骨科前20种疾病诊疗指南设计脊柱部分.docx

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骨科前20种疾病诊疗指南设计脊柱部分

骨科前20种疾病诊疗指南（脊柱部分）

1、过伸性颈椎损伤

2、腰椎间盘突出症

3、腰椎椎管狭窄症

4、颈椎病

5、胸腰椎骨折

兴义市人民医院脊柱外科

2013年12月28日

过伸性颈椎损伤

[定义]

颈椎过度伸展性暴力造成的颈脊髓损伤，常伴有轻微或隐匿的骨损伤，X线多无异常表现，故易被疏漏，影响治疗。

该损伤可占全颈椎各类损伤的29～50％，多见于中老年人，常伴脊髓中央管综合征。

[诊断]

一、症状

额面及鼻部擦伤和皮肤裂伤是最明显、多见的临床表现，系损伤时额面部或鼻部撞击物体或遭受打击所致。

该特征常能提示颈椎损伤的外力作用机制，是判断颈椎过伸性损伤较有价值特征之一。

因神经系统损伤程度不一，临床表现轻重程度有很大差别。

二、体征

局部压痛及活动机能受限。

损伤节段椎前压痛明显，而后结构压痛少见。

神经系统损伤多表现为脊髓中央综合征和前脊髓综合征，少数表现为部分和严重脊髓损伤。

脊髓中央综合征典型表现为：

上肢瘫痪重于下肢，手部重于臂部，触、痛觉损害重于深感觉。

严重和部分脊髓损伤无明显的脊髓中央管损伤的特征。

三、特殊检查：

无。

四、辅助检查

X线表现：

颈椎过伸性损伤以软组织损伤为明显，骨性损伤小而隐匿，需仔细观察，以免漏诊。

其主要X线征象有：

（一）伤椎体前下缘三角形撕脱骨折片，需与前纵韧带节段性骨化鉴别。

（二）损伤节段颈椎间盘和椎前软组织影的变化。

颈椎椎前损伤出血或水肿时，造成损伤处椎前软组织影肿胀，椎间隙增宽。

（三）中老年患者常伴有颈椎退行性改变及椎管矢状径缩小，损伤多发生于C4～5、C5～6节段。

MR检查是必要的，可明确脊髓损伤程度和范围，以及脊髓受压的程度和致压物的来源和性质。

[鉴别诊断]

颈椎过伸性损伤易漏诊，诊断时应注意以下几点：

一、详尽病史的采集，常能提供损伤机制；颅脑伤患者，也应设法了解损伤时姿势和暴力。

二、颅面部损伤均应常规摄颈椎X线片，以免因其他部位损伤而掩盖颈椎损伤。

三、侧位X线片必须清晰显示上下颈椎结构。

上颈椎损伤而神经症状表现低位时，需注意观察低．位颈椎有无变化。

伸屈侧位X线片有一定诊断价值。

但必须慎用，以免加重脊髓损伤。

四、典型脊髓中央综合征，常能提示颈椎过伸性损伤；而其他类型脊髓损伤，必须结合上述各项再作判断。

五、考虑其他机制引起的颈脊髓伤，如椎体垂直压缩骨折也可造成脊髓中央综合征。

[治疗]

