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5护理质量考核标准
2019年度护理质量考核
第一部份护理质量评价指标及计算方法
序号
指标项目
计算方法
合格率
说明
1
护理安全管理质量(标准分100分,合格分90分,合格率≥90%)
护理安全管理合格率=安全管理合格数/管理抽查总数×100%
≥90%
包括:
①人员管理②病房环境管理③物品管理④护理安全管理
2
急救管理质量(标准分100分,合格分95分,其中急救物品完好率100%)
急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100%
100%
随机抽查抢救物品若干件
,包括:
药物、器械、用物
3
分级护理质量(标准分100分,合格分80分,其中特、一级护理合格率≥90%)
特、一级护理合格率=特、一级护理考核合格患者数/特、一级护理考核患者总数×100%
≥90%
1、一.二级质控检查:
各科室抽查5—10例患者,的原则,每个护理级别均检查,了解基础护理情况,按月计算合格率
2、各级护理级别患者不齐全时,改查二级护理患者代替,扣分相应调整
3、请记录抽查每位患者的床号、住院号、存在问题及扣分
4
优质护理质量(标准分100分,合格分90分,合格率≥90%)
优质护理质量合格率=优质护理质量检查合格人数/优质护理质量检查总人数×100%
≥90%
1.一.二级质控检查:
各科室抽查10-15例患者,各责任护士均要抽到
2.质控考评小组,抽查责任护士2-4名,病例不少于4例。
5
护理文件书写质量(标准分100分,合格分80分,合格率≥90%)
护理文件书写合格率=护理文件书写合格份数/护理文件抽查总份数×100%
≥90%
1、一级质控每个科室抽查架上病历10本,各种记录单全面检查
2、二级质控网上与现场抽查相结合,每个科室抽查病历5份。
每份病历中体温单、医嘱单、执行单、护理记录单随机查两页。
6
消毒隔离质量(标准分100分,合格分95分,一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%)
一人一针一管执行率=已执行科室数/应执行科室数×100%
常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品抽查总件数×100%
100%
随机抽查病房若干件灭菌物品,了解是否符合要求
序号
指标项目
计算方法
合格率
说明
7
护理技术操作合格率(标准分100分,合格分85分,合格率100%)
护理技术操作合格率=护理技术操作考核合格护士人数/考核护士总人数×100%
100%
随机抽查护理操作
8
护理理论考试合格率(合格分为80分)
护理理论考试合格率=护士参加考试合格人数/护士参加考试总人数×100%
100%
笔试、口试等
9
健康教育覆盖率100%,患者知晓率≥80%
健康教育知晓率=抽查合格人数/抽查总人数×100%
覆盖率100%,知晓率≥80%
随机抽查若干患者了解是否符合要求
10
患者满意度
患者满意度=抽查满意人数/抽查总人数×100%
≥90%
开展满意度调查,了解是否符合要求
11
住院患者跌倒发生率
住院患者跌倒发生率=跌倒人数/同期住院累计人数
≤0.035‰
16
年压疮发生次数
≤0.3%
除特殊情况外、但需通过备案、论证
17
床位使用率
实际占用总床日数/实际开放总床日数
18
术前、后访视
术前、后访视率=期内术前、后访视人数/期内手术总人数×100%
≥70%
查期内术前、后访视记录单
其它计算实得分:
得分=实际得分/实际总分*100分
二级医院护理指标达标率:
1.护理技术操作合格率≥90%2.基础护理合格率≥90%
3.特护、一级护理合格率≥90%4.中医护理文书书写合格率≥90%
5.优质护理合格率≥90%6.急救物品备用完好率100%
7.常规器械消毒灭菌合格率100%8.护理不良事件每百张床每年上报数≧10件
9.中医技术操作合格率100%10.护理人员三基达标率100%
11.住院患者压疮发生率≤0.3%12.住院患者跌倒发生率≤0.035‰
第二部分各项质量考核评分标准
1.护理安全管理质量考核标准
(标准分100分)
项目
质量
标准
分
值
考核方法
扣分原因
扣分
实得
分
护理安全管理30%
1、正确评估病人安全的危险因素,采取有效防护措施
10
查看病房存在压疮或跌倒危险的病人,有无危险评估记录,是否使用警示标识并予安全指导。
⑴高危病人无评估记录
1
⑵预防压疮护理措施未落实
1
⑶预防坠床、跌倒护理措施未落实,无使用警示标识
1
⑷昏迷病人使用热水袋不规范
2
