最新肝胆外科手术记录资料.docx
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最新肝胆外科手术记录资料
wipple术手术记录
麻醉达成后,取平卧位,常规消毒铺巾,取上腹屋顶状切口,长约25cm,逐层打开皮肤、皮下各层,进入腹腔,探查见:
胆总管下端、胰头部可扪及直径约2cm大小肿块,质硬,,肝动脉旁一直径约1cm大小的肿大淋巴结,无腹水,大网膜、肠系膜后腹膜未见明显结节,余脏器未见明显异常。
决定行胰头十二指肠切除child重建术+胆囊切除术+空肠造瘘术。
游离胆囊管、胆囊血管,钳夹、切断、结扎胆囊管及胆囊血管,切除胆囊。
游离胆总管,切除肝动脉旁肿大淋巴结,胆总管上段予以离断,备胆肠吻合用。
剪开十二指肠降部外侧腹膜,暴露胰头及十二指肠降部。
钳夹、切断、结扎大网膜,游离远端胃周组织,切除远端近二分之一胃及大网膜,切除近端胃前壁肿块,近端胃残端备胃空肠吻合用。
充分游离暴露暴露胰头及十二指肠降部,钳夹、切断胰头、部分胰腺沟突部及距屈氏韧带约15cm肠管,远端肠管残端备胰肠吻合用,胰腺断面仔细止血。
避开结肠系膜根部血管弓,剪洞,上拉远端空肠,找出胰管,放置胰管,然后胰头、远端空肠行端侧吻合。
距胰肠吻合口5cm处行胆肠吻合。
上拉远端空肠,距胰肠吻合口45cm处行胃空肠吻合。
缝闭肠系膜根部裂孔,固定远端空肠。
距胃空肠吻合15cm放置、固定空肠造瘘管。
冲洗腹腔,查无渗出血,清点器械、敷料无误,胆肠吻合、胰肠吻合放置腹腔引流管,逐层关腹。
手术顺利,术中麻醉满意,血压平稳,出血约800ml,补液7100ml,术后安返。
手术切除之标本送病理。
胆管中段癌根治术手术记录
麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺无菌巾,取上腹屋顶状切口约25cm进腹.见胆总管中段有约2×3cm肿块,与右肝动脉及胆囊管浸润生长,胆囊三角解剖欠清,胆囊大小约6×5×4cm,内含0.6cm结石十余枚,右肝动脉位于胆总管前方.肿块质硬,考虑为胆总管中段癌,决定做胆总管癌根治术.距肿块下缘约3cm,游离胆总管,在此钳夹切断胆总管,远端缝合.肝总动脉旁有一枚2cm淋巴结,质脆,予仔细游离之,并将肝动脉及左肝动脉周围组织清除,仔细分离右肝动脉及肿块,使右肝动脉游离,右肝动脉上方肝总管扩张,约2cm.由胆囊底部用电刀将胆囊从胆囊床游离,解剖胆囊三角,钳夹切断胆囊动脉,残端2#丝线结扎,分离肿块与门静脉,距离肿块上缘约2cm钳夹切断肝总管,此处位于左右肝总管分叉处约1c。
m,切除肿块与胆囊,并送冰冻切片,冰冻切片报告为“胆总管腺癌”。
将门静脉周围组织清除,使门静脉与肝动脉均骨骼化。
肝总管内含白色胆汁,胆囊内含脓性液。
接着做肝总管与空肠吻合术。
打开胃结肠韧带,于横结肠系膜无血管区用电刀切约5cm洞口,以备空肠通过。
距离屈氏韧带约15cm用空肠切割吻合器离断空肠,远端空肠经横结肠洞口上提与肝总管做吻合,于空肠侧壁做与肝总管直径相当的切口,先缝合两对角,而后缝合后壁,查无漏口,再缝合前壁,均用1#丝线间断缝合。