一经确诊，以非手术治疗为首选。

一、非手术治疗

常规应用颌枕带或者头环牵引，重量2～3kg，牵引位置宜取颈椎略屈150，持续牵引2—3周，然后以头颈胸石膏或颈托固定1～2月。

牵引期间，应用速尿或地塞米松10～20mg，静脉滴注，每日2次，以利减轻脊髓水肿及提高机体应激能力。

二、手术治疗

（一）适应证：

1、脊髓损伤后经非手术治疗无明显效果，并已准确确定损伤节段者；

2、影像学检查显示有明显骨损伤，并对脊髓形成明显压迫者；

3、临床症状持续存在，保守治疗过程中有加重趋势者；

4、合并颈椎病和后纵韧带骨化，因外伤诱发发病者，待病情稳定后行手术治疗。

（二）手术方法：

根据脊髓致压物的部位和范围，选择适宜的手术入路和减压方法。

单个或少数节段的前方压迫宜施行前路减压；以后方为主的压迫或广泛后纵韧带骨化的前方压迫，行后路减压。

（1）、颈椎前路减压椎间植骨融合加钛板内固定术（颈5/6为例）

手术步骤：

1.患者麻醉成功后，取仰卧位，肩部垫高，头自然后仰。

　　2.取右胸锁乳突肌内侧长约4-6厘米斜行切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，于颈动脉鞘与颈内脏鞘间隙分离达椎体前部，将颈内脏鞘牵向左侧，切开颈椎前筋膜，用注射针头标记，C型臂透视定位颈5/6椎间隙，将指示钻芯的扁刀打入颈5/6椎间隙正中，用13mm环锯套入指示钻芯，加压并顺时针旋转，钻通颈椎后将环锯连同钻芯和骨与椎间盘组织取出，再用刮匙刮除残留椎间盘和边周骨质进行充分减压，用生理盐水反复冲洗，清除组织碎片。

　　3.取左髂前上棘后外侧长约6厘米切口，逐层切开，暴露髂骨后凿取适当大小骨块，再根据减压孔大小进行修整后用槌骨器轻轻打入。

再于颈5、6椎体前方正中置入4孔H型钛板，依次经钻孔、攻丝后拧入螺钉4枚固定，术中观察及C型臂透视钛板服帖良好，位置满意。

　　4.充分冲洗切口，颈部切口置橡皮引流条或引流管1根，逐层缝合，手术顺利，术中出血不多，纱布器械清点无误，术后患者安返病房。

（2）、颈椎病后路单开门减压术

　　手术步骤：

患者右侧卧位，常规消毒铺单，取颈部后正中长约15厘米纵行切口，逐层切开，定位明确后，紧贴颈3-7棘突两侧切断剥离竖棘肌，显露颈3-7两侧椎板，逐个咬断颈3-7左侧椎板以及颈2-3棘间韧带和颈7-胸1棘间韧带，切除黄韧带，显露硬膜，术中见硬膜搏动良好。

再咬断颈3-7右侧椎板外板，咬除颈6、7部分棘突，颈3-7棘突打孔后穿入双粗线。

将颈3-7棘突向右侧翻开，使左侧椎板开口约1.5厘米，再用粗丝线将棘突缝系至右侧小关节周围。

用大量生理盐水充分冲洗切口，切口内置引流管一根，逐层缝合，手术顺利，术中出血不多，纱布器械清点无误，术后予颈托外固定，患者安返病房。

三、药物治疗

牵引期间，应用速尿或地塞米松10～20mg，静脉滴注，每日2次，以利减轻脊髓水肿及提高机体应激能力。

四、康复治疗。

（一）功能锻炼：

1），四肢力量及关节活动度训练。

2），肺功能训练。

3）。

膀胱功能训练。

4），被动按摩肌肉。

（二）物理治疗：

电针、神经肌肉治疗仪等治疗。

腰椎间盘突出症

[定义]

腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，又称腰椎纤维破裂症、腰椎髓核突出症，是腰腿痛最常见的原因。

本病好发于20～50岁的青壮年，男性和重体力劳动者多见。

[诊断]

一、诊断依据

（一）有腰部外伤、慢性劳损史。

大部分患者发病前有慢性腰痛史。

（二）腰痛并向臀部和下肢放射，腹压增加疼痛加剧（咳嗽、喷嚏时），可有间歇性跛行，并局限于特殊体位以缓解疼痛，少数病人有大小便功能障碍。

（三）脊柱活动受限，并有侧弯，腰椎生理前凸减少或消失，病变部位棘突旁压痛并向下肢放射，表现为典型的跛行步态，又始需扶拐行走，甚至不能行走。

（四）下肢受累神经支配区有感觉减退或过敏，肌肉无力或萎缩，甚或瘫痪，膝、跟腱反射减弱或消失，偶有二便失控或/和鞍区麻痹。

（五）直腿抬高和加强试验阳性，起坐屈膝试验阳性，抬头屈颈试验阳性、健腿抬高试验阳性（根腋型），屈髋屈膝试验阳性，仰卧挺腹试验阳性。

股神经牵拉试验阳性（L2～3、L3～4）。

（六）X线摄片检查见脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻椎体边缘有骨赘增生，碘油造影摄片准确率在70％～90％，CT和MRI检查可确诊椎间盘脱出的部位和程度。

