脑出血围手术期中医诊疗方案创新.docx
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脑出血围手术期中医诊疗方案创新
脑出血围手术期中医诊疗方案
一、病名及定义:
脑出血是由于阴阳失调、气血逆乱,上犯于脑所引起的一突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌呙斜、言语不利、偏身麻木为主要表现的一类病症,又名卒中。
西医脑出血指非外伤性脑实质性出血,多于高血压、脑动脉瘤破裂等有关。
二、诊断标准
(一)中医诊断标准
1、疾病诊断
(1)以突然昏仆,不省人事,半身不遂,言语不利,偏身麻木为主症
(2)发病急骤,病前多有头昏头痛、肢体麻木等先兆,常因恼怒、劳累、酗酒、受凉等因素诱发。
(3)头部CT:
可见出血灶
2、病类诊断
(1)中经络:
中风病无意识障碍者。
(2)中脏腑:
中风病有意识障碍者。
3、证候诊断
(1)中经络
①肝阳暴亢证:
半身不遂,肢体强痉,口舌喎斜,言语不利。
眩晕,头胀痛,面红目赤,心烦易怒,口苦咽干,便秘尿黄。
舌质红或绛,苔黄或黄燥。
弦或弦数。
②风痰阻络证:
半身不遂,肢体拘急,口舌喎斜,言语不利,肢体半身不遂,肢体强痉,言语不利,口舌喎斜。
③痰热腑实证:
半身不遂,口舌喎斜,言语不利。
腹胀,头晕目眩,口黏痰多,午后面红烦热,便秘。
舌红,苔黄腻或黄燥,弦滑大。
④阴虚风动证:
半身不遂,肢体瘫软,言语不利,口舌喎斜。
手足心热,肢体麻木,五心烦热,失眠,眩晕耳鸣。
舌红或暗红,苔少或光剥无苔,弦细或弦细数。
⑤气虚血瘀证:
半身不遂,肢体松懈,口舌喎斜。
面色胱白,气短乏力,偏身麻木,心悸自汗。
舌暗淡或瘀斑,苔薄白或白腻。
(2)中脏腑
闭证:
分为阳闭、阴闭。
阳闭:
①风火闭窍证:
突然昏仆,不省人事,半身不遂,肢体强痉,口舌喎斜。
两目斜视或直视,面红目赤,口噤项强,两手握固拘急,甚则抽搐。
舌红或绛,苔黄燥或焦黑,弦数。
②痰火闭窍证:
突然昏仆,不省人事,半身不遂,肢体强痉拘急,口舌喎斜。
鼻鼾痰鸣,面红目赤,或见抽搐,两目直视,项背身热,躁扰不宁,大便秘结。
舌红或红绛,苔黄腻或黄厚干,滑数有力。
阴闭:
痰湿蒙窍证:
痰涎涌盛,面白唇暗,四肢不温,甚则逆冷。
舌暗淡,苔白腻,沉滑或缓。
脱证:
突然昏仆,不省人事,汗出如珠,目合口张,肢体瘫软,手撤肢厥。
气息微弱,面色苍白,瞳神散大,二便失禁。
舌淡紫,或舌体卷缩,苔白腻,脉微欲绝。
(二)西医诊断标准
西医诊断标准:
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
(1)临床表现:
急性起病,出现头痛伴或不伴意识障碍,并伴有局灶症状和体征者。
(2)头颅CT证实脑内出血改变。
三、围手术期诊疗方案
(一)手术适应症:
1.经内科治疗无效,颅内压持续升高,病情继续加重,在无手术禁忌症的情况下,应争取在脑组织未遭受不可逆损害前清除血肿。
2.幕上血肿量>30ml,中线结构移位>1cm者。
幕下血肿量>10ml,有脑干或第四脑室受压者。
3.GCS评分≤13分,病人呈浅昏迷或中度昏迷、不完全或完全性偏瘫、脑疝早期。
4.年龄≤50岁者,其颅腔容积代偿能力比有脑萎缩的高龄病人差,而手术耐受能力较强,多主张手术治疗。
5.血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展
6.手术后病情一度好转,但经过一段时间后症状逐渐加重,CT扫描确定有血肿形成应再次手术。
(二)术前
术前辨证选择口服中药汤剂或中成药
1、中经络
(1)肝阳暴亢证
治法:
平肝熄风潜阳。
推荐方药:
天麻钩藤饮加减。
天麻、钩藤、龙骨、牡蛎、杜仲、丹参、菊花、茯苓、牛膝、地龙、全蝎、远志、夏枯草、夜交藤、石决明、山桅子等。
