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四套表式
2146669
江苏省建设工程施工阶段
监理现场用表
(第四版)
江苏省建设厅监制
二○○八年七月
《江苏省建设工程施工阶段监理现场用表》(第四版)
目录
A类表(承包单位用表)
A1工程开工报审表
A2.1工程进度计划报审表
A2.2延长工期报审表
A3.1施工组织设计/方案报审表
A3.2施工安全生产管理体系报审表
A3.3材料(构配件)、设备进场使用报验单
A3.4施工起重机械设备进场/使用报验单
A3.5工序质量报验单
A3.5工序质量报验单(通用)
A3.6分包单位资质报审表
A3.7施工测量报验单
A3.8混凝土浇筑报审表
A3.9施工安全专项方案报审表
A4.1工程计量报审表
A4.2工程费用索赔报审表
A4.3工程款支付申请表
A4.4工程安全防护措施费使用计划报审表
A5监理工程师通知回复单(类)
A6工程复工报审表
A7单位/分部工程竣工报验单
A8承包单位通用报审表
A9工程变更单
B类表(监理单位用表)
B1工程暂停令
B2监理工程师通知单(类)
B3监理工程师联系单
B4监理工程师备忘录
B5监理月报
B6_________会议纪要
B7监理日记()
B8工程款支付证书
B9工程质量评估报告
B10监理工作总结
B11旁站监理记录表
B12监理规划
B13监理实施细则
B14项目监理机构向有关主管部门质量安全报告单
B15工程监理资料移交单
C类表(建设单位用表)
C1建设单位工程通知单
C2建设单位工程联系单
《江苏省建设工程施工阶段监理现场用表》(第四版)
使用须知
1、《江苏省建设工程施工阶段监理现场用表》(第四版)(以下简称《监理现场用表》)是江苏省建设厅根据国家《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》、《建设工程监理规范》(GB50319—2000)和《建筑工程施工质量验收统一标准》(50300—2001),结合工程实际,在《江苏省建设工程施工阶段监理现场用表示范表式(第三版)》的基础上研究制定的。
本《监理现场用表》分为A(承包单位用表,22种)、B(监理单位用表,15种)、C(建设单位用表,2种)三大类,共计39种用表,完善和补充了监理单位对建设工程履行监理安全责任管理的有关内容。
自2008年10月1日起,凡在我省境内新开工工程实施监理的,均必须统一使用本《监理现场用表》,并作为工程竣工验收的依据。
本《监理现场用表》的使用同时作为监理工作检查的依据。
2、本《监理现场用表》应作为建设工程档案资料,在工程竣工后由监理单位移交一套给建设单位统一归档。
本《监理现场用表》各表式有关内容的填写应符合《建设工程文件归档整理规范》(GB50328—2001)的要求,各表式所要求填写的份数由项目总监理工程师(以下简称“总监”)根据建设工程文件归档要求、结合工程实际情况确定。
3、项目监理机构应在项目开工前就本《监理现场用表》的使用对承包单位、建设单位进行交底,使承包单位、建设单位明确本《监理现场用表》的使用要求。
4、各方处理时限应在表式规定的时间内完成,表式没有时间规定的、或者表式规定时间与已签订的《建设工程施工合同》不一致的,应在已签订的《建设工程施工合同》有关条款约定的时间内完成,否则视为认同或放弃。
5、本《监理现场用表》各表的编号:
“—”号前填写所报验选项的数码代号,当报验的内容不在列出的选项中时,可在预留的“□”后自行填加,数码代号顺延。
“—”号后的编码由项目监理机构和承包单位在项目开工前根据项目的建设规模、性质和特点共同商议确定,编码应遵循科学、规范的原则,有利于资料的归档整理和查找;中小型、较为简单的项目,“—”号后的编码可直接为相应选项报验次数的自然序号。
6、各表式中相关人员的签字栏均必须由具有相应职责的人员本人签字,否则必须有书面委托书,且仅当其临时不在现场时方可。
设有总监理工程师代表的,总监理工程师代表应根据《建设工程监理规范》的规定、在总监理工程师书面授权的职责范围内,在相关签字栏签字。
越权签字,按省建设厅有关规定处理。
A1
工程开工报审表
工程名称:
中国银行吴江同里支行办公楼 编号:
A1-
致:
吴江市卓越建设监理有限公司 (监理单位)
我单位承担的中国银行吴江同里支行办公楼 工程/分包工程的准备工作已完成,并已报验通过下列内容:
□ 工程施工组织设计(A3.11-)
□首道工序的分项施工方案(A3.12- )
□施工起重机械设备(A3.14-)
□项目部施工安全管理体系(A3.2-)
□工程用材料和设备(A3.31-、A3.32-、A3.33-)
□分包单位资质(A3.6-)
□ 施工测量(A3.7-)