二、临床分型

病理分型

1、旁侧型

多数为一侧突出，少数为双侧突出。

（1）肩上型

髓核突出位于神经根的外前方，将神经根压向后内侧，临床表现为根性放射痛，脊柱多向健侧弯曲，向患侧突起，患侧椎旁压痛及放射痛。

（2）腋下型

髓核突出位于神经根前方，将神经根向后挤压，临床表现为严重根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形，椎旁压痛及放射痛明显。

2、中央型

髓核从间盘后方中央突出。

（1）偏中央型

髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧较轻而另一侧较重。

（2）正中央型

髓核突出位于椎间盘后方正中央，一般突出范围较大，主要表现为广泛瘫痪及鞍区感觉障碍，二便功能障碍，并无神经根刺激或压迫症状。

[鉴别诊断]

一、急性腰肌筋膜炎

又称纤维组织炎。

好发于腰背筋膜、棘上和肌腱韧带以及髂嵴后部等肌筋膜附着处，属软组织风湿性疾病。

其发作时腰痛剧烈、活动受限、腰肌痉挛，疼痛有时牵扯到臀部、大腿两侧，甚至小腿，但其性质属牵扯性疼痛，与腰椎间盘突出症所引起的根性疼痛实质不同。

该病缺乏阳性体征，无感觉及反射改变，偶可摸到硬结或条索状物，可有明显的压痛点，痛点封闭可使疼痛症状消失。

二、腰椎管狭窄症

多发生于中年人，起病缓慢，主要症状为腰痛、腿痛及神经性间歇性跛行，站立行走时症状加重，休息、下蹲时减轻，一般影像学检查可明确鉴别。

三、腰3横突综合征

该病可有外伤或劳损史，表现为腰痛、臀部疼痛，活动时加重，疼痛可牵涉到大腿后侧，少数到小腿。

但查体直腿抬高试验阴性，无下肢放射痛及神经根受累改变。

常可触及腰3横突过长，于骶棘肌外缘横突处，局部有明显压痛点，作横突及周围浸润封闭，症状可明显缓解。

四、梨状肌综合征

常为慢性也可急性发作，走路活动时加重，休息后可减轻，直腿抬高试验可为阳性，但神经症状不明显，虽有感觉异常，但无具体分布。

查体时可有臀肌萎缩，坐骨大切迹区有压痛，屈髋位抗阻外旋或被动内旋髋关节可诱发疼痛。

梨状肌局部痛点封闭可使症状缓解或消失，此乃与腰椎间盘突出症的鉴别要点。

五、慢性腰肌劳损

该病病程较长，多有急性腰部扭伤或外伤史，患肢常诉腰骶部有酸痛、钝痛感，有时出现下肢反射性疼痛，但症状具有休息时轻、劳累后重的特点，病人常以拳击腰部以缓解疼痛，且症状与风寒湿关系密切。

一般经休息、理疗、推拿按摩可治愈。

六、脊柱肿瘤

脊柱肿瘤的腰痛为持续性进行性加重，不因卧床休息而减轻，随肿瘤的生长侵润，压迫神经根产生坐骨神经痛，当侵及脊髓时可产生截瘫现象，患者一般多伴有身体日趋消瘦、贫血、血沉增快、碱性磷酸酶增高等。

影像学检查多显示椎体或椎管内有占位性病变。

七、腰椎结核和骶髂关节结核

部分腰椎结核患者可出现以腰痛或坐骨神经痛为主的临床表现，易于腰椎间盘突出症相混淆。

但结核病发病缓慢，进行性加重，无间歇期，多伴有午后潮热、全身乏力，身体逐渐瘦弱，且血沉加快，肺部多有原发病灶。

X线片可发现椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有明显骨质破坏及寒性脓肿形成，有时可发现腰椎小关节及骶髂关节的破坏。

[治疗]

一、手法治疗

（一）仰卧推拿法

适用于症状较轻，脊柱侧弯不重，直腿抬高可达50°者，患者仰卧，术者在腰腿痛处及相关穴位依次作按压揉摩、拿捏、提腿拌动等手法。

（二）斜搬伸腿法

适用于个别症状严重，不能起坐的急性期患者，患者仰卧，术者一手按其髂骨后缘，一手放于病人肩部，两手同时向相反方向用力斜搬，这是可在腰骶部闻及弹响声，然后伸直下肢作腰髋过伸动作各3次，术毕可换体位作另一侧。

