医院感染管理工作自查及整改记录.docx
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医院感染管理工作自查及整改记录.docx
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医院感染管理工作自查及整改记录
2012年1月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改结果
感染管理规章组织管理:
1.医院感染监控制度落实。
2.科室感染小组履行职责。
3.4.人员参加培训管理自查。
人员培训不足
加强人员培训
得到整改
洁、环境管理:
1.布局合理,手卫生规范。
2.污明确标清。
4.3.仪器设备清洁、消毒。
定5.湿式清扫、环境整洁。
动态期开窗,空气情新。
6.次(紫外1-2消毒清洗每年。
线灯管每周1次)
仪器设备清洁、消毒不及时
及时进行仪器设备的清洁、消毒
得到整改
按规定要求防标准预防:
1.护(戴帽子、口罩、手套、2.。
穿隔离衣、防护围裙等)诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
严格消毒隔离消毒隔离:
1.感染与非感染分室,2.制度。
特殊感染采取隔离,诊疗先拟诊传染3.非感染后感染。
进入4.病据传染途径隔离。
体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
目标监测记录不及时
目标监测及时记录
得到整改
发现感染感染病例监测:
1.登记。
病例,小时内报告、24感染暴发立即报告并采取2.传3.防控措施,做好登记。
100%。
染病报告率
传染病报告不及时
及时上报传染病报告
得到整改
卫生学监测:
1.含氯消毒剂戊二醛次,2%1等监测每日次,监测结果保存。
每周1空消机使用(紫外线灯管2.日常监测)记录。
自查良好
持续改进
抗菌药物管理:
1.有用药指治疗性用药前培养。
征。
2.种类选择合理,用量、用3.联合用药有指征。
4.法恰当。
围手术期用药方法正确。
5.
自查良好
持续改进
1.医疗废物管理:
按规定分包2.类、密封保存、运送。
装物与容器符合规定要求。
交接登记内容完整、资料3.齐全。
.
自查良好
持续改进
2012年2月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改结果
感染管理规章组织管理:
1.医院感染监控2.制度落实。
科室感染3.小组履行职责。
人员参加培训管理自查。
4.
自查良好
持续改进
洁、布局合理,环境管理:
1.手卫生规范。
污明确标清。
2.4.仪器设备清洁、消毒。
3.定5.湿式清扫、环境整洁。
动态6.期开窗,空气情新。
次(紫外消毒清洗每年1-2线灯管每周1次)。
未严格遵守手卫生规范
加强人员培训
得到整改
按规定要求防标准预防:
1.护(戴帽子、口罩、手套、2.穿隔离衣、防护围裙等)。
诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
加强人员学习
得到整改
1.消毒隔离:
严格消毒隔离感染与非感染分室,制度。
2.特殊感染采取隔离,诊疗先拟诊传染3.非感染后感染。
进入病据传染途径隔离。
4.体内用品一人一用一灭菌。
目标监测记录情况。
5.
自查良好
持续改进
发现感染感染病例监测:
1.登记。
24病例,小时内报告、感染暴发立即报告并采取2.传3.防控措施,做好登记。
100%。
染病报告率
自查良好
持续改进
含氯消毒剂卫生学监测:
1.戊二醛1等监测每日次,2%次,监测结果保存。
每周1空消机使用(紫外线灯管2.日常监测)记录。
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
有用药指抗菌药物管理:
1.治疗性用药前培养。
征。
2.种类选择合理,用量、用3.联合用药有指征。
法恰当。
4.围手术期用药方法正确。
5.
抗生素使用不规范
加强人员培训
得到整改
1.医疗废物管理:
按规定分包类、密封保存、运送。
2.装物与容器符合规定要求。
交接登记内容完整、资料3.齐全。
.
自查良好
持续改进
2012年3月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改结果
感染管理规章组织管理:
1.医院感染监控制度落实。
2.科室感染3.小组履行职责。
人员参加培训管理自查。
4.