距离胆肠吻合口约40cm将近端空肠断端与远端空肠侧壁吻合,将远端空肠侧壁做与近端空肠端相当大小之切口,用丝线间断全层缝合,再将浆膜层缝合。
横结肠系膜洞口与空肠系膜用丝线缝合以防内疝,肠肠吻合处系膜亦固定。
查无胆漏及肠漏,稀碘伏及生理盐水冲洗手术域,置腹腔引流管于胆肠吻合口上方及下方各一根,于右上腹戳孔引出体外。
查无活动性出血及胆漏,清点器械纱布无误,逐层关腹。
标本送病检(胆总管中段及肿块、胆囊、肝门部淋巴结及组织、肝总管上切缘)。
手术经过顺利,术中出血约300ml,术中患者生命体征平稳,术后安返病房
胆囊癌,胆囊切除术后手术记录
麻醉成功后,取平卧位,常规消毒,铺无菌巾,取上腹屋顶状切口,约30cm进腹,切口有肠管和大网膜粘连,肝脏被粘连封裹,呈现亚急性炎症状态,分离粘连,见胆囊床有质硬组织粘连直至肝十二指肠韧带上方,仔细分离并切除之,送冰冻切片,冰冻报告提示炎性肉芽肿形成,未发现癌细胞。
肝动脉旁腹主动脉前方有一约3cm淋巴结肿大,仔细分离并切除胰头部后方,有一约3.5cm淋巴结肿大,质脆,包模完整,仔细分离并切除,未伤及血管,胆总管T管所置切口为左右肝管分叉处,此处又分为右前支和右后支肝管,肝动脉分为左中右三支,结扎胃十二指肠动脉,将肝门部清扫直至下腔静脉,门静脉,胆总管以及分支,肝动脉以及分支,均骨骼化,距离胆囊床约2cm,用cusa作肝方叶切除,所遇管道均1和0号线结扎,并钛夹夹闭残端,肝创面止血后,用纤维蛋白胶涂抹,0.5%碘伏冲洗手术域,温生理盐水冲洗手术域,吸尽,置腹腔引流管一根于右膈下,一根于胆囊窝,胆总管原切口内,安置T管一根,并用3-0薇桥线闭合胆总管切口,经T管注水加压后无胆漏,分别于右上腹戳孔将腹腔引流管和T管引出体外,查无出血和胆漏,清点器械纱布无误,逐层关腹。
标本送病理检查(肝组织,淋巴结,以及肝门部组织。
)
手术经过顺利,术中出血约300ml,术中患者生命体征平稳,术后安返病房。
肝右三叶切除术手术记录
麻醉成功后,取平卧位,常规消毒铺无菌巾。
取上腹屋顶状切口约25CM,逐层切开进腹,探及右肝后叶有约6×5CM肿块,有包膜。
考虑右肝癌。
肝门部静脉曲张明显,考虑为门脉癌栓致门脉高压所致,决定行右半肝切除加门脉取癌栓术。
离断镰状韧带,离断左右三角韧带及冠状韧带,分离肝后叶与肾上腺之粘连,残端用2#丝线结扎,仔细分离下腔静脉,并显露肝短静脉与肝下静脉,分别套扎并用钛夹夹闭而后离断肝短静脉及肝下静脉,使右肝充分游离。
解剖肝门部,切除门静脉后方一枚约2CM,显露肝动脉及左右分支,显露门静脉及左右分支,门静脉明显增粗,直径约4CM,内有癌栓堵塞。
分离出门静脉右支,并套扎一橡胶带,结扎。
分离出右肝动脉,并钳夹切断,残端用2#线结扎两道,于右半肝变色区用电刀确定切缘。
由肝缘缝扎两针(切缘线两端),而后边缝扎边钳夹逐步将右半肝切除,所遇当管及血管均用PROLENE线缝合。