□工程安全防护措施费使用计划报审表(A4.4-)
□
申请于 2011 年 8 月 10 日开工,请核准。
附件:
1、项目经理部管理人员情况一览表及有关证件。
2、进场材料、设备的名称、数量、规格和性能一览表。
3、特殊工种人员的姓名、上岗证一览表及有关证件。
4、施工合同对以上3条内容的对应要求。
承包单位项目经理部(章):
项目经理:
沈卫健 日期:
2011年8月9日
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
唐全明
监理审核意见:
□ 同意。
□ 不同意。
项目监理机构(章):
专业监理工程师:
总监理工程师:
日期:
注:
1、承包单位项目经理部应提前48小时提出本报审表。
2、建设单位应已取得由建设行政主管部门核发的建筑工程施工许可证。
江苏省建设厅监制
工程进度计划报审表
工程名称:
吴江市三角井地下人防改造工程 编号:
A2.1-
致:
吴江市新世纪建设工程管理有限公司 (监理单位)
兹报验 年 月 日至 年 月 日的:
□ 1工程总进度计划。
□ 2工程月进度计划。
□
附件:
□ 1上期进度计划完成情况及分析。
□ 2本期进度计划的示意图表、说明书。
□ 3本期进度计划完成分部/分项工程工程量。
□ 4本期进度期间投入的人员、材料(包括甲供材)、设备计划。
□ 5
承包单位项目经理部(章):
项目经理:
日期:
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理审核意见:
项目监理机构(章):
专业监理工程师:
总监理工程师:
日期:
注:
月进度计划报审表承包单位项目经理部应提前5日提出,一般为每月25日申报。
江苏省建设厅监制
A2.2
延长工期报审表
工程名称:
编号:
A2.2-
致:
(监理单位)
根据施工合同条款 条的规定,由于下述原因,我方申请工程延期,请予以批准。
附件:
1、工程延期的依据及工期计算:
申请延长工期天。
2、证明材料:
承包单位项目经理部(章):
项目经理:
日期:
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理审核意见:
根据施工合同条款的规定,你方提出的工期延长申请经我方审核:
□不同意此项申请。
□同意此项申请,工期延长天。
同意/不同意工期延长的理由及计算:
项目监理机构(章):
专业监理工程师:
总监理工程师:
日期:
注:
项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起14日内回复。
江苏省建设厅监制
A3.1
施工组织设计/方案报审表
工程名称:
吴江市三角井地下人防改造工程 编号:
A3.1 -
致:
吴江新世纪建设工程管理有限公司(监理单位)
兹报验:
□ 1单位工程施工组织设计
□ 2 分部(子分部)/分项工程施工方案
□ 3 特殊工程专项施工方案
□4施工起重机械设备安装、拆卸方案
□ 5
本次申报内容系第次申报,申报内容公司技术负责人/项目经理部已批准。
附件:
□ 1施工组织设计。
□ 2 施工方案。
承包单位项目经理部(章):
项目经理:
日期:
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师:
日期:
总监理工程师审核意见:
项目监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
注:
承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
江苏省建设厅监制
A3.2
施工安全生产管理体系报审表
工程名称:
编号:
A3.2-
致:
(监理单位)
兹报验:
工程施工安全生产管理体系,请核查和批准。
本次申报内容系第次申报,申报内容项目经理部/单位安全生产负责人已批准。
附件:
1、施工单位安全生产许可证。
2、安全生产责任制度、安全生产教育培训制度和安全生产规章制度。
3、安全事故应急救援预案。
4、项目部安全生产组织机构,项目经理、安全员、特殊工种岗位资格证书。
承包单位项目经理部(章):
项目经理:
日期:
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师:
日期:
总监理工程师审核意见:
项目监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
注:
承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
江苏省建设厅监制
A3.3
材料(构配件)、设备进场使用报验单