二、牵引治疗

牵引可以拉宽椎间隙，扩大椎间孔和神经根管，促使突出物回纳和减轻对神经根的压迫。

常用骨盆牵引，每侧牵引重量10～20gk，每次牵拉30min，隔日1次，10次为1疗程。

三、封闭治疗

常用痛点、穴位封闭，封闭液为醋酸强的龙松2ml加0.5％普鲁卡因4ml，也有采用硬脊膜外腔激素封闭。

四、经皮椎间盘射频臭氧消融术

手术步骤：

1、取俯卧位，腹下垫枕减轻腰骶角，按术前检查、体查或椎间盘造影阳性椎间盘为治疗椎间盘（责任椎间盘）。

2、C型臂下定位，以脊柱旁开10-20cm视患者体形调整）及棘突旁经椎板间隙为穿刺入路点（椎板间隙入路主要针对有下肢症状者）。

3、局麻下，予射频针穿刺进入椎间盘，拔出针芯后插入射频热凝针，分别在椎间盘2点、中心、8点用70°进行一次热凝，时间60S，将温度调至80°再进行一次热凝，时间2-3分钟。

在治疗过程中患者可出现疼痛复制，同时表示责任椎间盘正确。

伴有下肢症状患者，可经同侧椎板间隙穿刺到椎间盘后缘，拔出针芯后插入射频热凝针，予70°进行一次热凝，时间60S，将温度调至80°再进行一次热凝，时间根据患者术中耐受程度决定，通常情况下为2分钟。

对MRI提示椎间盘纤维环后方高信号区病例，可直接在C型臂下定位下穿刺至椎间盘纤维环后方高信号区进行热凝，温度调至80°，时间2分钟。

拔出射频热凝针，在椎间盘中心或中后1/3交界脉冲式注入浓度50ug/ml臭氧。

根据患者耐受情况可推注5-10ml不等。

术后卧床休息1-2天，佩戴弹力腰围下床。

五、手术治疗（“开窗”腰4/5椎间盘摘除术）

对于症状严重，影响工作，生活，不能接受牵引、手法治疗，或经保守治疗无效者，应采用手术治疗。

手术多选用局部侵润麻醉或硬脊膜外麻醉，手术切口为腰部后正中或稍偏向患侧的纵切口，长度应包括术前诊断病变的椎间隙上、下各一椎体。

切开皮肤、皮下组织后显露椎板，根据术前病变部位的确定及椎间盘突出的程度，选择性的进行开窗式椎间盘髓核摘除术，Quadrant通道下椎间盘髓核摘除术。

（一）“开窗”腰4/5椎间盘摘除术

手术步骤：

1.患者麻醉成功后,取俯卧位,常规消毒铺单。

　　2.以腰4、5棘间为中心,取腰正中长约7厘米纵行切口,切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜，紧贴腰4、5棘突左侧向前向外切断剥离骶棘肌，分离显露腰4、5左侧椎板，通过C型臂透视确认定位后，咬除腰4椎板下缘以及腰5椎板上缘，进行“开窗”，再剥离切除黄韧带，分离显露硬膜以及腰5左侧神经根，术中见椎间盘髓核组织突出，压迫腰5神经根。

　　3.手术扩大神经根管，游离神经根，切除黄韧带，将神经根与硬膜轻柔牵向内侧后，掏取髓核组织，并深入至椎间隙将髄核组织取干净。

观察取出量满意，探察神经根管通畅。

再次C型臂透视确认椎间隙无误。

　　4.清点器械无误，用大量生理盐水冲洗椎间隙及切口后，切口内置引流管一根，逐层缝合切口。

手术顺利，术中出血不多，标本送病理，术后患者安返病房。

术中在分离粘连以及牵拉神经根及硬脊膜时，必须手法轻柔，避免造成对神经根和马尾神经的损伤；术中要彻底止血，术后常规放置引流条，防止渗血压迫神经。

（二）Quadrant通道下椎间盘髓核摘除术

手术步骤：

1.患者麻醉成功后,取俯卧位,常规消毒铺单。

　　2.切口位于腰4、5棘间左侧约0.5-1cm，长约3cm，切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜，沿骶棘肌肌间隙剥离骶棘肌，安装Quadrant通道分离显露腰4、5左侧椎板，咬除腰4椎板下缘以及腰5椎板上缘，再剥离切除黄韧带，分离显露硬膜以及腰5左侧神经根，术中见椎间盘髓核组织突出，压迫腰5神经根。

