重庆医科大学儿科学教案.docx
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重庆医科大学儿科学教案
重庆医科大学儿科学教案
新生儿黄疸
教师:
余加林
授课题目
新生儿黄疸
第几次课
第1,2,3
教学方法
理论大课
教学对象
医学本科和儿科方向99级,00级,01级,02级
学时
40分x2
授课目的
了解红素代谢特点、发生核黄疸有关因素和防治方法、熟悉生理性和病理性黄疸的鉴别、及病理性黄疸的几种病因和特点
本课重点
生理性和病理性黄疸的鉴别;溶血症、新生儿肝炎、胆道闭锁、治疗
本课难点
新生儿胆红素代谢特点,加重新生儿黄疸的因素、溶血症母子血型关系
教材
杨锡强主编,《儿科学》第6版,人民卫生出版社,2003年
及参考资料
1.胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学.第7版.北京:
人民卫生出版社,2002
2.BehrmanRE,KliegmanRMandJensonHB.Nelsontextbookofpediatrics.16thed.SciencePress,HarcourtAsia,W.B.Saunders,2001
教具
PPT
教学程序
(教学内容详细安排、教学方法的运用及时间分配):
详细见讲稿主要内容及安排
讲稿主要内容及安排
备注(授课形式)
时间安排
(分钟)
新生儿黄疸(NeonatalJaundice)
PPT
80
[概述]
3
又称新生儿高胆红素血症。
生后1周内,黄疸发生率:
A.简介;
B.设问导入:
最常见的危害
足月儿60%,早产儿80%。
有生理性和病理性黄疸之分,
区分目的:
及时处理病理性黄疸,防止核黄疸和肝硬化
等。
[复习胆红素代谢]
(图解)
4
[新生儿胆红素代谢特点]
8
(一)胆红素生成较多:
(肝细胞胆红素负荷增加):
新生儿胆红素产生6-8mg/kg.d,而成人只3-4mg/kg.d
A.利用卡通漫画结合图解
B.要求熟悉
4
1.红细胞破坏过多
2.红细胞寿命短
3.胆红素旁路来源较多
Ø血红素蛋白(过氧化氢酶、细胞色素P450等)
Ø胆红素前体←无效造血
4.产生胆红素的酶—血红素加氧酶含量高(1-7天)
(二)肝功能不成熟
1.摄取↓:
Y.Z蛋白↓(5-15天达成人水平)
2.处理↓:
葡萄糖醛酸基转移酶↓(1周左右始↑,2周达成人水平)
3.排泄↓:
易行成胆汁郁积
(三)肠肝循环特殊
1.正常菌群↓,肠道内胆红素--∥→胆素原(尿胆原,粪胆原)
2.β-葡萄糖醛酸苷酶↑:
肠肝循环↑
[加重新生儿黄疸的因素]
要求了解
3
1.饥饿:
葡萄糖不足→葡萄糖醛酸↓胆红素结合↓-→开奶早
2.缺氧:
胆红素结合是需氧过程(每一步)—→防止窒息
3.便秘:
胎便较其它大便胆红素高5-10倍,故肠肝循环↑
4.失水:
血液浓缩,胆红素浓度↑
5.酸中毒:
胆红素与白蛋白联结能力与pH成正比
pH7.4:
两者结合比2:
1(mol);pH7.0:
胆红素与白蛋白完全分离
6.体内出血:
红细胞破坏↑
五、临床表现
(一)生理性黄疸:
A.要求掌握
B.对照病理性黄疸说明
3
1.生后2-3天出现
2.14天内消失(早产儿可3-4周内消失)
3.总胆红素水平>5mg/dl(85umol/L)~<12mg/dl(205umol/L)
4.一般情况良好
(二)病理性黄疸:
下列任一情况:
3
1.生后<24h出现
2.持续时间过久(足月儿>2W,早产儿>4W)
3.总胆红素(TB)>205umol/L(12mg/dl)
4.黄疸退而复现
5.血清结合胆红素(DB)>34umol/L(2mg/dl)
病理性黄疸的分类:
1.感染性:
(1)新生儿肝炎:
a.产前与产时感染,b.病毒感染为主:
巨细胞病毒(CMV),乙肝病毒等c.一般1W后出现黄疸,大便白,小便深,肝肿大,d.肝功能损害
要求了解
(2)新生儿败血症:
a.细菌入侵途径b.病原菌c.黄疸发生机理(中毒性肝炎,溶血等)d.感染中毒症状
2.非感染性:
(1)新生儿溶血症:
由于母婴之间血型(ABO、Rh等系统)不合引起的同族免疫性溶血,构成比85%、14.6%
A.联络图示
B.要求重点掌握
12
①.ABO血型不合:
多为母O型、婴A或B,50%在第一胎发病。
②.Rh血型不合:
汉族90.66%Rh+,少数民族0.74-15.7%Rh-,RhD溶血症>RhE溶血症,一般不发生在第一胎(母输过血、外祖母Rh+例外)。
(第二节课)
[临床表现]
①胎儿水肿②黄疸(阳黄)③贫血?