右肝静脉残端敞开门静脉血冲出癌栓约5CM,主要位于右门静脉及门静脉主干,而后用PROLENE线缝合右门静脉残端。
肝创面仔细止血。
用蒸馏水冲洗手术域,吸净。
置腹腔引流管于右膈下及文氏孔各一根,查无活动性出血及胆漏,清点器械纱布无误后,逐层关腹。
标本送病检(右半肝及肿块,胆囊,肝门部淋巴结)。
手术经过顺利,术中出血约1500ML,术中患者一度血压下降经输血后平稳,术后安返病房。
射频消融手术记录
麻醉成功后,取平卧位,常规消毒铺无菌巾。
取上腹屋顶状切口约30cm进腹,见肝脏质尚红润,未及肿块。
术中B超见肿块位于右肝前叶后方,在门静脉主干与右门静脉以及中肝静脉与右肝静脉之间,大小约5×5.5CM,考虑右肝癌,因其位置特殊,手术切除出血大,可能导致静脉损伤,风险极大,故放弃手术,改用射频消融。
与患者家属讲清,患者家属表示理解。
B超定位下,从肿块前、中、后三点进针,每次进针2CM,温度达80摄氏度,进针3CM,温度达105摄氏度,进针4CM,温度达110摄氏度。
射频后B超下肿块为高回声区。
查无活动性出血,置腹腔引流管一根于右膈下,于引出体外。
清点器械纱布无误,逐层关腹。
手术经过顺利,术中患者生命体征平稳,术后安返病房。
胆道探查术
麻醉成功后,取平卧位,常规消毒铺无菌巾,取右上腹肋缘下切口约10CM,逐层进腹,见上腹部粘连,小心分开,肝脏质地偏硬,暗红,胆囊已切除,胆总管略扩张,直径约2.1CM,胰头部未及肿块,决定行胆道探查术。
于胆总管中段先缝两针,由两针间纵行切开胆总管,见胆总管内胆汁为黄色,探查胆总管见三枚结石予取出。
胆道镜见胆总管均通畅未见残余结石6#探条顺利通过十二指肠乳头。
左右肝管均通畅。
置22#T型管于胆总管切口内(短臂于胆总管内,长臂引出体外)。
3-0可吸收缝合胆总管切口。
查无胆漏及出血,清点器械纱布无误后,逐层关腹,手术经过顺利,术中出血约50ML,术中患者生命体征平稳,术后安返病房。
胆囊切除+胆总管探查术
Version1
病人平卧于手术台,麻醉平稳后皮肤常规消毒,铺无菌手术单。
取右肋缘下切口入腹,切口长约12cm,松懈残留胆囊四周的粘连。
探查见残留胆囊大小约2.0x2.0x.3.0cm,胆总管扩张,直径约1.2cm,胆囊壁轻度充血水肿,证实术前胆囊残株,胆总管扩张之诊断。
用三只宽深拉钩分别将肝脏,胃体及十二指肠牵开,显露好残株胆囊和胆总管。
距胆总管0.5cm处钳夹,切断胆囊管,取下胆囊。
近端胆囊管结扎并缝扎。
于胆总管前壁纵行切开一1.0cm切口,两侧牵引线牵引,取石钳伸入胆总管下端,钳夹结石,取出一0.5x0.5x0.5cm大小结石,胆道镜伸入胆总管下端,看到十二指肠乳头,再用5号胆道探子探查,可通过十二指肠乳头,表明胆总管下端之结石已取出,胆总管已通畅。
“T”字管由胆囊管残端放入胆总管,残端缝合封闭后,由“T”字管注入生理盐水,顺利通过,进入十二指肠。
检查无渗血或漏胆汁,于胆囊床下方放一橡皮引流管,腹壁戳孔分别引出引流管和“T”字管,清点器械纱布如数,依次缝合腹壁各层。
