全国养老机构业务管理系统.docx

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全国养老机构业务管理系统

全国养老机构业务管理系统

离线信息填报表

20XX年3月

填报注意事项：

凡是养老床位在10张以上，应该申办设立许可证的养老机构都应填报。

表五《入住对象入住信息》中“特困人员救助供养标准信息”，不承担特困人员供养任务的养老机构选填，其余为必填项。

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标记“▲”符号的信息，不对外接受社会老年人的农村特困人员供养服务机构（农村敬老院）可根据实际情况选填或不填。

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机构基本信息表一：

机构名称（中文）

开业时间

地址

是否收住农村（城市）特困人员

○是收住特困人员机构类型

○农村特困人员供养服务机构（农村敬老院）

○城市特困人员供养服务机构（城市福利院）

○面向社会老年人的养老机构

○否

所处位置

○城区○郊区○农村

□风景区

组织机构代码/统一社会信用代码

组织机构代码

统一社会信用代码______________

○无

养老机构设立许可证

○有○无

原因：

□无相关消防审核意见□无相关食药监意见

□无相关环评意见□其他___________

养老机构法人性质

○社会团体（民办非企业）法人○事业单位法人

○工商企业法人○未经法人登记

○其他

养老机构兴办主体

○省级民政部

编制数量______○公办（建）民营

○地市级民政部门

编制数量______○公办（建）民营

○县（区）级民政部门

编制数量______○公办（建）民营

○乡镇人民政府（含地区办事处）

编制数量______○公办（建）民营

○街道办事处

编制数量______○公办（建）民营

○单位、企业或社会组织

○与境外合资、合作

○境外独资

○村委会

○居委会

○个人

养老机构类别

○自理型养老机构（主要接收自理老年人）

○护理型养老机构（主要接收生活部分自理老年人、生活完全不能自理老年人）

○综合型养老机构（主要接收生活完全自理老年人、生活部分自理老年人和生活完全不能自理老年人）

医疗服务方式

内设医疗机构（自我医疗保障）

○自办医院○护理站○医务室

与医疗机构合作（协议医疗保障）

○医院○乡镇卫生院

○村（社区）卫生服务站（中心）

○未开展

是否获取卫生部门颁发的执业许可证

○是○否

是否具备医保定点资格

○是○否

房屋性质

○自有产权○租赁○合作使用○其他

是否开展居家和社区养老服务

○是○否

是否投保养老机构责任险

○是○否

上年度内盈亏状况▲

○盈利○收支平衡○亏损

上年度各级政府拨款（运转经费）

（公办机构填写）

年度

万元

上年度政府补贴

年度

建设补贴

-万元

运营补贴

万元

设施设备补贴

万元

人员补贴

万元

其他补贴

万元

上传图片

图片至少应包括：

整体外观、主要建筑和大门。

请将照片打印一并提交。

机构内部管理信息表二：

饮食、穿衣、如厕等服务制度

○有○无

护理、陪同就医等服务制度

○有○无

膳食制作、就餐、送餐等服务制度

○有○无

康复、保健等服务制度

○有○无

志愿服务制度

○有○无

社会工作服务制度

○有○无

有无与入住对象签订入住合同

○有

□使用民政部门制定的《养老机构服务合同》示范文本

□养老机构自行制定的合同

□签订民政部门制定的特困人员供养服务协议

○无

入住对象入住档案

○有○无

入住对象健康档案

○有○无

是否与各类工作人员签订劳动（聘用）合同

○是○否

各类人员的培训制度

○有○无

各类人员岗位职责管理和考核制度

○有○无

财务管理制度

○有○无

固定资产管理制度

○有○无

外包服务管理制度

○有○无

服务项目收费标准是否在机构内公示

○是○否

投诉事件处理制度

○有○无

委托代办服务制度

○有○无

机构服务质量信息表三：

是否对入住对象进行入院评估

○是评估标准

□民政部制定的评估标准

□地方民政部门制定的评估标准

□机构内部制定的评估标准

□按照《特困人员认定办法》关于生活自理能力的六项指标评估标准

○否

机构提供的服务内容

□生活照料服务□膳食服务□清洁卫生服务

□洗涤服务□护理服务□文化娱乐服务

□心理、精神支持及其他社会工作□咨询服务

□教育培训服务□安全保护服务□医疗保健服务

□出行服务□陪同就医服务□短期拖养服务

□其他

组织入住对象开展文化娱乐活动频率

○每天○每周2次以上○每月2次以上

○每季度2次以上○每年2次

食谱更新频率

○每周更新○每月更新○每季度更新

过去一年中入住对象发生压疮的人数

人

过去一年中机构内是否发生过医疗感染或传染病感染

○是○否

上年度体检的入住对象人数

人

上年度体检的餐饮工作人员人数

人

过去一年中发生过医疗事故次数

次

过去一年中发生过食物中毒次数

次

过去一年中发生过责任事故次数

次

过去一年服务有效投诉件数

件

是否在机构内进行护理员服务评比

○是

○每年2次以上

○每年1-2次

○每年少于1次

○否

是否建立了机构和老年人家属的联席会议制度或其他沟通机制▲

○是○否

有无专人负责投诉处理

○有○无

定期征求入住对象及家属意见▲