⑸发生压疮、坠床或烫伤
5
2、输血严格按规定程序执行
5
现场查看护士执行或提问护士输血操作流程。
⑴提问护士输血操作流程回答不完整
2
⑵查对程序不完整,备血无2人核对,输血前无2人核对
3
3、给药、治疗严格执行查对制度。
执行身份识别制度
10
现场查看。
查医嘱核对签字、查看治疗执行单,护士核对签字。
护士长每周一次参与医嘱总核对。
⑴未佩戴腕带1人
2
⑵给药单(包括口服、注射、输液单)无核对签字1处或腕带无核对1人
1
⑶医嘱班班核对未执行1处
1
⑷护士签字潦草1处
1
⑸护士长未参与核对医嘱1次
1
4、严格落实交接班制度
10
提问1名护士对危重等病人病情、治疗、皮肤、护理掌握情况及交接班制度的内容。
1危.重.手术病人无床边交接班
2
2特殊治疗无交班
1
⑶当班护士不了解上一班病人病情,皮肤及治疗情况
2
⑷未按制度交接科内物品、药品等
1
⑸转科病人交接记录
1
5、质量控制
8
抽查护士及质控本
质控记录每月少于4次
1
质控率1处不达标
2
护士长无督查记录1处
1
质控记录格式不对,无分析无整改
2
6、有护理不良事件上报、根因分析
10
查看护理不良事件记录本,有无不良事件及上报处理情况
1护士不知晓护理不良管理制度、不能独立完成上报
2
2未进行不良事件根因分析与整改
2
3整改措施不具体,流于形式
1
4未及时上报
5
7、护理人员管理
6
现场查看,一处不合要求扣一分
仪表不规范
1
无证人员执业未按规范带教并签名。
2
无紧急状态下调配预案
1
护士扎堆或电话聊天,干私活
1
药品安全管理20%
1、药品分类放置,规范存储。
10
现场查看。
药橱、冰箱内药品标签是否清晰,按要求存放,无混放、过期、变质。
⑴药品混放
2
⑵无专用药物过敏试验盒,未备用状态。
1
⑶药品过期
3
⑷高危药品无警示标识
1
⑸备用药品囤积过多未及时退药给病人
1
药物过敏者无标识
1
2、麻精药品设有基数,加锁,专人管理,班班清点及使用有记录
5
查麻、精药品有无加锁管理。
每班有无清点,使用有无记录。
⑴无基数
1
⑵无单独放置加锁
1
⑶基数与交班不符
1
⑷交班清点记录不完整
1
⑸使用无登记
1
⑹空安瓿无保留
1
3、高危药物设有基数,用后及时整理补充,体现动态记录。
6
查药品管理,排列有序,无过期、变质,交接与记录。
提问1名护士
⑴药品过期
1
⑵未按要求检查并记录
3
⑶未按要求使用
1
⑷护士不知晓药品剂量.放置位置及使用方法
1
护理人员安全管理30%
1、履行岗位职责,规范执行各项护理操作流程
5
查护士操作是否遵循规范流程。
提问1名当班护士岗位工作职责
⑴本岗位职责回答不完整
2
⑵未按操作流程执行
3
⑶岗位职责资料与现有工作不相符
1
2、病房安全应急预案,健全可行
5
查看安全预案是否健全可行。
提问1名护士是否掌握,现场查看。
⑴相关紧急预案资料不完整
2
⑵护士不了解、未掌握(电、水、火等)
5
⑶私用非医疗电器,有安全隐患(医院配备除外)
1
3、病区管理
5
现场查看。
按一处不合要求扣分累计
⑴安全告知不到位
1
⑵各工作室物品放置无序或不整洁或无标识
1
⑶各种仪器设备未妥善保管定位放置
1
病区欠安静,护士未做到四轻
1
3、掌握预防医疗锐器刺伤的措施和处理方法
5
查看预防医疗锐器刺伤的措施和处理办法,提问1名护士是否掌握。
⑴使用后针头未直接放入锐器盒
1
⑵预防锐器刺伤的措施不完善
1
⑶针刺后局部处理错误
2
⑷针刺后不知如何汇报
2
合计
2.分级护理质量考核评分标准
(标准分100分)
项
目
标准
分值
检查
方法
基本要求
评分标准
病情观察30分
5
现场
查看
1.一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确,护理级别与病情、诊断、医嘱相符。
2.护士熟悉分级护理制度,按级别护理定时巡视病人,(特级护理24h有专人护理)发现病情变化做到“三及时”(及时报告医生、及时配合处理、及时准确记录)。
一项不符扣1分
查排班无专人负责扣5分
15
抽查护士、患者
3.主班护士掌握病区动态,责任护士掌握特、一级护理患者八知道。
4.护士对患者八知道:
①姓名②诊断③主要病情(症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等)④心理状况⑤治疗(手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项)⑥饮食⑦护理措施(护理要点、观察要点、康复要点)⑧潜在危险及预防措施。
一项不知道各扣2分,一项不全扣1分
5
现场
检查
5.早晚执行口头、床头交接班,重点病人床头交接班内容包括病情、治疗、护理、用药、输液、引流、皮肤情况等。
