成都市诊疗数据采集标准试行.docx

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成都市诊疗数据采集标准试行

成都市诊疗数据采集标准

（试行）

成都市卫生局

二〇一〇年七月

目录

第1章数据采集场景4

1.1门诊类业务4

1.2住院类业务4

第2章数据采集内容6

2.1患者就诊履历6

2.1.1数据对象关系说明6

2.1.2数据表内容定义7

2.2患者基本信息18

2.2.1数据表内容定义18

2.3实验室检验报告22

2.3.1数据对象关系说明22

2.3.2数据表内容定义22

2.4住院病案报告29

2.4.1数据对象关系说明29

2.4.2数据表内容定义29

2.5医学影像检查报告41

2.5.1数据对象关系说明41

2.5.2数据表内容定义41

2.6业务数据统计报告44

2.6.1数据对象关系说明44

2.6.2数据表内容定义44

第3章对字典表的说明47

3.1医疗机构字典表（TB_DIC_HOSPITAL）47

3.2科室字典表（TB_DIC_DEPARTMENT）47

3.3医护人员字典表（TB_DIC_PRACTITIONER）47

3.4诊断字典表（TB_DIC_DIAGNOSIS）48

3.5症状代码字典表（TB_DIC_SYMPTOM）48

3.6用药途径字典表（TB_DIC_MEDICATION）49

3.7手术/操作体表部位代码表（TB_DIC_SURFACE_PART）50

3.8明细项目字典（TB_DIC_DETAIL_ITEM）52

3.9标本字典表（TB_DIC_SPECIMEN）52

3.10检验指标字典表（TB_DIC_TEST_INDICATOR）53

3.11仪器设备字典表（TB_DIC_INSTRUMENT）53

3.12检查类型字典表（TB_DIC_RIS_TYPE）53

3.13其他相关的代码字典表54

3.14字典表的建立与维护54

第4章数据采集方式56

4.1数据采集方式说明56

4.1.1系统架构56

4.1.2医疗机构端提交数据的方式56

4.1.3数据上传情况表58

4.2数据上传的时点58

4.3各数据表的关联与整合59

4.4对数据填报提交的顺序要求62

4.5对判别各数据表的数据时间的口径63

第1章数据采集场景

1.1门诊类业务

门诊类业务指：

普通门诊、急诊，基本社会医疗保险界定的专科门诊，专家门诊，特需门诊。

无论患者就医所持的是何种卡，或者享受的社会医疗保险是何种类型，均需要将其作为采集诊疗数据的人员范围。

采集的各类数据在医疗机构内部信息系统中产生的图示如下：

图门诊类业务流程各环节产生的数据

如果患者一次门诊的诊疗期间由于种种原因持续较长而无法判断是否已经全部结束，医院信息系统可被允许在不知诊疗尚未结束的情况下预先上传已经整合的患者基本信息和诊疗诊断信息。

待诊疗全部结束之后，汇总全部诊疗数据重新提交。

1.2住院类业务

住院类业务指：

普通住院、急诊观察，基本社会医疗保险界定的家庭病床，特需住院。

就诊患者持社保卡、医保卡、医院自费就诊卡，在区内某联网医疗机构登记入院，并接受了各种手术或治疗，结束住院过程之后，由医疗机构的信息管理系统将住院期间该患者就诊时的资料按照本文后述的内容和格式要求，对数据进行汇集后按照本文后续章节详述的方式和时点提交区卫生局数据中心系统。

要求对数据的提交采取由信息系统自动汇集产生的方式运作。

对于长期住院的患者（精神疾病等情况），每6个月在与医保进行在院结算后，在预提交患者基本信息和诊疗基本信息的基础上，提交其“就诊记录”和“费用明细”即可。

采集的各类数据在医院内部信息系统中产生的图示如下：

图住院类业务流程各环节产生的数据

由于一次入院治疗的持续期间可能较长，建议医院可在患者入院治疗的起始阶段即刻将已经获取的患者基本信息以及入院诊断信息预先填报。

待入院诊疗全部结束之后，汇总全部诊疗数据再次填报提交。

第2章数据采集内容

2.1患者就诊履历

2.1.1数据对象关系说明

患者就诊履历采集的数据包括下述五张数据表：

1）《就诊记录表》

2）《诊断明细表》

3）《医嘱明细表》

4）《收费明细表》

5）《收费记录表》

其中诊断明细表是对主辅诊断的补充，不属于接口主体表，其余四张表数据项目的关联关系如下图：

图就诊履历部分内部各表的关联关系

《就诊记录表》是就诊履历的主表，患者的一次门诊或一次住院应生成且仅生成就诊记录表的一条记录。

医嘱明细信息由《医嘱明细表》描述，一次就诊应具有一条以至多条医嘱明细信息。

一次就诊过程中发生的所有费用由《收费明细表》和《收费记录表》描述，《收费明细表》将根据收费细项进行罗列，而《收费记录表》是针对费用的汇总数额和承付渠道分别承担的数额进行描述。