术中进展顺利,出血少,切除之残株胆囊标本送检病理。
version2
病人平卧于手术台,麻醉平稳后皮肤常规消毒,铺无菌手术单。
该患内脏反位,取左肋缘下切口入腹,切口长约10cm依次探查胆囊,胆管,肝脏,见胆囊壁充血水肿,囊壁增厚,胆总管扩张明显,下端可触及一1.0x1.2x1.2cm结石,活动差,证实术前胆囊结石,胆总管扩张之诊断。
松懈胆囊四周的粘连。
用三只宽深拉钩分别将肝脏,胃体及十二指肠牵开,显露出胆囊和胆管。
切开胆囊浆膜,由胆囊底部开始向颈部方向在浆膜下剥离胆囊。
剥离至胆囊颈部时,细心分离出胆囊动静脉,切断结扎。
切断胆囊动脉后,继续向下解剖,显露出胆囊管,距胆总管0.5cm处钳夹,切断,取下胆囊。
以热盐水纱布压迫胆囊床5-10分钟,彻底止血。
以肠线连续缝合或间断缝合胆囊床。
切开覆盖于十二指肠表面的腹膜,于十二指肠后触及胆总管下端之结石,以6号胆道探子由胆囊管残端探入胆总管下端,因受阻于结石,不能通过进入十二指肠。
取石钳伸入胆总管下端,钳夹结石,反复多次后,胆道镜伸入胆总管下端,看到十二指肠乳头,再用6号胆道探子探查,可通过十二指肠乳头,表明胆总管下端之结石已取出,胆总管已通畅。
“T”字管由胆囊管残端放入胆总管,残端缝合封闭后,由“T”字管注入生理盐水,顺利通过,进入十二指肠。
检查无渗血或漏胆汁,于胆囊床下方放一橡皮引流管,腹壁戳孔引出,清点器械纱布如数,依次缝合腹壁各层。
术中进展顺利,出血约100ml,切除之胆囊标本送检病理。
Version3
病人平卧于手术台,麻醉达成后皮肤常规消毒,铺无菌手术单。
取右肋缘下切口入腹,切口长约10cm,依次探查胆囊、胆管、肝脏,见胆囊周围粘连明显,胆总管扩张明显,直径约1.2cm。
用三只宽深拉钩分别将肝脏,胃体及十二指肠牵开,显露好胆囊和胆总管。
于胆总管前壁纵行切开一1.0cm切口,两侧牵引线牵引,取石钳伸入胆总管下端,钳夹结石,取出直径约1cm大小结石数枚。
距胆总管0.5cm处钳夹,切断胆囊管,取下胆囊,见胆囊壁增厚达1.5cm,最厚处达2cm,内有结石数枚,最大达3.5cmX2.5cm(胆囊颈部位),最小直径约0.5cm。
近端胆囊管结扎并缝扎。
胆道镜分别伸入胆总管上端和下端,未发现结石,下端可看到十二指肠乳头。
“T”字管由胆总管切口处放入,两边缝合封闭后,由“T”字管注入生理盐水,顺利通过。
检查无渗血或漏胆汁,于胆囊床下方放一橡皮引流管,腹壁戳孔分别引出引流管和“T”字管,清点器械纱布如数,依次缝合腹壁各层。
术中进展顺利,出血不多,切除之胆囊标本送检病理。
胆囊切除术
病人平卧于手术台,麻醉平稳后皮肤常规消毒,铺无菌手术单。
该患为拟行LC术病人,术中通过脐下小切口探查见腹腔粘连严重,无法完成LC,遂向家属交代,需行开腹胆囊切除术。
取右肋缘下斜切口入腹,切口长约7cm,依次探查胆囊,胆管,肝脏,见胆囊壁充血水肿,囊壁增厚,胆总管不扩张,证实术前胆囊炎、胆囊结石之诊断。
松懈胆囊四周的粘连。
用三只宽深拉钩分别将肝脏,胃体及十二指肠牵开,显露出胆囊和胆管。