一项不符各扣1分
5
查护理
记录
6.严密观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理,护理记录客观、及时、准确、签全名
一项不符各扣1分,
专科护理30分
10
查看患者
抽查护士
1.输液通畅、用药及时准确,滴速与病情需要或医嘱要求相符,输液病人接瓶时及时。
2.特、一级护理患者协助按时服用药物,二、三级护理患者指导按时服药。
3.各种治疗(如吸氧、雾化、导尿、灌肠等)及时准确。
一项不符扣2分
10
4.特殊导管有标识,记录留置开始时间及更换敷料时间。
5..管道护理做到:
正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量,及时清理更换引流袋、倾倒引流液,记录准确,长期留置胃管、尿管病人(病情允许)按要求定时更换。
6.护士知晓管道护理相关知识。
导管脱落不得分。
其他一项不符合要求扣1分
5
现场检查并抽查护士一名
7..掌握专科护理观察指标,如有异常及时采取相应护理措施
8.特一级护理根据病情备齐急救药品器材
9.熟悉现用仪器(如心电监护仪、呼吸机、输液泵等)的操作规程,识别故障并能及时处理。
未备或不适用扣5分,不齐全扣3分;
不能识别故障或未掌握操作规程扣5分,出现警报回应不及时或处理不当各扣3分
5
抽查护士
10.掌握专科护理观察指标,如有异常时及时采取相应护理措施。
一项不符扣2分
基础护理
40分
10
查看患者
1.床单位整洁、干燥(住院病人每周更换床单一次,分娩前、手术当天应更换床单,床单如有血迹等污染应及时更换)
2.衣裤整洁。
3.三短:
头发短、胡须短、指(趾)甲短。
4.九洁:
患者头发、眼、耳、口、鼻、手足、会阴、肛门、及皮肤清洁无异味。
5.及时协助患者进食,服药。
一项不符合要求扣1分
10
查看患者及记录
6.患者体位舒适,符合病情需要和治疗护理要求
7.根据患者的情况设有安全护理措施,无护理并发症如烫伤、坠床、压疮(备案者除外)。
一项不符合要求扣3分,发生烫伤、压疮不得分
8.采集检验标本严格查对、容器选择合适,及时送检,送检确保标本安全、完好、标识正确清晰。
9.对手术病人、转入病人严格规范做好用物准备及交接班。
一项不符合要求扣1分
10.做好压疮预防护理,护理措施妥当
11.对不能自行翻身的患者定时翻身,有翻身记录。
一项不符合要求扣2分
10
查看患者及记录
12.做好入院介绍:
介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用,便民措施,住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士及护士长。
一项不符合要求扣1分
13.按病程及时向病人介绍疾病及康复、饮食、活动等知识,特殊疾病及检查,患者手术前、中、后均有介绍相关配合知识,讲解注意事项,指导患者掌握用药知识。
未介绍一项扣1分,患者不知晓扣1分
14.做好出院指导:
与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点等。
一项不符合要求扣1分
3.急救物品管理质量考核评分标准
(标准分100分)
项目
标准分值
检查
方法
基本要求
评分标准
总
要
求
25
分
20
现场
检查
1.物品做到五固定(定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修),三及时(及时检查维修、及时领取补充、三及时),抢救器材性能良好,抢救药品标签清楚,无破损、变质、过期失效现象。
2.保持急救物品完好率100%。
3.物品放置整齐、清洁。
一项不符合要求扣2分,
急救物品完好率不达标扣20分
5
查看
记录
4.封存抢救车管理:
封存前由两名护士按基数卡清点药品、器械,核对无误后用封条封存,双人签名并填写封存时间。
护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班,分管护士每周检查一次,用红笔记录,另起一行,每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次,并有记录
5.非封存抢救车管理:
每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班,分管护士每周检查一次,护士长每二周检查一次,另起一行,用红笔记录,帐物相符
一项不符合要求扣1分
供氧
装置
25分
25
现场
检查
1.备用物品齐全,处于完好状态。
备氧气装置一套(流量表、湿化瓶、一次性吸氧管),鼻导管或鼻塞。
