戒烟门诊登记表修订版.docx
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戒烟门诊登记表修订版
戒烟门诊螯记表修订版
IBMTStandaIdiZationOffiCe[IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18]
戒烟门诊登记
吸烟者填写:
吸烟者姓名
联系电话
填表说明:
如果您是吸烟者,并希望戒烟,请
认真填写此表。
填写日期:
年月
日
请根据您的悄况,在最适合的答案处打J。
本表涉及的所有个人信息绝对保密,只用作记录.评佔及随访用途。
在一个月后,我们还将对您进行随访,请您认真填写电话号码,以便我们了解您的戒烟进展,帮助您化解可能遇到的问题和困难。
医生填写:
第一部分个人资料
编码:
1、性别
(省编码)(医院编码)(戒烟者编
码)
随访预约:
年月日
2、年龄:
周岁
3、教育程度
(1)没上过学
(2)小学
(3)初中
4、职业
(1)政府/事业单位工作人员
(2)企业,商业,服务业工作人员
(3)务农
(4)教师
(5)医务人员
5、你现在的身体健康情况如何?
(1)非常好
(4)高中/中专
(5)大专
(6)大学本科或以上
(6)学生
(7)退休
(8)未就业
(9)其他
(3)一般
(4)差
(2)好
(5)很差
6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊?
(1)本医院医生告知(3)本医院内宣传
(2)家人告知(4)其他
第二部分吸烟相关情况
7、在过去30天内,你平均每天吸多少支烟?
(1)每天吸支
(2)偶尔吸,平均每周吸支
(2)没尝试
(3)没有吸过(结束填写)
8、你吸烟多久了?
年(如果不到1年,那么吸烟个月)
9、你起床后多久吸第一支烟?
(1)5分钟以内
(3)
31-60分钟
(2)6-30分钟
(4)
60分钟以上
10.你尝试过戒烟吗?
(1)尝试过
11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟?
(多选)
(1)
没使用过
(5)
尼古丁口香糖
(2)
盐酸安非他酮(悦亭)
(6)
尼古丁贴片
(3)
酒石酸伐尼克兰(畅沛)
(7)
中草药/中医针灸
(4)
电子烟
(8)
其他
12、你准备什么时候戒烟?
(1)
已经开始
(3)
30天之后
(2)30天之内
13、你这次决定戒烟的最主要原因是?
(1)
自身患病
(3)
受周围环境影响
(2)
关注自己和家人健康
(4)
其他
以下部分由医生填写
14、戒烟者当前体重(Kg)
15、Co测量值(或色)
16.开药情况(医生填写)
(I)未使用药物
(2)盐酸安非他酮盒
(3)酒石酸伐尼克兰盒
(4)中药盒/副
(5)其他
17、请与吸烟者共同确定戒烟日期:
年月日
请将联系电话(用于随访)和随访预约时间记录在首页。
请注意:
所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。
医生签名:
随访日期:
年月
n
(δ)很差
一个月随访:
1、过去30天内,你的身体情况如何?
(1)非常好(3)—般
(2)好(4)差
2、与30天前相比,体重有变化吗?
(1)增加公斤
(2)减少公斤
中医药/针灸
其他
电子烟
没有帮助
(4)不知道
(3)没有改变
3、(如果是面对面随访)CO测量值(或色)
4、过去7天内,你平均每天吸多少支烟?
(1)没有吸过(3)每天吸
(2)偶尔吸,平均一周吸支
5、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟?
(多选)
(1)没使用过(4)电子烟(7)
(2)悦亭(5)尼古丁口香糖(8)
(3)畅沛(6)尼古丁贴片
6、你觉得下列哪一项对你本次戒烟的帮助最大?
(1)自己决心(3)药物支持(5)
(2)医生帮助(4)家人支持(6)
已戒烟者结束填写,仍吸烟者请继续完成下面问题:
7、你起床后多久吸第一支烟?
(2)6-30分钟
(1)5分钟以内
8>过去30天内,你尝试过戒烟超过24小时吗?
(1)有,共—次,最长一次坚持—天不吸烟
(2)没有
9、如果再次尝试戒烟(在你戒烟过程中),你估计最大的阻碍是什么?
(1)
烟瘾发作时
(5)
喝酒、咖啡或茶时
(2)
当感到有压力时
(6)
身边有其他吸烟者时
(3)
与人争执时
(7)
其他
(4)感到悲伤或遇挫折时
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