医疗机构必须保证此图所示各表之间的唯一关联性。

在本节所说明的数据表中，不再设置数据库意义上的必填字段，而以业务上的“应填报”作为填报的要求。

同时，也不再设置数据库意义上的主键，而仅说明应保证哪个字段或哪些字段的联合应满足唯一性要求。

2.1.2数据表内容定义

（一）就诊记录表（TB_MEDICAL_RECORD）

数据项

字段名

类型

字节

填报要求

说明

记录流水号

TRIGGERID

INTEGER

Yes

预留

就诊流水号

JZLSH

字符串

32

应填

医疗机构内部HIS系统唯一编号。

见说明

（1）

医疗机构代码

YLJGDM

字符串

11

应填

编码，

域标识

YBS

字符串

11

应填

见说明

（2）

患者标识

HZBS

字符串

64

应填

见说明（3）

卡号

KH

字符串

64

应填

见说明（4）

卡类型

KLX

字符

16

应填

见说明（5）

患者姓名

HZXM

字符串

32

应填

患者属性

HZSX

字符

20

应填

见说明（6）

就诊类型

JZLX

字符串

3

应填

见说明（7）

就诊科室编码

JZKSBM

字符串

15

应填

编码。

见科室字典表

就诊科室名称

JZKSMC

字符串

30

应填

就诊（住院）开始日期

JZKSRQ

字符串

8

应填

日期；“YYYYMMDD”

患者主诉

HZZS

字符串

128

可选

一般20汉字以内

门诊现病史

MZXBS

字符串

512

可选

就诊（入院）诊断编码

JZZDBM

字符串

10

可选

编码。

西医：

按统一规定的ICD10字典表执行；中医：

按国标-95或国标-97执行。

如存在多条诊断，应填写主要诊断，其他诊断在诊断明细表中填写。

编码类型

BMLX

字符串

2

可选

编码。

01：

ICD-10；02：

国标-95；03：

国标-97

就诊（入院）诊断说明

JZZDSM

字符串

512

可选

健康检查症状

JKJCZZ

字符串

32

可选

见症状代码字典表，多种症状用分号分割

健康检查症状说明

JKJCZZSM

字符串

512

可选

症状说明,多种症状用分号分割

收缩压

SSY

Float

可选

舒张压

SZY

Float

可选

血压单位

XYDW

字符串

可选

单位mmHg

空腹血糖

KFXT

Float

10

可选

餐后血糖

CHXT

Float

10

可选

血糖单位

XTDW

字符串

10

可选

单位mmol/L或者mg/dL

接诊医生工号

JZYSGH

字符串

16

应填

对于住院类业务，填写主治医师

接诊医生姓名

JZYSXM

字符串

32

应填

对于住院类业务，填写主治医师

抢救信息

QJXX

字符串

16

可选

填写抢救次数

门诊手术/操作代码

SSCZDM

字符串

64

可选

对于门诊类，按ICD-9-CM填写。

如有多个，用“;”间隔。

门诊手术/操作部位

SSCZBW

字符串

16

可选

对于门诊类，按CV5201.23手术/操作体表部位代码表填写。

如有多个，用“;”间隔。

顺序必须与“门诊手术操作代码”对应。

就诊标志

JZBZ

字符串

16

应填

见说明（8）

就诊（住院）结束时间

ZYJSSJ

日期

可选

对于门诊类：

填门（急）诊结束时间；对于住院类：

入院预先上传时，可填空；出院后再次上传，应填出院时间。

修改标志

XGBZ

字符

1

必填

编码。

1：

正常、2：

修改、3：

撤销；见说明（9）

密级

MJ

字符串

16

可选

见说明（10）

预先上传标志

YXSCBZ

字符串

16

可选

“1”时指明是入院预先上传；出院同一条记录再传一遍覆盖原记录，此时不为“1”

预留一

YLYL1

字符串

128

不填

为处理该数据而预留

预留二

YLYL2

字符串

128

不填

为处理该数据而预留

数据来源

SJLY

字符串

10

可选

校验标志

JYBZ

字符串

8

不填

预留

整合标志

ZHBZ

字符串

8

不填

预留

就诊记录表说明：

（1）对于一家医疗机构，就诊流水号是《就诊记录表》的唯一标识编号，在同一家医疗机构内应保证不重复。

一次就诊（包括门诊类型或住院类型）的完整过程由一个作为HIS系统唯一号的“就诊流水号”予以标识。

这里的“就诊流水号”是医疗机构内唯一标识此次就诊的流水号（一次挂多个号应属于多个不同的就诊）。

对门诊类型,一般可采用挂号时HIS产生的就诊流水号；对住院类型,可用入院登记时HIS中产生的“住院号”。

若医疗机构内此类流水号会被循环使用，无法确切保证长远唯一，则可在编制流水号时右首拼入日期（格式YYYYMMDD）即可。

（2）域标识是《诊疗记录表》的外键，表示患者诊疗记录所属的医疗机构代码

（3）患者标识是《诊疗记录表》的外键，是患者在医疗机构系统内部唯一编码，与患者信息表的患者标识对应。

如果医疗机构系统不存在内部唯一编码，可以用卡号代替。

（4）“卡号”是用以关联患者信息表的索引。

所谓“卡”，指本文“数据采集场景”中界定的各类卡。

（5）卡类型是指患者此次就诊时信息系统中贯穿患者身份的卡号所对应的物理意义上的卡类型，并不代表患者原本属于哪类人员，也不代表患者本次就诊所享受的待遇或付费方式等。

0=社保卡

1=医保卡

2=一卡通

3=医院自发卡

4=农保卡

9=其它

（6）患者属性参考市医保接口规范。

编码

名称

备注

00

自费

90

省医保

01

市医保

04

锦江区医保中心

05

青羊区医保中心

06

金牛区医保中心

07

武候区医保中心

08

成华区医保中心

09

高新区医保中心

12

龙泉区医保中心

13

青白江区医保中心

21

金堂县医保中心

22

双流县医保中心

23

温江区医保中心

24

郫县医保中心

25

新都区医保中心

29

大邑县医保中心

31

蒲江县医保中心

32

新津县医保中心

81

都江堰市医保中心

82

彭州市医保中心

83

邛崃市医保中心

84

崇州市医保中心

90

省医保

99

农合