氧气瓶吸氧加备氧气瓶、板手。
2.对未用或已用空的氧气瓶注明“满”或“空”的标志。
3.呼吸机完好处于备用状态。
一项不符合要求扣2分
吸
引
装
置
25
分
25
现场
检查
1.备用物品齐全、处于完好状态
2.吸痰器吸引:
表面清洁无积灰,有使用说明,玻璃接口置胶皮套管
3.使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋,吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用
一项不符合要求扣2分
抢
救
车
25
分
25
现场
检查
1.抢救药品及器材根据专科特点备用。
2.抢救车有物品清点卡,卡物相符,班班交接
一项不符合要求扣2分
现场抽查:
药品件,器械件,用物.计算完好率=
4.中医护理文书书写质量考核评分标准
(标准分100分)
项目
分值
检查
方法
基本要求
评分标准
书写总要求20
分
20
查病历
1.外观整洁、无破损
2.字迹清楚可辨、无涂改
3.使用中医术语
4.按《2011年中医护理文书书写规范》用蓝色笔书写
5.楣栏及尾栏填写完整
6.记录内容客观、真实、及时、准确,完整
7.书写错误按规范要求修改方法修改,每页不超过三处
1处不符合要求扣1分
体
温
单
30
分
30
查病历
1.入院日期、住院日数、手术(分娩)日数按要求填写、书写正确
2.按要求填写400C以上及35℃以下的项目,表格内各项连线、各种表示方法书写正确,线条清晰
3.高热采取降温措施后有体温变化的标志
4.按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目,无错漏
1处不符合要求扣1分
医嘱单
20
分
20
查病历
1.及时执行临时医嘱,有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟
2.医嘱有皮试者,填写过敏试验的结果正确,无漏填写
1处不符合要求扣1分
患者护理记录
30
分
30
查病历,并到患者床前了解病情
1.用中文、医学术语,通用的外文缩写
2.按规范书写日期、时间
3.辩证施护,按时按要求完成记录
4.根据医嘱要求及时、详细记录出入量
5.护理记录与医疗相关内容一致,患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符
6.发生突发事件(猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等)时有记录
7.首次护理记录单有正确的首次ADL评分及压疮评分。
1处不符合要求扣1分;
记录频次未按要求,记录少1次扣5分;
有措施无效果描述1次扣1分
手术护理记录
100
分
100
查
病
历
1.手术护理记录单即时记录,项目填写完整无缺
1处不符合要求扣1分
2.填写器械敷料数字后无修改
3.无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。
植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面
4.清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符,及时要求手术医师共同查找,如手术医师拒绝,请手术医师在手术护理记录单上签名
5.记录术中出现的特殊情况及处理经过
6.器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名
1处不符合要求扣5分
5.消毒隔离质量考核评分标准
(标准分100分)
项目
分值标准
检查
方法
基本要求
评分标准
无菌
操作
25
分
10
抽查
护士
1.无菌操作前洗手,戴口罩,无菌操作符合要求
2.掌握正确的洗手方法,护士指甲短
3.做完每一项治疗或护理后及时洗手或手消毒
一项不符合要求扣1分
10
现场
检查
4.注射做到一人一针一消毒,静脉穿刺做到“一人一针一管一用
5.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,有效时间≤2小时,启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时
一项不符合要求扣1分
5
检查
治疗车
6.治疗车上层为清洁区,下层为污染区,清洁物品和污染物品分开放置。
7.各种治疗,注射均带治疗盘,严格执行无菌技术操作规程。
一项不符合要求扣1分
无菌
物品
管理
35
分
35
现场
检查
1.无菌、非无菌物品严格区分,各类物品放置整齐规范,标识清晰