自查良好
持续改进
环境管理:
1.布局合理,洁、手卫生规范。
2.污明确标清。
4.3.仪器设备清洁、消毒。
定湿式清扫、环境整洁。
5.动态期开窗,空气情新。
6.次(紫外消毒清洗每年1-2次)。
线灯管每周1
自查良好
持续改进
按规定要求防标准预防:
1.护(戴帽子、口罩、手套、2.防护围裙等)。
穿隔离衣、诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
未按规范遵守手卫生
加强人员学习
得到整改
严格消毒隔离消毒隔离:
1.感染与非感染分室,制度。
2.特殊感染采取隔离,诊疗先拟诊传染非感染后感染。
3.进入4.病据传染途径隔离。
体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
未严格遵守消毒隔离措施
加强监督管理
得到整改
感染病例监测:
1.发现感染登记。
病例,24小时内报告、感染暴发立即报告并采取2.传防控措施,做好登记。
3.100%染病报告率。
自查良好
持续改进
含氯消毒剂1.卫生学监测:
戊二醛1次,2%等监测每日次,监测结果保存。
1每周空消机使用(紫外线灯管2.日常监测)记录。
检测无记录
检测结果及时记录
得到整改
抗菌药物管理:
1.有用药指治疗性用药前培养。
征。
2.种类选择合理,用量、用3.联合用药有指征。
4.法恰当。
围手术期用药方法正确。
5.
自查良好
持续改进
按规定分医疗废物管理:
1.包类、密封保存、运送。
2.装物与容器符合规定要求。
交接登记内容完整、资料3.齐全。
.
交接登记内容不完整、资料不齐全
完善相关文字记录
得到整改
2012年4月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章组织管理:
1.医院感染监控2.制度落实。
科室感染3.小组履行职责。
人员参加培训管理自查。
4.
自查良好
持续改进
洁、环境管理:
1.布局合理,手卫生规范。
2.污明确标清。
4.3.仪器设备清洁、消毒。
定湿式清扫、环境整洁。
5.动态期开窗,空气情新。
6.次(紫外1-2消毒清洗每年。
线灯管每周1次)
仪器设备清消毒不及洁、时
及时进行仪器设备的清洁、消毒
得到整改
按规定要求防标准预防:
1.护(戴帽子、口罩、手套、2.。
穿隔离衣、防护围裙等)诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
严格消毒隔离消毒隔离:
1.感染与非感染分室,制度。
2.特殊感染采取隔离,诊疗先拟诊传染3.非感染后感染。
进入病据传染途径隔离。
4.体内用品一人一用一灭菌。
目标监测记录情况。
5.
目标监测记录不及时
目标监测及时记录
得到整改
发现感染感染病例监测:
1.登记。
24病例,小时内报告、感染暴发立即报告并采取2.传防控措施,做好登记。
3.染病报告率100%。
自查良好
持续改进
含氯消毒剂1.卫生学监测:
戊二醛1等监测每日次,2%次,监测结果保存。
1每周空消机使用(紫外线灯管2.日常监测)记录。
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
1.抗菌药物管理:
有用药指治疗性用药前培养。
征。
2.种类选择合理,用量、用3.联合用药有指征。
法恰当。
4.围手术期用药方法正确。
5.
自查良好
持续改进
1.医疗废物管理:
按规定分包类、密封保存、运送。
2.装物与容器符合规定要求。
交接登记内容完整、资料3.齐全。
.
自查良好
持续改进
2012年5月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章组织管理:
1.医院感染监控2.制度落实。
科室感染3.小组履行职责。
人员参加培训管理自查。
4.
人员培训不足
加强人员培训
得到整改
洁、环境管理:
1.布局合理,手卫生规范。
污明确标清。
2.4.3.仪器设备清洁、消毒。
定湿式清扫、环境整洁。
5.动态6.期开窗,空气情新。
次(紫外1-2消毒清洗每年。
线灯管每周1次)
自查良好
持续改进
按规定要求防标准预防:
1.护(戴帽子、口罩、手套、2.。
穿隔离衣、防护围裙等)诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
加强人员学习
得到整改诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
严格消毒隔离消毒隔离:
1.感染与非感染分室,制度。
2.特殊感染采取隔离,诊疗先拟诊传染3.非感染后感染。
进入病据传染途径隔离。
4.体内用品一人一用一灭菌。
目标监测记录情况。
5.