切开胆囊浆膜,由胆囊底部开始向颈部方向在浆膜下剥离胆囊。
剥离至胆囊颈部时,细心分离出胆囊动静脉,切断结扎。
切断胆囊动脉后,继续向下解剖,显露出胆囊管,距胆总管0.5cm处钳夹,切断,取下胆囊。
以热盐水纱布压迫胆囊床5-10分钟,彻底止血。
检查无渗血或漏胆汁,于胆囊床下方放一橡皮引流管,腹壁戳孔引出,清点器械纱布如数,依次缝合腹壁各层。
术中进展顺利,出血少量,切除之胆囊标本送检病理。
腹腔镜下胆囊切除术
Version1
麻成功后,留置导尿,患者取仰卧位,消毒铺巾。
于脐下做一小切口,经此切口戳入veress气腹针,造人工气腹至成功。
随后经此戳入1cmTrocar及腹腔镜。
分别于剑突下及右锁中线肋缘下2cm做小切口并插入Trocar及把持钳、电凝器。
见胆囊壁有炎症水肿充血增厚,用把持钳夹持Hartmann袋并牵向上方,暴露胆囊三角,见结石嵌顿于胆囊管。
用电凝及钝性分离交替解剖胆囊三角区,分别显示出胆囊管及胆囊动脉,认清三管关系后用钛夹三重夹闭胆囊管,于靠近胆囊颈之钛夹间剪断胆囊管,近端保留双重钛夹。
同理处理胆囊动脉。
继续向上牵引胆囊,用电凝器逐步将胆囊于胆囊窝处切除,并将胆囊窝逐点电凝消除出血点及迷走胆管漏。
适当扩张剑突下戳孔,经此戳孔将胆囊提至腹外,确认胆囊完整无腹腔内残留后延胆囊管纵行剖开胆囊,可见胆囊体部粘膜有一直径约1cm之息肉,于术前B超结果一致,随即送术中冰冻病理检查,半小时后冰冻病理回报为:
慢性胆囊炎,胆固醇性息肉。
依次缝合各戳孔,皮肤做皮内缝合,敷贴覆盖切口,术毕。
Version2
麻醉成功后,取平卧位,常规消毒,铺无菌巾。
于脐下缘做2cm切口切开皮肤层,气腹针穿入腹腔,造气腹,压力为15MMHG,然后换2#TROCA穿入腹腔,导入腹腔镜,在镜视下于剑突下穿入同号TROCA,导入操纵钳,于肋缘下锁骨中线穿入1#TROCA,均导入操纵钳。
见胆囊慢性炎症改变,胆囊大小约5×4×6cm,内含0.5cm结石数枚,胆囊管较长,胆囊管直径约0.3cm,胆总管直径约0.5cm。
解剖胆囊三角,游离胆囊管,用三枚钛夹夹闭胆囊管,于远端两枚间剪断胆囊管,紧贴胆囊用钛夹钳夹胆囊动脉,并剪断胆囊动脉,而后用电凝钩由下至上将胆囊从胆囊床上剥离出来,并电凝止血。
置入文氏孔引流管,查无活动性出血,将胆囊拉出体外,较大两切口缝合。
皮肤层用皮内缝合。
标本送病检。
手术经过顺利,术中患者一般情况良好,术后安返病房
Version3
仰卧位,头高脚低,左倾斜30度,按常规用碘伏消毒术野,铺无菌巾。
于脐孔下缘作一10mm长皮肤切口,穿刺置入气腹针,充二氧化碳气体使腹腔内压力达13cmH2O。
拔针置入直径10mm的Trocar,插入腹腔镜进入腹腔。
在腹腔镜导向下于右侧肋缘下腋前线置入直径5mm的Trocar,于剑突下置入直径10mm的Trocar。
探查见胆囊约4.0Cm*4.0cm*7.2cm,与邻近组织粘连疏松,胆囊壁厚,无颈部结石嵌钝,胆囊三角解剖清楚,胆囊管长短粗细无殊,胆囊动脉后支无,胆囊萎缩否。
