重，不需要进一步检查

很多肝功能检查结果存在轻度异常的患者看似健康，且不具有明显的肝病危险因素，但往往患有重要的肝脏疾病（比如丙型肝炎）。

对这类患者至少应进行以下检查：

▪乙型和丙型肝炎的血清学标志物

▪自身抗体

▪铁蛋白

▪免疫球蛋白

▪血清铜含量研究（如有可能）。

b.该患者的AST/ALT比值提示存在酒精性肝病

AST/ALT比值<0.8提示存在非酒精性肝病。

5

c.该患者的AST/ALT比值提示存在非酒精性肝病

酒精性和非酒精性脂肪肝炎（脂肪肝）具有极其相似的临床表现（包括相同的肝功能异常、免疫球蛋白异常及肝组织学改变）。

可根据AST/ALT比值的高低判断肝病病因（比值>2，高值提示酒精性肝病，比值<1则提示非酒精性肝病）。

中间值的意义不大。

5

d.可能是丙型肝炎

丙型肝炎是待排除的疾病之一，但不是最可能的诊断。

在英国，丙型肝炎的患病率位于0.5%左右。

e.肝活检是必要的诊断手段

大多数非酒精性脂肪肝采用排除法进行临床诊断。

肝活检有助于评估肝纤维化的分期，但是这位患者并不需要。

1.如果通过血液筛查能排除其他类型的肝脏疾病（铁蛋白、病毒标志物、自身抗体、血清铜含量以及α1-抗胰蛋白酶均位于正常水平），即可认为该患者患有非酒精性脂肪肝。

就该患者而言，他现在的情况不会增加下述哪种疾病的发病风险？

Youranswer

Correctanswer

a

糖尿病

b

高血压

c

缺血性心脏病

d

隐源性肝硬化

e

药物诱导性肝炎（如果患者开始接受降血脂治疗）

That'snotright.Thecorrectansweris药物诱导性肝炎（如果患者开始接受降血脂治疗）

That'snotright.Thecorrectansweris药物诱导性肝炎（如果患者开始接受降血脂治疗）

That'snotright.Thecorrectansweris药物诱导性肝炎（如果患者开始接受降血脂治疗）

That'snotright.Thecorrectansweris药物诱导性肝炎（如果患者开始接受降血脂治疗）

Correctanswer:

药物诱导性肝炎（如果患者开始接受降血脂治疗）

a.糖尿病

非酒精性脂肪肝是代谢综合征的一部分，可增加胰岛素抵抗和2型糖尿病的发病风险。

15

b.高血压

非酒精性脂肪肝是代谢综合征的一部分，可增加高血压的发病风险。

15

c.缺血性心脏病

非酒精性脂肪肝是代谢综合征的一部分，可增加血管疾病的发病风险。

15

d.隐源性肝硬化

很多隐源性肝硬化被归因为非酒精性脂肪肝。

肝硬化可导致体重减轻，所以当进行肝活检时，肝脂肪变性可能已消失。

16

e.药物诱导性肝炎（如果患者开始接受降血脂治疗）

与其他高脂血症患者比较，非酒精性脂肪肝患者在接受他汀类治疗时不会增加肝功能恶化的发生率。

但是，服用他汀类药物的患者应随时监测肝功能变化。

17

学习小知识

体检非常重要。

该患者存在虹膜Kayser-Flei