○有○无

组成由入住对象参与的膳食管委会

○有○无

上年度是否开展机构服务满意度调查

○是○否

是否委托第三方进行服务质量评价

○是○否

机构安全管理信息表四：

是否建立门卫制度

○是○否

机构周边是否存在自然灾害隐患

○是

○泥石流○洪水○森林火灾

○否

机构周边是否存在环境污染隐患

○是○否

是否建立每日食品留样制度

○是○否

安全管理部门

○有

负责人姓名：

________联系方式：

_________

○无

消防管理人员

○有

○兼职○专职

○无

机构内是否设置消防安全标识

○是○否

是否每天开展日间防火巡查

○是○否

是否每天开展夜间防火巡查

○是○否

灭火和应急疏散预案

○有○无

突发事件应急预案（或突发事件应急管理制度）

○有○无

安全教育与培训记录

时间

内容

参加教育培训人员数量

参加人员类别

□管理人员□养老护理员

□专业技术人员（医生、护士、康复师、财务、心理咨询师）

□社会工作者□志愿者

□工勤人员□全部

□管理人员□养老护理员

□专业技术人员（医生、护士、康复师、财务、心理咨询师）

□社会工作者□志愿者

□工勤人员□全部

□管理人员□养老护理员

□专业技术人员（医生、护士、康复师、财务、心理咨询师）

□社会工作者□志愿者

□工勤人员□全部

机构内电器燃气、电路、照明灯具、消防安全标识检查记录

时间

检查人

检查结果

□有故障□无故障

□有故障□无故障

□有故障□无故障

每月防火检查记录

时间

检查负责人姓名

对建筑消防设施、器材进行维护保养和检测记录

时间

人员姓名

检查方式

□养老机构内部检查□委托专业机构检查

□养老机构内部检查□委托专业机构检查

□养老机构内部检查□委托专业机构检查

灭火和应急疏散消防安全演练记录

时间

参加人数

照片（每次记录至少一张照片。

请将照片打印一并提交）

入住对象入住信息表五：

入住对象入住信息

总人数

人

1-1男

人

1-2女

人

身体自理情况

2-1自理（生活完全自理）

人

其中：

特困人员

人

2-2介助（生活部分自理）

人

其中：

特困人员

人

2-3介护（生活完全不能自理）

人

其中：

特困人员

人

身份类别

3-1城市特困人员（三无）

人

其中：

老年人

人

其中：

残疾人

人

其中：

未满16周岁的未成年人

人

3-2优抚老年人

人

3-3低保老年人

人

3-4计划生育特殊困难家庭老年人

人

3-5农村特困人员（五保）

人

其中：

老年人

人

其中：

残疾人

人

其中：

未满16周岁的未成年人

人

特困人员救助供养标准信息※（收住农村或城市特困人员的机构必须填写）

注意：

需表一中指标4选“是”的机构填写

基本生活标准※

人/元/月

照料护理标准※

一档（完全丧失生活自理）※

元/月

二档（部分丧失生活自理能力）※

元/月

三档（具备生活自理能力）※

元/月

其中：

分项支出（平均）※

膳食费※

元/月

护理费※

元/月

水电费※

元/月

其他费用※

元/月

入住收费信息

注意：

需表一中指标4选“否”的机构填写

收费周期▲

○月付○年付○其他

是否采用会员制方式收费▲

○是○否

会费▲

14-1其中：

最高会员费用：

元/月

14-2其中：

最低会员费用：

元/月

收费名称

费用最高（元/月）

费用最低（元/月）

护理费▲

膳食费▲

床位费▲

押金（备用金）▲

其他

水电费▲

元/月

取暖费▲

元/月

其他▲

元/月

机构从业人员信息表六：

人员总数

人

公办机构在编人数

人

养老护理员总数

人

技师

人

高级护理员

人

中级护理员

人

初级护理员

人

未持有护理员证书人员数

人

专业技术人员总数

人

医师

人

护士

人

康复师

人

财务

人

心理咨询师

人

社会工作者

人

取得全国社会工作职业水平证书人数

人

其他

人

工勤人员总数

人

取得消防岗位资格证人员

人

志愿者

人次

机构房屋信息表七：

房屋类型

○楼房楼房层数

○平方

房屋建造时间

年

兴建投资总额

万元

改扩建投资总额

年度

万元

改建床位数

张

新增床位数

张

占地面积

平方米

建筑面积

平方米

服务对象居住房间总数

间

老年人居住房间总数

间

服务床位总数

张

老年人床位总数

张

内配有卫生间的房间总数

间

卫生间内有无紧急呼叫设备

○有○无

公共服务用房

□厨房□餐厅□公共浴室

□洗衣房□其他

社会工作服务用房

□个案工作房间□小组工作房间

医疗康复用房

□医务室□观察室□康复室

□治疗室□灭菌室□隔离室

□其他

文化娱乐用房

□活动室□健身房□书画室

□图书室□手工制作表□多功能厅

□音乐舞蹈室□心理疏导室□其他

行政辅助用房

□办公室□门卫室□接待室

□会议室□库房□培训室

□其他

户外活动场地

○有○无

种植场地

○有○无

养殖场地

○有○无

设有消防控制室

○有○无

停车场

○有○无

机构设施设备信息表八：

房间设备

□床头灯□电视机□电风扇

□暖气□衣柜□空调

□电冰箱□电话□洗衣机

□电脑□网络□紧急呼叫设备

□其他

公共服务设备

□公用电话□普通电梯□医用电梯

□生活用车□公共上网