　　3.手术扩大神经根管，游离神经根，切除黄韧带，将神经根与硬膜轻柔牵向内侧后，掏取髓核组织，并深入至椎间隙将髄核组织取干净。

观察取出量满意，探察神经根管通畅。

　　4.清点器械无误，用大量生理盐水冲洗椎间隙及切口后，切口内置引流管一根，逐层缝合切口。

手术顺利，术中出血约20ml，标本送病理，术后患者安返病房。

（注：

术中在分离粘连以及牵拉神经根及硬脊膜时，必须手法轻柔，避免造成对神经根和马尾神经的损伤；术中要彻底止血，术后常规放置引流条，防止渗血压迫神经。

）

六、药物治疗

气血瘀阻型宜活血化瘀，舒筋止痛，药用桃红四物汤加味内服，也可选用三七片，红药片等中成药；肝肾亏虚型宜滋补肝肾、舒筋通络，方用杜仲散加味内服，也可选用六味地黄丸等中成药；寒湿侵袭型治疗宜祛风除湿，药用独活寄生汤加味内服，中成药可选大活络丹，疏风定痛丸等。

七、功能锻炼

（一）重手法治疗后，应严格卧床3d，再配合床上腰背肌锻炼1周，注意限制腰部前屈活动，然后带护腰下床活动，逐步做腰部前屈、下蹲活动。

（二）开窗摘除术后4周可下床活动，椎板切除后摘除者适当延缓下床活动时间。

[疗效评定标准]

根据《中医病症诊断疗效标准》：

痊愈：

腰部疼痛基本消失，直腿抬高试验隐性，恢复正常工作；

显效：

腰部疼痛部分消失，无明显压痛点，直腿抬高试验阴性；

有效：

有轻度腰腿疼痛，直腿抬高可疑阳性，部分恢复工作；

无效：

腰腿疼痛好转，直腿抬高试验阳性，不能胜任工作。

腰椎椎管狭窄症

[定义]

是指腰椎椎管、神经根管及椎间孔变性或狭窄并引起腰腿痛，间歇性跛行等临床症状。

多发于40岁以上中年人，尤其是体力劳动者。

[诊断]

一、诊断依据

（一）常有慢性下腰痛病史，部分病人有创伤病史。

（二）多发于40岁以上中年患者。

体力劳动者多见。

（三）长期反复的腰腿痛和间歇性跛行。

站立或走路过久症状加重，躺下或蹲位以及骑自行车症状可减轻或消失，前屈时减轻，后伸时加重。

大多数患者在走路或锻炼时出现单侧或双侧下肢麻木，沉重、疼痛、乏力，休息或下蹲后好转。

偶有尿频或排尿困难。

（四）脊柱可有侧弯，生理前突减小，可有下肢感觉障碍，腱反射迟钝以及肌力减弱或肌肉萎缩。

（五）直腿抬高试验阳性，腰部过伸试验阳性。

（六）X线摄片可以帮助诊断，CT及MRI能进一步确定并定性。

二、临床分型

病理分型

1、中央椎管狭窄

腰腿疼痛，双下肢麻木，跛行，可一侧轻，一侧重。

重者有鞍区感觉减退，排尿功能障碍，下肢感觉与肌力减退范围也较大。

2、侧隐窝狭窄

体征较局限，常有明显的腰肌紧张及相应的椎旁压痛点，相应神经根支配区功能减退或障碍。

3、神经根管狭窄

也是压迫单一神经根，症状和体征与侧隐窝狭窄相似，主要表现为神经根痛，而无明显的间歇性跛行。

临床上很难与单纯后外方椎间盘突出症相鉴别，前者症状较重。

4、混合型狭窄

兼有以上两个或三个原因，症状与体征更严重。

[鉴别诊断]