自查良好
持续改进
1.发现感染感染病例监测:
登记。
病例,24小时内报告、感染暴发立即报告并采取2.传防控措施,做好登记。
3.。
染病报告率100%
自查良好
持续改进
含氯消毒剂1.卫生学监测:
戊二醛次,等监测每日12%次,监测结果保存。
1每周空消机使用(紫外线灯管2.日常监测)记录。
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
1.有用药指抗菌药物管理:
治疗性用药前培养。
2.征。
种类选择合理,用量、用3.联合用药有指征。
4.法恰当。
5.围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
按规定分医疗废物管理:
1.包类、密封保存、运送。
2.装物与容器符合规定要求。
交接登记内容完整、资料3.齐全。
.
交接登记内资容不完整、料不齐全
完善相关文字记录
得到整改
2012年6月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理:
1.感染管理规章医院感染监控2.制度落实。
科室感染3.小组履行职责。
人员参加培训管理自查。
4.
自查良好
持续改进
环境管理:
洁、1.布局合理,手卫生规范。
污明确标清。
2.4.3.仪器设备清洁、消毒。
定湿式清扫、环境整洁。
5.动态期开窗,空气情新。
6.次(紫外消毒清洗每年1-2。
线灯管每周1次)
自查良好
持续改进
1.标准预防:
按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、2.。
穿隔离衣、防护围裙等)诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
严格消毒隔离1.消毒隔离:
感染与非感染分室,2.制度。
特殊感染采取隔离,诊疗先拟诊传染非感染后感染。
3.进入病据传染途径隔离。
4.体内用品一人一用一灭菌。
目标监测记录情况。
5.
目标监测记录不及时
目标监测及时记录
得到整改
发现感染感染病例监测:
1.登记。
小时内报告、病例,24感染暴发立即报告并采取2.传防控措施,做好登记。
3.100%染病报告率。
传染病报告不及时
及时上报传染病报告
得到整改
1.卫生学监测:
含氯消毒剂戊二醛次,等监测每日12%次,监测结果保存。
1每周空消机使用(紫外线灯管2.日常监测)记录。
自查良好
持续改进
抗菌药物管理:
1.有用药指治疗性用药前培养。
征。
2.种类选择合理,用量、用3.联合用药有指征。
法恰当。
4.围手术期用药方法正确。
5.
自查良好
持续改进
按规定分1.医疗废物管理:
包类、密封保存、运送。
2.装物与容器符合规定要求。
交接登记内容完整、资料3.齐全。
.
自查良好
持续改进
2012年7月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章组织管理:
1.医院感染监控2.制度落实。
科室感染3.小组履行职责。
人员参加培训管理自查。
4.
自查良好
持续改进
洁、环境管理:
1.布局合理,手卫生规范。
2.污明确标清。
4.3.仪器设备清洁、消毒。
定湿式清扫、环境整洁。
5.动态期开窗,空气情新。
6.次(紫外1-2消毒清洗每年。
线灯管每周1次)
仪器设备清消毒不及洁、时
及时进行仪器设备的清洁、消毒
得到整改
按规定要求防标准预防:
1.护(戴帽子、口罩、手套、2.。
穿隔离衣、防护围裙等)诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
严格消毒隔离1.消毒隔离:
感染与非感染分室,制度。
2.特殊感染采取隔离,诊疗先拟诊传染3.非感染后感染。
进入病据传染途径隔离。
4.体内用品一人一用一灭菌。
目标监测记录情况。
5.
未严格遵守消毒隔离措施
加强监督管理
得到整改
发现感染感染病例监测:
1.登记。
24病例,小时内报告、感染暴发立即报告并采取2.传防控措施,做好登记。
3.染病报告率100%。
自查良好
持续改进
含氯消毒剂卫生学监测:
1.戊二醛2%1等监测每日次,次,监测结果保存。
1每周空消机使用(紫外线灯管2.日常监测)记录。
自查良好
持续改进
有用药指1.抗菌药物管理:
治疗性用药前培养。
2.征。
种类选择合理,用量、用3.联合用药有指征。
法恰当。
4.5.围手术期用药方法正确。
抗生素使用不规范
加强人员培训
得到整改
按规定分医疗废物管理:
1.包类、密封保存、运送。
2.装物与容器符合规定要求。
交接登记内容完整、资料3.齐全。
.