中成药:
天麻钩藤颗粒口服;天麻素注射液静滴。
(2)风痰阻络证
治法:
清热化痰,熄风通络。
推荐方药:
半夏白术天麻汤加减。
全蝎、地龙、胆星、半夏、鸡血藤、钩藤、白术、茯苓、陈皮、石决明、天麻、牛膝、丹参、当归、忍冬藤等。
中成药:
通脉胶囊、血塞通片等口服。
(3)痰热腑实证
治法:
通腑泄热化痰。
推荐方药:
星蒌承气汤或大承气汤加减。
大黄、芒硝、瓜蒌、胆星、玄克、麦冬、丹参、地龙等。
中成药:
牛黄清心丸、麻仁丸等口服或鼻饲,番泻叶代茶饮;清开灵注射液静滴、醒脑静注射液静滴。
(4)阴虚风动证
治法:
滋阴潜阳,镇肝熄风。
推荐方药:
镇肝熄风汤加减。
龙骨、牡蛎、赭石、怀牛膝、白芍、玄参、麦冬、龟板、山药、地龙、黄精、山萸肉、知母、天花粉、五味子等。
中成药:
大补阴丸、知柏地黄丸等口服。
(5)气虚血瘀证
治法:
益气活血通络。
推荐方药:
补阳还五汤加减。
黄芪、地龙、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、党参、牛膝、水蛭、全虫。
中成药:
生脉注射液静滴。
2、中脏腑
(1)闭证
阳闭:
①风火闭窍证
治法:
清热熄风,醒神开窍。
推荐方药:
天麻钩藤饮加减。
天麻、钩藤、生石决明、黄芩、栀子、杜仲、牛膝、丹参、川芎、菖蒲、远志、郁金等。
中成药:
紫雪丹或安宫牛黄丸鼻饲;脑静注射液静滴。
②痰火闭窍证
治法:
清热涤痰,醒神开窍。
推荐方药:
羚羊角汤加减。
羚羊角粉、钩藤、石决明、夏枯草、生地、天竺黄、半夏、黄连、石菖蒲、郁金、远志等。
中成药:
至宝丹或安宫牛黄丸鼻饲;清开灵注射液静滴。
阴闭:
痰湿蒙窍证
治法:
燥湿化痰,醒神开窍。
方药:
涤痰汤。
半夏、陈皮、茯苓、胆南星、竹茹、石菖蒲等。
中成药:
苏合香丸鼻饲。
(2)脱证
治法:
益气回阳,扶正固脱。
方药:
急予参附汤合生脉散加减。
人参、制附子、生甘草、五味子等。
汗出不止加山萸肉、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎以敛汗固脱;若见冷汗肢厥者,合用四逆汤以回阳救逆。
中成药:
参附注射液静滴。
(三)术中无中医治疗。
(四)术后辨证选择口服中药汤剂或中成药
1、中经络
(1)肝阳暴亢证
治法:
平肝熄风潜阳。
推荐方药:
天麻钩藤饮加减。
天麻、钩藤、龙骨、牡蛎、杜仲、丹参、菊花、茯苓、牛膝、地龙、全蝎、远志、夏枯草、夜交藤、石决明、山桅子等。
中成药:
天麻钩藤颗粒口服;天麻素注射液静滴。
(2)风痰阻络证
治法:
清热化痰,熄风通络。
推荐方药:
半夏白术天麻汤加减。
全蝎、地龙、胆星、半夏、鸡血藤、钩藤、白术、茯苓、陈皮、石决明、天麻、牛膝、丹参、当归、忍冬藤等。
中成药:
通脉胶囊、血塞通片等口服。
(3)痰热腑实证
治法:
通腑泄热化痰。
推荐方药:
星蒌承气汤或大承气汤加减。
大黄、芒硝、瓜蒌、胆星、玄克、麦冬、丹参、地龙等。
中成药:
牛黄清心丸、麻仁丸等口服或鼻饲,番泻叶代茶饮;清开灵注射液静滴、醒脑静注射液静滴。
(4)阴虚风动证
治法:
滋阴潜阳,镇肝熄风。
推荐方药:
镇肝熄风汤加减。
龙骨、牡蛎、赭石、怀牛膝、白芍、玄参、麦冬、龟板、山药、地龙、黄精、山萸肉、知母、天花粉、五味子等。
中成药:
大补阴丸、知柏地黄丸等口服。
(5)气虚血瘀证
治法:
益气活血通络。
推荐方药:
补阳还五汤加减。
黄芪、地龙、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、党参、牛膝、水蛭、全虫。
中成药:
生脉注射液静滴。
2、中脏腑
(1)闭证
阳闭:
①风火闭窍证
治法:
清热熄风,醒神开窍。
推荐方药:
天麻钩藤饮加减。
天麻、钩藤、生石决明、黄芩、栀子、杜仲、牛膝、丹参、川芎、菖蒲、远志、郁金等。
中成药:
紫雪丹或安宫牛黄丸鼻饲;脑静注射液静滴。