分离胆囊三角,游离胆囊管和胆囊动脉后用钛夹闭合之,并切断。
电灼分离胆囊床,将胆囊自肝脏剥离,胆囊床电凝止血。
切除之胆囊自剑突下切口取出。
手术顺利术中出血少,术中置网膜孔处引流管,胆囊内结石数枚,最大2.5cm。
切除胆囊经患方过目后送病理。
Version4
麻醉达成后,胃肠减压,留置导尿,仰卧位,头高脚低,左倾斜30度,按常规用碘伏消毒术野,铺无菌巾。
于脐孔上作一10mm长皮肤切口,穿刺置入气腹针,充二氧化碳气体使腹腔内压力达15mmHg。
拔针置入直径10mm的Trocar,插入腹腔镜进入腹腔。
在腹腔镜导向下于右侧肋缘下腋前线置入直径5mm的Trocar,于剑突下置入直径10mm的Trocar。
探查见胆囊约2.5cm*3cm*7cm,与邻近组织粘连疏松,胆囊壁薄。
分离胆囊三角,游离胆囊管和胆囊动脉后用钛夹闭合之,并切断。
电灼分离胆囊床,将胆囊自肝脏剥离,胆囊床电凝止血。
切除之胆囊自剑突下切口直接取出取出。
手术顺利,术中出血50ml,取出胆囊时破裂,行腹腔冲洗,置网膜孔处引流管一根。
胆囊内结石1枚,3.5cm*2.5cm。
取出结石经患方家属过目后,胆囊送病理。
Version5
患者全内脏反位,手术部奏安顺位描诉。
麻醉成功后,取平卧位,常规消毒,铺无菌巾。
于脐下缘做2cm切口切开皮肤层,气腹针穿入腹腔,造气腹,压力为15MMH2O后换2#TROCA穿入腹腔,导入腹腔镜,在镜视下于剑突下穿入同号TROCA,导入操纵钳,于肋缘下左腋前线穿入1#TROCA,同法于腋前线脐水平穿入1#TROCA,均导入操纵钳。
见腹腔内全内脏反位,胆囊慢性炎症改变,与周围组织疏松粘连,胆囊大小约7×3cm,内含结石数十枚,胆囊管较长,胆囊管直径约0.3cm,胆总管直径约0.5cm。
解剖胆囊三角,游离胆囊管,用三枚钛夹夹闭胆囊管,于远端两枚间剪断胆囊管,紧贴胆囊用钛夹钳夹胆囊动脉,并剪断胆囊动脉,而后用电凝钩由下至上将胆囊从胆囊床上剥离出来,并电凝止血。
查无活动性出血,放文氏孔引流管,将胆囊拉出体外,较大两切口缝合。
标本送病检。
手术经过顺利,术中患者一般情况良好,术后安返病房
version6
全麻成功后,留置导尿,患者取仰卧位,消毒铺巾。
于脐下做一小切口,经此切口戳入veress气腹针,造人工气腹至成功。
随后经此戳入Trocar及腹腔镜,初步探察腹腔,未见胆囊周围有炎症粘连等禁忌症。
遂决定行LC术。
分别于剑突下偏右及右锁中线肋缘下2cm做小切口并插入Trocar及把持钳、电凝器。
用把持钳夹持Hartmann袋并牵向上方,暴露胆囊三角,用电凝及钝性分离交替解剖胆囊三角区,分别显示出胆囊管及胆囊动脉,认清三管关系后用钛夹三重夹闭胆囊管,于靠近胆囊颈之钛夹间剪断胆囊管,近端保留双重钛夹。
同理处理胆囊动脉。
继续向上牵引胆囊,用电凝器逐步将胆囊于胆囊窝处切除,并将胆囊窝逐点电凝消除出血点及迷走胆管漏。
适当扩张脐下戳孔,经此戳孔将胆囊提至腹外,确认胆囊完整无腹腔内残留。
依次缝合各戳孔,留置胆囊窝引流管,皮肤做皮内缝合,敷贴覆盖切口,术毕。