④胆红素脑病
2
1.胆红素脑病(核黄疸)
3
发生核黄疸的有关因素:
与间胆红素水平及游离状态、血脑屏障等有关。
一般生后1-7天发生,早产儿更易。
表现为:
少吃、肌张力↓吸吮拥抱反射↓→角弓反
张、惊厥、发热等→死亡或后遗症(智力↓核黄
疸四联征—手足徐动、听力↓、眼球活动↓、牙釉
质?
)
显示病例图片
2.胆道闭锁:
3
肝后性(阴黄),结合胆红素升高较为突出
a.宫内感染所致,b.生后发生胆管炎,胆管纤维化→闭锁→总胆管囊肿,故生后2W表现明显,c.大便逐渐(可达4W)转白→白陶土样大便,d.尿色深e.肝大→肝硬化、肝衰脾亢f.脂溶性维生素(A,D,E,K)吸收障碍(夜盲症、佝偻病、出血)
3.母乳性黄疸:
3
2%左右发生,一般4-7天开始出现持续1-4月;停母乳3-5天,胆红素水平下降50%,排除其它原因,可诊断。
原因:
β-葡萄糖醛酸苷酶↑。
是否继续吃母乳:
肯定。
4.遗传性疾病:
2
a.红细胞6-磷酸葡萄糖脱氧酶(G6PD)缺陷病VitK3,K4,
新生霉素,川莲,牛黄,樟脑丸(萘)引发溶血
b.遗体性球形红细胞增多症
[诊断]
10
(一)病史:
1.出现时间:
<24小时新生儿溶血症
2-3天生理性黄疸,ABO溶血
4-7天母乳性黄疸,败血症
>7天母乳性黄疸,败血症,肝炎,胆道
闭锁
2.发展速度:
快→溶血症;慢→肝炎,胆道闭锁
3.粪便及尿颜色
4.家族史:
G6PD缺陷病,乙肝等
5.生产史;胎膜早破,产程延长→产时感染
(二)实验室检查:
现象的比喻
1.血常规:
Hb低(可能),网织红细胞增高,有核红细胞>2-10/100白细胞
2.尿二胆:
胆红素(结合)↑→肝性,肝后性黄疸;尿胆原↑→溶血
3.大便:
白陶土样→胆道闭锁、肝炎;色深→溶血,肝炎
4.溶血症血清学检查:
子血
①ABO及Rh血型(D、E、C、d、e、c)
②抗人球蛋白试验(Coomb’s试验):
十为Rh血型不合为多
③抗体释放试验→ABO溶血
④游离抗体试验→ABO溶血
5.血培养,尿培养
6.肝功能:
a.TB,DBb.血清转氨酶c.血清甲胎蛋白
7.有关胆道闭锁的特殊检查:
(1)B超;
(2)肝活检:
胆小管大量增升;
(3)剖腹探查:
<2月内施行
[治疗]
10
(一)找出原因,相应治疗:
1.1周内尽快有效可处理溶血症和其它原因的严重黄疸→防核黄疸
2.2-3月内确定胆道闭锁→肝门空肠吻合术;肝移置。
(二)光疗:
蓝光420-470nm,白光或绿光,12-24hwork
青铜症(DB>68.4umol/L)
(三)药疗:
1.静脉丙种球蛋白
2.葡萄糖
3.白蛋白、血浆
4.活性炭,思密达,肠道微生态药
5.酶诱导剂:
鲁米那,可拉明
(四)换血疗法:
指征:
胎儿水肿、明显贫血、TB>20mg/dl(足月).
>15mg/dl(1500g).>12mg/dl(1200g)、早期核黄疸表现。
血源:
Rh溶血症:
母亲Rh型患儿ABO型(或O型);ABO溶血症:
O型血球AB型血浆;现在也主张与新生儿同型血.换血量:
2倍于患儿血。
(五)禁用药:
磺胺异恶唑(SIZ),维生素K3,K4
(六)纠正不利因素。
[结课]
7
回顾课堂内容,说明重点要求掌握的内容,
布置见习的内容和要求
复习题:
1)新生儿核黄疸的发生与哪3个因素有关?
为什么?
2)试述新生儿生理性与病理性黄疸的区别。
3)患儿,女,3天12小时,黄疸3天,逐渐加重,第一胎第一产,足月顺产,产重3.2Kg,今查血清总胆红素为22mg/dl(373umol/L),Hb180g/L,尿胆原(+),尿胆红素(-),大便正常。
其母血型为O型,DdEEcc,其父血型为A型,DDEecc。
(1)最有可能的诊断是什么?
(2)还应注意哪些症状及体征?
(3)还需哪些进一步检查以确诊?
(4)目前需如何治疗?
总结及补充修正
授课年级
总结及修正补充内容
备注
99级
1)注意胆红素代谢及后面实验室相关检查的联系;
2)注意课堂调动学生的主动性能
以后补充
00级
1)有意识增加设问,吸引了同学的注意力调动了课堂的气氛;
2)减少讲解时间,由原来的50分降低到40分。
01级
根据教材及参考资料,增加换血源血型要求新概念
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