工程名称:
苏州派奇电机有限公司5#车间编号:
A3.3 —
致:
吴江市森鑫建设监理有限公司(监理单位)
兹报验:
□1材料进场使用。
□2构配件进场使用。
□ 3工程设备进场使用/开箱检查。
□ 4
名称:
复合硅酸盐水泥
采购单位:
江苏龙成建设工程有限公司派奇项目部
拟用部位:
基础主体
附件(共 页):
□1清单(如名称、产地、规格、数量等)、样品。
□2生产许可证、出厂合格证、质保书。
□3检测报告、复试报告。
□4其它有关文件。
本次报验内容系第1次报验,本项目经理部已完成自检工作且资料完整,并呈报相应资料。
承包单位项目经理部(章):
项目经理:
日期:
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理审查意见:
□同意。
□不同意。
项目监理机构(章):
专业监理工程师:
日期:
注:
1、承包单位项目经理部应提前提出本报验单,需复试合格才能使用的,应在复试合格后签批。
2、大型设备开箱检查设计单位代表应参加。
江苏省建设厅监制
A3.4
施工起重机械设备进场/使用报验单
工程名称:
编号:
A3.4 —
致:
(监理单位)
兹报验:
根据工程需要,工程(单位/分部)拟使用
起重机械设备,请核查审核。
附件(共 页):
设备进场:
□1设备清单(如名称、产地、规格、数量等)。
□2设备生产许可证、出厂合格证、质保书。
□3设备安装、拆卸单位的资质和人员的资格。
□4设备安装、拆卸施工方案。
□5设备专业检测单位的资质和人员的资格。
设备使用:
□1专业检测单位检测报告、复试报告、合格证。
□2建设行政主管部门或其它相关部门登记的证明。
□3设备操作人员的上岗资格。
□4设备操作和维护保养管理制度。
本次报验内容系第次报验,本项目经理部已完成自检工作且资料完整,并呈报相应资料。
承包单位项目经理部(章):
项目经理:
日期:
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理审查意见:
□同意进场。
□不同意进场。
□同意使用。
□不同意使用。
项目监理机构(章):
专业监理工程师:
总监理工程师:
日期:
注:
1、凡危险性较大的施工起重机械、整体提升式脚手架、模板等自升式架设设施和安全设施进场、使用均必须向监理机构报验。
2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单,需复试、检测合格才能使用的,应在复试、检测合格后签批。
江苏省建设厅监制
A3.5
工序质量报验单(通用)
工程名称:
吴江残联人活动和康复中心 编号:
A3.5—
致:
吴江建发建设监理有限公司 (监理单位)
兹报验:
□1□2□3
□4□5□6
□7□8□9
□10□11□12
验收时间:
本次报验内容系第次报验,本项目经理部已完成自检工作且资料完整,并呈报相应资料。
承包单位项目经理部(章):
项目经理:
日期:
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理抽查数据及情况记录:
1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页,收到时间:
2、
检查人:
日期:
监理审查意见:
□可进行后续施工。
□核验未通过,不得进入下道工序施工,整改后再报。
项目监理机构(章):
专业监理工程师:
日期:
注:
1、未经项目监理机构验收通过,承包单位不得进入下道工序施工。
2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单,并给予配合。
江苏省建设厅监制
A3.5
工序质量报验单
工程名称:
中国银行吴江同里支行办公楼 编号:
A3.5—
致:
吴江市卓越建设监理有限公司(监理单位)
兹报验:
□1地基与基础□2主体结构□3建筑装饰装修
□4建筑屋面□5建筑给水、排水及采暖
□6建筑电气□7智能建筑□8通风与空调
□9电梯□10建筑节能□
子分部/分项/检验批名称:
部位:
基础
验收时间:
本次报验内容系第1次报验,本项目经理部已完成自检工作且资料完整,并呈报相应资料。
承包单位项目经理部(章):
项目经理:
沈卫健 日期:
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
唐全明
监理抽查数据及情况记录:
1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页,收到时间:
2、
检查人:
日期:
监理审查意见:
□可进行后续施工。
□核验未通过,不得进入下道工序施工,整改后再报。
项目监理机构(章):