一、腰椎间盘突出症

本病多见于青壮年，急性起病，腰痛合并下肢放射痛，多有腰前屈受限，查体可有脊柱侧凸，棘旁压痛、叩击痛阳性并向下肢放射，屈颈试验、颈静脉压迫试验、直腿抬高试验和加强试验均为阳性。

二、动脉源性间歇跛行

是由于动脉血液循环不足引起的，其特征是肢体在运动时有一组或多组肌肉发生疼痛症状，疼痛为钝痛，也可为痉挛性疼痛或锐痛，无感觉障碍，无腱反射异常，患肢皮温常降低，动脉搏动常减弱，行走时可消失，动脉造影有助于诊断。

[治疗]

一、手法治疗

适用于早期狭窄，症状较轻着，先用按摩、推拿、揉捏等手法在局部舒筋活络，目的是放松腰背部肌肉。

而后根据病情类型分别采用活络散搓法、顺督按压法、通痹推脊法、牵抖法、屈腿圈晃法、补肾摩肤法等手法。

手法应和缓轻柔，不可粗暴，手法的目的在于舒通经络，促进局部软组织炎性水肿的消除，解除压迫，缓解症状。

二、牵引治疗

适应症同上。

常用骨盆牵引，目的在于放松腰部肌肉，减轻压迫症状，每日1次，每次30min，10d为1疗程。

三、其它治疗

选取痛点及相关穴位行针刺疗法，隔日1次，10次为1疗程，腰腿痛甚时，或作痛点封闭，常用封闭液为当归注射液或强的松龙混合液，每周1次，3次为1疗程；急性发作时，可采用休息法，取屈髋、屈膝侧卧位休息，应尽量卧床，直至症状缓解。

四、手术治疗

腰椎管的骨纤维性狭窄一般不会自行解除，故有持续压迫而症状较重者宜采用手术治疗。

手术均选用硬脊膜外麻醉。

（一）全椎板切除术

适用于中央椎管狭窄。

手术选用脊柱后正中切口，显露出定位椎板。

先将欲切除椎板的棘突咬除，再切除两椎板间黄韧带，用咬骨钳将椎板的中央部分咬除，可在直视下向两侧扩大，咬除椎板及黄韧带，直至小关节突附近。

仔细检查硬膜和神经根压迫的狭窄因素，切除造成狭窄的骨纤维结构。

全椎板切除术显露好，视野清楚，但对术后脊柱的稳定性有一定的影响。

（二）半椎板切除术

适应于单侧的侧隐窝狭窄、神经根管狭窄及关节突肥大。

沿棘突作直皮肤切口，显露术侧的椎板及小关节，切除患部椎板及黄韧带，进入椎管，然后逐步向上咬除，直至上一个椎板间隙，需要时也可切除上一节段及下一节段的部分半椎板。

直视下切除上、下小关节突的内侧半，探查侧窝及神经根，彻底解除压迫。

此法对脊柱的稳定性影响很小。

（三）椎板间扩大开窗术

对诊断明确的单一侧隐窝狭窄可用此术式。

其方法是先切除椎板间的黄韧带，再向上、下咬除部分上下椎板缘，即可显露椎管，方法与半椎板入路相同。

（四）腰椎后路椎板减压椎间融合椎弓根钉内固定术

适用于减压范围广合并节段不稳，具体手术步骤如下：

　　1、麻醉平稳后,患者俯卧位,常规消毒铺单。

　　2、以腰4棘突为中心,取腰正中长约12厘米纵行切口，切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜，紧贴腰4-5棘突两侧向前向外切断剥离骶棘肌，分离显露腰4-5双侧椎板、关节突、横突。

　　3、C型臂透视确认定位后，选择腰4两侧横突中点连线与上关节突外侧缘切线交点为进针点，打入定位针2枚，并注意保持其与矢状面成角约15度，与横断面平行，再同理于腰5两侧打入定位针2枚，与矢状面成角约15度，C型臂透视进针位置方向满意。