沿胆囊管纵行剖开胆囊,可见胆囊内有一直径约3cm大小之结石,胆囊壁未见息肉等异常病变,结石交与患者家属,胆囊常规送病理检查。
version7
全麻成功后,留置导尿,患者取仰卧位,消毒铺巾。
于脐下做一小切口,经此切口戳入veress气腹针,造人工气腹至成功。
随后经此戳入Trocar及腹腔镜,初步探察腹腔,未见胆囊周围有炎症粘连等禁忌症。
遂决定行LC术。
分别于剑突下及右锁中线肋缘下2cm做小切口并插入Trocar及把持钳、电凝器。
用把持钳夹持Hartmann袋并牵向上方,暴露胆囊三角,用电凝及钝性分离交替解剖胆囊三角区,分别显示出胆囊管及胆囊动脉,认清三管关系后用钛夹三重夹闭胆囊管,于靠近胆囊颈之钛夹间剪断胆囊管,近端保留双重钛夹。
同理处理胆囊动脉。
继续向上牵引胆囊,用电凝器逐步将胆囊于胆囊窝处切除,并将胆囊窝逐点电凝消除出血点及迷走胆管漏。
冲洗胆囊窝及肝肾隐窝,直至无残余胆汁,检查手术野,未见活动出血点。
扩张剑突下戳孔,经此戳孔将胆囊提至腹外,依次缝合各戳孔,皮肤做皮内缝合,敷贴覆盖切口,术毕。
确认胆囊完整无腹腔内残留后延胆囊管纵行剖开胆囊,可见胆囊内1.5⨯1.5cm及泥沙样结石,囊壁未见息肉等病变,胆囊常规送病检。
肝癌局部切除术
Version1
麻醉达成后,平卧位,留置胃管、导尿管,常规消毒铺巾,取右上腹作右肋缘下切口,自剑突左侧至第12肋缘,逐层切开皮肤、皮下、肌肉,离断肝圆韧带,进腹。
分离肝廉状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝肾韧带同时钝性分开肝裸区直达下腔静脉以游离右肝。
探查发现,肝脏呈结节性肝硬化表现,肝脏占位位于VI、VII段间,约5X7cm大小,肝脏面及膈面可见癌肿侵犯,周围可见散在卫星灶,遂决定行右肝癌切除术,切除范围包括部分V、VII段及VI段。
用一乳胶管通过小网膜孔,缠绕肝十二指肠韧带,以备入肝血流阻断。
抬起右肝,右膈下垫腹巾以暴露右肝,以电刀在距肿块约2cm处肝包膜作切缘,并在切缘两侧以7号丝线大针交锁缝扎,钝性分离肝实质,所遇血管或胆管以钛夹夹闭,切断。
最后离断右肝VI段及部分V、VII段,断面以电刀烧灼止血后缝闭,并置入一块止血纱布,检查无出血和胆漏,以温蒸馏水冲洗腹腔后拉上大网膜覆盖肝断面。
右膈下放置一根引流管,从右上腹部另戳洞引出。
清点器械无误后,逐层关腹。
手术过程顺利,术中出血约600ml。
术毕,安返病房,标本送检。
Version2
病人平卧手术台,全麻平稳后腹部皮肤常规消毒,铺无菌手术单。
双侧肋缘下屋顶样切口入腹,切口长约20cm,依次探查胆囊,胆管,肝脏,胰腺及胃十二指肠。
松懈胆囊四周的粘连。
见肝脏肿块位于Ⅳb段,大小约3.5*4*4cm,活动度差,表面包膜不明显,腹腔及其大血管及未见肿瘤累及。
用三只宽深拉钩分别将肝脏,胃体及十二指肠牵开,显露出胆囊和胆管。
剪开胆囊三角前面的浆膜层,以血管钳分离,显露胆囊管及其与肝总管汇合部。