自查良好
持续改进
得到整改
2012年8月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章组织管理:
1.医院感染监控制度落实。
2.科室感染小组履行职责。
3.4.人员参加培训管理自查。
人员培训不足
加强人员培训
得到整改
1.环境管理:
布局合理,洁、手卫生规范。
污明确标清。
2.4.3.仪器设备清洁、消毒。
定5.湿式清扫、环境整洁。
动态6.期开窗,空气情新。
次(紫外1-2消毒清洗每年线灯管每周1次)。
自查良好
持续改进
按规定要求防1.标准预防:
护(戴帽子、口罩、手套、2.防护围裙等)穿隔离衣、。
诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
加强人员学习
得到整改
严格消毒隔离消毒隔离:
1.感染与非感染分室,制度。
2.特殊感染采取隔离,诊疗先拟诊传染非感染后感染。
3.进入4.病据传染途径隔离。
体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
自查良好
持续改进
1.发现感染感染病例监测:
登记。
病例,24小时内报告、感染暴发立即报告并采取2.传防控措施,做好登记。
3.100%染病报告率。
自查良好
持续改进
含氯消毒剂1.卫生学监测:
戊二醛2%次,等监测每日1次,监测结果保存。
每周1空消机使用(紫外线灯管2.日常监测)记录。
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
1.有用药指抗菌药物管理:
治疗性用药前培养。
征。
2.种类选择合理,用量、用3.联合用药有指征。
4.法恰当。
围手术期用药方法正确。
5.
自查良好
持续改进
按规定分1.医疗废物管理:
包2.类、密封保存、运送。
装物与容器符合规定要求。
交接登记内容完整、资料3.齐全。
.
交接登记内容不完整、资料不齐全
完善相关文字记录
得到整改
2012年9月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章组织管理:
1.医院感染监控2.制度落实。
科室感染3.小组履行职责。
人员参加培训管理自查。
4.
自查良好
持续改进
洁、环境管理:
1.布局合理,手卫生规范。
2.污明确标清。
4.3.仪器设备清洁、消毒。
定湿式清扫、环境整洁。
5.动态期开窗,空气情新。
6.次(紫外1-2消毒清洗每年。
线灯管每周1次)
仪器设备清消毒不及洁、时
及时进行仪器设备的清洁、消毒
得到整改
按规定要求防标准预防:
1.护(戴帽子、口罩、手套、2.。
穿隔离衣、防护围裙等)诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
严格消毒隔离1.消毒隔离:
感染与非感染分室,制度。
2.特殊感染采取隔离,诊疗先拟诊传染3.非感染后感染。
进入病据传染途径隔离。
4.体内用品一人一用一灭菌。
目标监测记录情况。
5.
未严格遵守消毒隔离措施
加强监督管理
得到整改
发现感染感染病例监测:
1.登记。
24病例,小时内报告、感染暴发立即报告并采取2.传防控措施,做好登记。
3.染病报告率100%。
自查良好
持续改进
含氯消毒剂1.卫生学监测:
戊二醛1等监测每日次,2%次,监测结果保存。
1每周空消机使用(紫外线灯管2.日常监测)记录。
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
1.抗菌药物管理:
有用药指治疗性用药前培养。
征。
2.种类选择合理,用量、用3.联合用药有指征。
法恰当。
4.围手术期用药方法正确。
5.
自查良好
持续改进
1.医疗废物管理:
按规定分包类、密封保存、运送。
2.装物与容器符合规定要求。
交接登记内容完整、资料3.齐全。
.
自查良好
持续改进
2012年10月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章组织管理:
1.医院感染监控制度落实。
2.科室感染小组履行职责。
3.4.人员参加培训管理自查。
人员培训不足
加强人员培训
得到整改
1.环境管理:
布局合理,洁、手卫生规范。
污明确标清。
2.4.3.仪器设备清洁、消毒。
定5.湿式清扫、环境整洁。
动态6.期开窗,空气情新。
次(紫外1-2消毒清洗每年线灯管每周1次)。
自查良好
持续改进
按规定要求防1.标准预防:
护(戴帽子、口罩、手套、2.防护围裙等)穿隔离衣、。
诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
加强人员学习
得到整改
严格消毒隔离消毒隔离:
1.感染与非感染分室,制度。
2.特殊感染采取隔离,诊疗先拟诊传染非感染后感染。
3.进入4.病据传染途径隔离。
体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
自查良好
持续改进
发现感染感染病例监测:
1.登记。
小时内报告、病例,24感染暴发立即报告并采取2.传防控措施,做好登记。
3.100%染病报告率。
传染病报告不及时
及时上报传染病报告
得到整改
含氯消毒剂卫生学监测:
1.戊二醛2%次,等监测每日1次,监测结果保存。
每周1空消机使用(紫外线灯管2.日常监测)记录。
自查良好
持续改进
1.有用药指抗菌药物管理:
治疗性用药前培养。
征。
2.种类选择合理,用量、用3.联合用药有指征。
4.法恰当。
围手术期用药方法正确。
5.