②痰火闭窍证
治法:
清热涤痰,醒神开窍。
推荐方药:
羚羊角汤加减。
羚羊角粉、钩藤、石决明、夏枯草、生地、天竺黄、半夏、黄连、石菖蒲、郁金、远志等。
中成药:
至宝丹或安宫牛黄丸鼻饲;清开灵注射液静滴。
阴闭:
痰湿蒙窍证
治法:
燥湿化痰,醒神开窍。
方药:
涤痰汤。
半夏、陈皮、茯苓、胆南星、竹茹、石菖蒲等。
中成药:
苏合香丸鼻饲。
(2)脱证
治法:
益气回阳,扶正固脱。
方药:
急予参附汤合生脉散加减。
人参、制附子、生甘草、五味子等。
汗出不止加山萸肉、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎以敛汗固脱;若见冷汗肢厥者,合用四逆汤以回阳救逆。
中成药:
参附注射液静滴。
(五)术后配合针灸治疗
中风病人,只要病情稳定,应尽早实施针刺治疗。
急性期:
针对患者神昏、偏瘫、失语、吞咽困难为主症。
施以醒脑开窍针刺法。
醒脑开窍针刺法
主穴:
内关、人中、三阴交、极泉、委中、尺泽。
(六)术后内科基础治疗
1、安静卧床,床头抬高,尽量减少搬动。
一般卧床3-4周左右。
2、保证呼吸道通畅。
3、合理应用镇静药药。
4、调整血压,对血压较高的脑出血,可予静脉或口服降压药物。
5、对烦躁不安者或癫痫者,应用镇静、止痉和止痛。
(七)护理调摄
1、体位:
急性期患者头部抬高15°-30°,不宜无枕仰卧;有意识障碍的病人采用侧卧位,使呼吸道通畅和避免呕吐时造成窒息;有肢体瘫痪的,注意其良肢位的保持,病情稳定后即可辅助病人被动活动,而后逐渐增加活动量。
2、饮食:
意识障碍的患者,禁食1-2天,通过静脉输液维持所需营养和热量,如有呕吐或消化道出血的给予胃肠减压,3日后如仍有意思障碍,给予鼻饲流食。
发病后有明确吞咽困难,饮水呛咳的给予鼻饲,既保证营养摄入又避免误吸致吸入性肺炎。
拔除胃管后注意喂食方法,体位应为45°半卧位,以糊状食物为好,逐渐增加食物品种和性状。
如无进食障碍,指导其低盐、低脂肪饮食,有糖尿病的指导其低盐、低脂、低糖饮食。
3、口腔护理:
对有意思障碍或带有胃管的病人行口腔护理,用镊子夹棉球蘸生理盐水为病人清洗口腔,还可用小纱布蘸湿水后敷盖口腔。
有假牙的病人,睡前和饭后将假牙取下清洗,如有意思障碍则取下假牙。
4、会阴护理:
对带有导尿管或卧床时间长的病人给予会阴护理,用镊子夹棉球蘸生理盐水为病人清洗会阴,每天两次。
5、呼吸道护理:
对卧床的患者给予勤翻身多扣背,咳嗽困难或痰多的应用雾化吸入,及时清理呕吐物和咽部分泌物。
6、皮肤护理:
为避免出现褥疮,卧床的患者,每2-3小时翻身一次,翻身后对受压皮肤进行按摩。
可用气垫床。
发现有皮肤发红现象,应翻身更频繁,增加按摩次数,并使受压区悬空。
定期擦洗身体,及时更换床单。
古今名言
敏而好学,不耻下问——孔子
业精于勤,荒于嬉;行成于思,毁于随——韩愈
兴于《诗》,立于礼,成于乐——孔子
己所不欲,勿施于人——孔子
读书破万卷,下笔如有神——杜甫
读书有三到,谓心到,眼到,口到——朱熹
立身以立学为先,立学以读书为本——欧阳修
读万卷书,行万里路——刘彝
黑发不知勤学早,白首方悔读书迟——颜真卿
书卷多情似故人,晨昏忧乐每相亲——于谦
书犹药也,善读之可以医愚——刘向
莫等闲,白了少年头,空悲切——岳飞
发奋识遍天下字,立志读尽人间书——苏轼
鸟欲高飞先振翅,人求上进先读书——李苦禅
立志宜思真品格,读书须尽苦功夫——阮元
非淡泊无以明志,非宁静无以致远——诸葛亮
熟读唐诗三百首,不会作诗也会吟——孙洙《唐诗三百首序》
书到用时方恨少,事非经过不知难——陆游
问渠那得清如许,为有源头活水来——朱熹
旧书不厌百回读,熟读精思子自知——苏轼
书痴者文必工,艺痴者技必良——蒲松龄
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