确认出胆囊管,胆总管和肝总管的三管关系后,用两把止血钳在距胆总管0.5cm处夹住胆囊管,然后在两钳之间剪断之,近端以4号丝线结扎。
向上牵拉胆囊管的远侧断端,分离出胆囊动,靠近胆囊钳夹,切断,结扎。
距肝床边缘1cm处切开胆囊浆膜,将胆囊由颈部向底部锐性或钝性剥离,切除胆囊。
电刀距离癌灶2cm处肝表面做预切线。
预切线两侧2号丝线贯穿缝合肝组织,向两侧牵开,电刀在预定肝切线上切开肝包膜和表浅肝实质。
遇到较大的肝血管和胆管用钛夹结扎,切断,如此边离断肝组织边结扎,切断血管和胆管,直至肝组织完全离断。
待彻底止血后,用一片止血纱布和带蒂大网膜覆盖肝断面,并用丝线固定。
在右肝上及肝下分别放置胶管引流。
清点器械纱布如数,逐层关腹。
Version3
麻醉成功后,取平卧位,常规消毒铺无菌巾。
取上腹屋顶状切口约25CM,逐层切开进腹,探及右肝相当于第七段有约6×5CM肿块,有包膜,另探及右肾上腺囊性变,考虑1、右肝癌2、右肾上腺肿块待查。
决定行右肝第七段部分切除术+右肾上腺切除术。
离断镰状韧带,离断左右三角韧带及冠状韧带,使右肝充分游离。
解剖肝门部,,显露肝动脉及左右分支,显露门静脉及左右分支,并套扎一橡胶带,结扎。
用电刀确定切缘。
由肝缘缝扎数针(切缘线两端),而后边钳夹逐步将右肝第七段大部切除,所遇当管及血管均用钛夹夹闭或PROLENE线缝合。
肝创面仔细止血,并对拢缝合。
结扎右肾上腺静脉,随即切除右肾上腺。
用蒸馏水冲洗手术域,吸净。
置腹腔引流管于右膈下及文氏孔各一根,查无活动性出血及胆漏,清点器械纱布无误后,逐层关腹。
标本送病检(右肝第七段及右肾上腺)。
手术经过顺利,术中出血约500ML,术后安返病房。
肝门部胆管癌切除术
麻醉成功后,胃肠减压,留置导尿,常规消毒铺无菌巾,取上腹屋顶状切口逐层进腹。
探查发现,腹腔黄染,肝脏墨绿色,饱满,呈明显淤胆表现,胆囊干瘪,约2*5cm,基本确定肿块位于肝门部。
用血管钳夹住肝圆韧带断端,轻轻向下牵拉肝脏,显露并切断肝镰状韧带。
解剖胆囊三角,显露胆囊管及胆囊动脉,钳夹切断,残端结扎,将胆囊切除。
切开肝胃韧带,向肝门部分离肝十二指肠韧带,并骨骼化门静脉、胆总管及肝固有动脉直至暴露肝门部肿块,发现肝总管包埋在肿块内,取一小段肝总管送冰冻。
冰冻报告:
肝总管腺癌。
因肿瘤位置高,决定按计划行肝方叶切除以暴露肿瘤,以电刀烧灼肝包膜作切缘,大针交锁缝肝作牵引,切开肝包膜,钝性分开肝实质,遇血管或胆管逐一以钛夹钳夹,切断。
分离至肿瘤部,发现肿瘤位于肝门部胆管,约2*2.5cm,侵犯左右肝管、肝动脉及门静脉前壁,术中讨论后认为:
肝门部胆管癌侵及肝动脉及门静脉,无法行根治术。
细心地尽可能地切除肿瘤,游离左右肝动脉并寻找左右肝管开口,切除肿瘤后,左右肝管间距离大于2cm,无法行肝管成形术,遂决定将左右肝管分别与空肠吻合。
在屈氏韧带以下25cm处选择适当的空肠系膜血管弓,分
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