　　4、拔出定位针，依次经开口、扩孔、触探孔壁后，分别按原方向拧入椎弓根螺钉4枚，C型臂透视确认进钉位置深度满意。

　　5、手术咬除腰4棘突及椎板，充分减压，显露硬膜松解双侧腰5神经根，切除腰4/5椎间盘。

用刮匙刮除残留椎间盘和椎间盘周边上下终板，将咬除碎骨粒及合适大小椎间融合器置入腰4/5椎间隙。

6、安装连杆，分别拧紧锁固螺母。

C型臂透视确认椎体、椎间隙位置满意。

用大量生理盐水反复冲洗切口。

　　7、逐层缝合伤口，放置引流管1根，记录术中出血量。

手术顺利，患者安返病房。

（五）术后处理

术后均应放置引流条，防止积血，卧硬板床或围腰固定6～8周。

五、药物治疗

风寒痹阻型宜温经散寒，通络行痹，常用蠲痹汤加味内服；肾气亏虚者宜补气益肾，舒筋通络，药用芪仲腰舒丸、壮腰健肾丸、金匮肾气丸内服；气虚血瘀者，宜益气活血，舒筋活络，药用当归鸡血藤汤加味内服；气滞血瘀型宜活血化瘀，通络止痛，药用活血止痛汤加减内服。

六、功能锻炼

（一）病情较重者可卧床休息，以屈髋、屈膝侧卧位为佳。

（二）病情缓解后应加强腹肌锻炼、腰背肌锻炼，可在人帮助下进行滚床锻炼。

（三）卧床期间，加强下肢肌肉关节的主动功能活动。

[疗效评定标准]

根据《中医病症诊断疗效标准》：

痊愈：

腰腿胀痛和间歇性跛行消失，能参加工作和相应的体力劳动；

好转：

腰腿胀痛明显好转，但劳作后出现腰腿痛；

无效：

症状无改善。

颈椎病

[定义]

由于颈部日常活动频繁，因而中年以后，颈部常发生劳损，包括颈椎骨质增生，颈项韧带钙化，颈椎间盘变性等。

当此类劳损性改变影响到颈部神经根、脊髓或颈部主要血管时，即可发生肢体麻木、疼痛、头晕、耳鸣等症状，临床上统称为颈椎病。

本病多见于40岁以上的患者。

[诊断]

一、诊断依据

（一）有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形或颈椎退行性变者，多发生于40岁以上的中年人。

（二）呈慢性发病，多数患者渐渐感到一侧肩、臂、手的疼痛，麻木，头痛头晕，颈部僵硬，甚至握力减弱、肌肉萎缩，也可出现下肢无力或二便失常。

（三）颈肩或上肢功能活动受限，病变棘突及患侧肩胛内上角常有压痛，可扪及条索状硬结。

（四）牵拉试验阳性，压头试验阳性。

（五）X线摄颈椎的正、侧、斜位片可以了解病理变化情况，CT、MRI可定性诊断。

二、临床分型

病理分型

1、局部型

枕项部疼痛，活动受限，颈肌僵硬，头颈限制在一定位置，颈部两侧压痛明显，X线片示颈椎生理弧度改变。

2、神经根型

颈肩疼痛，枕部及后颈部酸痛，向上肢放射，疼痛轻者为胀痛，重者如针刺刀割，受累神经支配区皮肤感觉减退，颈肌紧张，有明显压痛点，牵臂及压头试验阳性。

X线片示病变椎间隙狭窄或增生，椎间孔变小，MRI可见椎体后有赘生物及神经根管变窄。

3、脊髓型

多发生于40～60岁，颈肩不一定疼痛，可稍感不适，手部细小动作失灵，步态不稳，可出现病理反射，重者出现行走困难，二便失禁或尿潴留。

X线片示病变椎间隙狭窄，椎体增生，MRI示椎管狭窄，椎体后缘增生较严重并突入椎管。

4、椎动脉型

头痛头晕，耳鸣眼花，记忆力减退，偶有面部及眼部症状，头颅旋转引起眩晕或出现猝倒。

X线斜位片示钩椎关节横向增生，椎动脉造影显示扭曲或狭窄。

5、交感神经型

有交感神经兴奋或抑制症状，X线片示钩椎关节增生，椎间孔变窄，颈椎生理弧度改变，椎动脉造影有受压现象。

6、混合型

以上2种或2种以上原因引起者。

7、食管受压型

为颈椎增生，压迫食道，引起吞咽困难，钡餐透视可见食道狭窄或梗阻，X线片可显示椎体前侧有突出物。

8、后纵韧带钙化

压迫脊髓，引起脊髓压迫症状。

X线片示后纵韧带骨化，可呈分节、连续、