自查良好
持续改进
按规定分1.医疗废物管理:
包2.类、密封保存、运送。
装物与容器符合规定要求。
交接登记内容完整、资料3.齐全。
.
交接登记内容不完整、资料不齐全
完善相关文字记录
得到整改
2012年11月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章组织管理:
1.医院感染监控制度落实。
2.科室感染小组履行职责。
3.管理自查。
4.人员参加培训
自查良好
持续改进
洁、环境管理:
1.布局合理,手卫生规范。
污明确标清。
2.4.仪器设备清洁、消毒。
3.定5.湿式清扫、环境整洁。
动态6.期开窗,空气情新。
次(紫外消毒清洗每年1-2次)。
线灯管每周1
仪器设备清洁、消毒不及时
及时进行仪器设备的清洁、消毒
得到整改
1.按规定要求防标准预防:
护(戴帽子、口罩、手套、2.。
穿隔离衣、防护围裙等)诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
严格消毒隔离消毒隔离:
1.感染与非感染分室,2.制度。
特殊感染采取隔离,诊疗先拟诊传染非感染后感染。
3.进入4.病据传染途径隔离。
体内用品一人一用一灭菌。
目标监测记录情况。
5.
未严格遵守消毒隔离措施
加强监督管理
得到整改
1.感染病例监测:
发现感染登记。
病例,24小时内报告、感染暴发立即报告并采取2.传防控措施,做好登记。
3.100%染病报告率。
自查良好
持续改进
含氯消毒剂1.卫生学监测:
戊二醛2%次,等监测每日1次,监测结果保存。
每周1空消机使用(紫外线灯管2.日常监测)记录。
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
抗菌药物管理:
1.有用药指治疗性用药前培养。
征。
2.种类选择合理,用量、用3.联合用药有指征。
4.法恰当。
5.围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
按规定分医疗废物管理:
1.包2.类、密封保存、运送。
装物与容器符合规定要求。
交接登记内容完整、资料3.齐全。
.
交接登记内容不完整、资料不齐全
完善相关文字记录
得到整改
2012年12月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章组织管理:
1.医院感染监控2.制度落实。
科室感染3.小组履行职责。
管理自查。
4.人员参加培训
人员培训不足
加强人员培训
得到整改
洁、布局合理,环境管理:
1.手卫生规范。
污明确标清。
2.4.3.仪器设备清洁、消毒。
定湿式清扫、环境整洁。
5.动态期开窗,空气情新。
6.次(紫外消毒清洗每年1-2。
线灯管每周1次)
自查良好
持续改进
按规定要求防1.标准预防:
护(戴帽子、口罩、手套、2.穿隔离衣、防护围裙等)。
诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
诊疗不同病按未人前后洗规定严格手
加强人员学习
得到整改
消毒隔离:
严格消毒隔离1.感染与非感染分室,制度。
2.特殊感染采取隔离,诊疗先拟诊传染3.非感染后感染。
进入病据传染途径隔离。
4.体内用品一人一用一灭菌。
目标监测记录情况。
5.
自查良好
持续改进
发现感染1.感染病例监测:
登记。
病例,小时内报告、24感染暴发立即报告并采取2.传3.防控措施,做好登记。
。
染病报告率100%
传染病报告不及时
及时上报传染病报告
得到整改
卫生学监测:
1.含氯消毒剂戊二醛1等监测每日次,2%次,监测结果保存。
1每周空消机使用(紫外线灯管2.日常监测)记录。
自查良好
持续改进
有用药指1.抗菌药物管理:
治疗性用药前培养。
征。
2.种类选择合理,用量、用3.联合用药有指征。
4.法恰当。
围手术期用药方法正确。
5.
抗生素使用不规范
加强人员培训
得到整改
医疗废物管理:
按规定分1.包2.类、密封保存、运送。
装物与容器符合规定要求。
交接登记内容完整、资料3.齐全。
.
自查良好
持续改进
2013年1月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改
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