专业监理工程师:
日期:
注:
1、未经项目监理机构验收通过,承包单位不得进入下道工序施工。
2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单,并给予配合。
江苏省建设厅监制
A3.6
分包单位资质报审表
工程名称:
吴江市残疾人活动和康复中心 编号:
A3.6—
致:
吴江市建发建设监理有限公司 (监理单位)
根据工程需要,我方拟选择 南通四建集团有限公司(分包单位)进行本工程 消防施工(分包工程名称/分包内容)的施工,该部分工程合同价款为∕(大写)。
分包后,我方仍承担总包单位的全部责任。
请予核查和批准。
附件:
□1分包单位资质材料。
□2分包单位业绩材料。
□3专职管理人员和特种作业员的资格证、上岗证。
□4安全生产许可证。
承包单位项目经理部(章):
项目经理:
日期:
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
专业监理工程师审查意见:
□同意。
□不同意。
专业监理工程师:
日期:
总监理工程师审核意见:
□同意。
□不同意。
项目监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
注:
承包单位项目经理部一般应提前7日提出本报审表。
江苏省建设厅监制
A3.7
施工测量报验单
工程名称:
中国银行吴江同里支行办公楼 编号:
A3.7—
致:
吴江市卓越建设监理有限公司 (监理单位)
本项目经理部已完成基础开挖前的测量工作,测量成果符合设计和规范要求,现呈报相应资料。
本次报验内容系第1次报验。
承包单位项目经理部(章):
项目经理:
沈卫健 日期:
2011年8月9日
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收
人姓名及时间
唐全明
监理核验结果及结论:
1、收到施工相应测量资料共页,收到时间:
。
2、
项目监理机构(章):
专业监理工程师:
日期:
注:
承包单位项目经理部应提前24小时提出本报验单,并给予配合。
江苏省建设厅监制
A3.8
混凝土浇筑报审表
工程名称:
中国银行吴江同里支行办公楼 编号:
A3.8-
致:
吴江市卓越建设监理有限公司(监理单位)
本工程 基础承台 部位的钢筋、模板、水电安装和预埋件等报验通过:
□ 1土建工序质量报验单 (A3.5- )
□2安装工序质量报验单 (A3.5- 、A3.5- )
□ 3混凝土浇筑施工方案报审表 (A3.1- )
□
浇筑的准备工作已就绪,申请于 月 日 时至 月 日 时浇筑混凝土,请批准。
水泥认可单号
见配合比
黄砂认可单号
见配合比
石子认可单号
见配合比
添加剂认可单号
见配合比
砼配合比单号
见配合比
砼设计坍落度
120±30
砼预计浇筑量
m3
施工值班负责人
汪云中
砼设计强度值
C30
浇筑方案
/
人料机准备情况
正常
商品砼产品合格证
1份
承包单位项目经理部(章):
项目经理:
沈卫健 日期:
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理审核意见:
□ 同意。
□ 不同意。
专业监理工程师(土建):
日期:
专业监理工程师(安装):
日期:
总监理工程师:
日期:
项目监理机构(章):
注:
1、承包单位项目经理部应在混凝土浇筑前提出本报审表。
2、使用商品混凝土的,可不填写水泥认可单号、黄砂认可单号、石子认可单号、添加剂认可单号,但必须提供商品混凝土生产合格证。
江苏省建设厅监制
A3.9
施工安全专项方案报审表
工程名称:
编号:
A3.9-
致:
(监理单位)
兹报验:
□ 1基坑支护与降水工程专项施工方案
□ 2土方开挖工程专项施工方案
□ 3模板工程专项施工方案
□ 4起重吊装工程专项施工方案
□ 5脚手架工程专项施工方案
□ 6拆除、爆破工程专项施工方案
□ 7其它危险性较大的工程专项施工方案
□
本次申报内容系第次申报,申报内容施工企业技术负责人已批准。
附件:
1、施工组织设计/方案。
2、专家认证意见。
承包单位项目经理部(章):
项目经理:
日期:
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师:
日期:
总监理工程师审核意见:
项目监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
注:
承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
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