2.无菌物品专柜放置,柜内清洁,无积灰尘,标记明显
3.无菌物品在有效期内使用,按灭菌日期或有效期依次放入专柜,无过期物品,无菌包清洁、干燥,无破损,包外有物品名称,灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带及签名。
4.碘酒、酒精密闭保存,棉签等有开启日期,有效期一周,无菌容器每周灭菌一次。
5.一次性无菌物品集中定点、分类,按有效期排列放置,无过期,包装完好。
6.无菌持物钳(镊)、筒配套合适、加盖,消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间,每周清洁消毒并更换消毒液一次,采用干钳、镊筒有启用时间,有效时间≤4小时。
一项不符合要求扣1分
消毒隔离
40
分
5
现场检查
1.治疗室、换药室清洁区、污染区标志清楚。
2.污被、污物入袋放置,不落地。
3.护士执行标准隔离,接触患者或操作时防护措施符合要求
一项不符合要求扣1分
2
查床单元
4.床单位终末消毒符合要求,患者出院后用消毒液擦病床、床头柜、椅子。
一项不符合要求扣1分
33
现场检查
5.特殊感染的物品(炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒)应注明并密闭运送相关部门处理。
6.吸氧管每人一套,连续使用的湿化瓶、雾化器、湿化液每天更换并消毒,用毕终末消毒。
7.面罩、螺纹管每次使用后及时处理,连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次。
8.治疗室、换药室整洁,无积灰,物品放置有序、整洁,污染物分开放置,诊疗床整洁。
9.各种消毒液配制正确,标识清晰,物品浸泡时间符合要求。
10.医疗废物按《医疗废物管理办法》等相关要求分类收集、管理。
11.手电、听诊器、血压计、电话等每周用75%酒精擦拭1次;物品清洁,无污渍血渍。
一项不符合要求扣1分
6.中医护理质量考核评价标准
项目
考核内容
分
值
扣分标准
扣分理由
得
分
中医培训
有疾病护理常规,每月组织中医理论学习及护理查房不少于一次有记录
20分
查看护理常规,查看科室个人业务学习及护理查房记录,一项不符合要求扣1分;一人一次未参加学习或无学习记录扣1分,无护理常规不得分。
中医
特色护理
落实中医专科特色护理,科室常见病不少于3项,护士熟练掌握护理常规
20分
查看病人3人,一项不达标扣1分,一项未执行扣3分
中医
护理文书
按规范书写
运用中医术语
体现辨证施护
10分
随机抽查优势病种或危重病人病历不少于5份,一处不合格要求扣1分
中医
技术操作
熟练掌握8项中医操作,科室开展项目不少于3项
20分
每月培训有记录,随机抽考护士1项操作,一处不符要求扣1分,未执行扣3分
中医特色
康复与健康指导
健康教育知晓率
10分
随机询问病人2人,执行不到位扣1分,未执行扣3分
中医
护理工作落实情况
中医护理方案的落实与效果评价
20分
查看记录及实施评价资料,询问病人,一处不符要求扣1分,未执行扣3分
(标准分100分)
日期:
科室:
得分:
检查人:
注:
1.每科室优势病种≥3个。
2.每科室开展中医护理技术项目2-4项。
3.每科室开展中医护理方案1-3个(除妇产科外)。
7.优质护理服务质量评价标准
项目
质量标准
分值
扣分说明
结构4分
有优质护理服务方案
4
过程
91分
整体
护理
20分
实行责任制整体护理分工,责任护士职责明确
8
责任护士分管患者相对固定
3
每位护理人员平均负责病人数≤8人(10人)
5
护士长根据病房实际工作量弹性排班有记录
4
护理
服务
50分
有效落实患者入出院制度及流程,为有困难、行动不便、无家属患者提供帮助
4
为患者提供入(出)院指导、安全指导
2
履行知情同意及告知义务,为患者进行暴露躯体检查及治疗时提供隐私保护
4
责任护士对患者评估全面、连续
3
责任护士掌握患者姓名、年龄
2
责任护士掌握患者诊断及主要病情
4
责任护士掌握患者主要治疗
3
责任护士知晓患者适宜的饮食
2
责任护士了解患者睡眠状况及排泄状况
2
责任护士了解患者心理状态、家庭、经济状况
2
责任护士掌握患者主要护理问题及护理措施
5
责任护士掌握患者潜在危险及预防措施
5
责任护士落实护理措施
5
责任护士每天和患者进行沟通,提供疾病健康指导
4
患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容
3
患者满意度
10分
患者知晓自己的责
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