EMR0502电子病历基础模板治疗处置助产记录数据集.docx
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EMR0502电子病历基础模板治疗处置助产记录数据集
中华人民共和国卫生部
中华人民共和国卫生行业标准
EMR05.02
(征求意见稿)
目次
前言III
1范围1
2规范性引用文件1
3数据集元数据1
4数据元目录1
4.1数据元属性1
4.1.2其他属性2
4.1.2.1待产记录子集的其他属性3
4.1.2.2剖宫产手术记录子集的其他属性7
4.1.2.3自然分娩记录子集的其他属性18
4.2数据元值域代码表26
5数据元索引35
前言
《助产记录数据集》是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。
本标准旨在为医疗服务活动中助产记录信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准,以规范出助产记录基本记录内容,实现助产记录信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性,保证助产记录信息的有效交换、统计和共享。
本标准以医疗服务活动中各种助产记录内容为对象,以数据元为标识单元,按照摘要式目录格式编制。
助产记录数据集包括待产记录子集,自然分娩记录子集,剖宫产手术记录子集。
其中待产记录子集包含52个数据元,自然分娩记录子集67个数据元,剖宫产手术记录子集128个数据元,共包含247个数据元,10个数据元值域代码表。
本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出;
本标准由中华人民共和国卫生部归口;
本标准负责起草单位:
本标准的主要起草人:
助产记录数据集
11 范围
本标准规定了助产记录数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。
本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。
12 规范性引用文件
下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是注日期的引用文件,其随后所有的修改单(不包括勘误的内容)或修订版均不适用于本标准。
但是,鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡是不注日期的引用文件,其最新版本适用于本标准。
电子病历基本数据集编制规范(试行)
13 数据集元数据
本数据集的元数据属性描述见表
(1)。
表1数据集元数据
元数据子集
元数据项
元数据值
标识信息子集
数据集名称
助产记录数据集
数据集标识符
EMR05.02
数据集发布方-单位名称
中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会
关键词
待产,住院分娩,剖宫,
数据集语种
中文
数据集分类-类目名称
治疗处置记录
内容信息子集
数据集摘要
产妇在医疗机构进行分娩活动时所产生的主要的信息
数据集特征数据元
文档标识-名称,文档标识-管理机构名称,姓名-标识对象,姓名,性别代码,婚姻状况类别代码,手术观察结果,药物类型,药物名称,药物使用-剂量单位,住院期间输血品种代码,住院期间输血量,住院患者输血量,计量单位,住院患者输血反应标志,观察-类别,观察项目名称,观察-结果描述,观察-计量单位,手术观察项目数据组,药物使用-总剂量
14 数据元目录
14.1 数据元属性
4.1.1公用属性
本数据集的数据元公用属性描述见表
(2)。
表2数据元公用属性
属性种类
数据元属性名称
属性值
标识类
版本
V1.0
注册机构
中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会
相关环境
电子病历
关系类
分类模式
分类法
管理类
主管机构
中华人民共和国卫生部统计信息中心
注册状态
提交机构
4.1.2其他属性
4.1.2.1待产记录子集的其他属性
内部标识符
数据元标识符(DE)
数据元名称
重复次数
定义
数据元值的数据类型
表示
格式
数据元允许值
强制性标识
EMR05.02.01.001
HR20.00.001.001
文档标识-名称
1..1
与电子病历相关文档标识的名称
S
AN..20
待产记录
M
EMR05.02.01.002
HR20.00.001.002
文档标识-类别代码
0..1
与电子病历相关文档标识的类别代码
S
N2
文档标识类别代码
EMR05.02.01.003
HR20.00.001.003
文档标识-管理机构名称
1..1
与电子病历相关文档标识管理机构的组织机构名称
S
AN..70
待产记录文档管理机构名称(参见GB/T17538-1998全国干部、人事管理信息系统数据结构)
EMR05.02.01.004
HR20.00.001.004
文档标识-管理机构组织机构代码(法人代码)
0..1
与电子病历相关文档标识管理机构的组织机构代码
S
N22
产妇就诊机构组织机构代码
M
EMR05.02.01.005
HR20.00.001.005
文档标识-号码
0..1
与电子病历相关文档标识的编号
S
AN..20
产妇就诊机构分配的编号
EMR05.02.01.006
HR20.00.001.006
文档标识-生效日期
1..1
与电子病历相关文档标识开始生效时的日期
D
D8
待产记录日期,时间
M
EMR05.02.01.007
HR20.00.001.007
文档标识-失效日期
0..1
与电子病历相关文档标识失效时的日期
D
D8
待产记录文档标识失效日期
EMR05.02.01.011
HR02.01.001.01
姓名-标识对象
0..1
姓名的标识对象,如本人姓名、户主姓名、母亲姓名、丈夫姓名等,默认值为本人姓名
S
A..20
待产妇,胎儿
M
EMR05.02.01.012
HR02.01.001.02
姓名-标识对象代码
0..1
姓名的标识对象代码
S
N2
待产妇本人代码(参见CV0100.02姓名标识对象代码)
EMR05.02.01.013
HR02.01.002
姓名*
1..1
本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称
S
A..30
待产妇姓名
M
EMR05.02.01.014
HR01.01.002.01
标识号-类别代码
1..1
特定环境下本人身份标识(证明文件)号码的类别代码
S
N2
待产妇床号,住院号
M
EMR05.02.01.015
HR01.01.002.02
标识号-号码*
1..1
特定环境下本人身份标识(证明文件)号码
S
N..30
待产妇床号号码,住院号号码
M
EMR05.02.01.016
HR01.01.002.03
标识号-生效日期
0..1
特定环境下本人身份标识(证明文件)号码的生效日期
D
D8
待产妇床号号码,住院号号码生效日期
EMR05.02.01.017
HR01.01.002.04
标识号-失效日期
0..1
特定环境下本人身份标识(证明文件)号码的失效日期
D
D8
待产妇床号号码,住院号号码失效日期
EMR05.02.01.018
HR01.01.002.05
标识号-提供标识的机构名称
0..1
提供本人身份标识的机构或单位的名称
S
AN..70
提供待产妇床号号码,住院号号码的机构名称
EMR05.02.01.021
HR30.00.001
出生日期*
1..1
本人出生当天的公元纪年日期
D
D8
待产妇出生日期
M
EMR05.02.01.022
HR30.00.005
出生地*
0..1
出生时地址的详细描述,包括省(自治区、直辖市)、市(地区)、县(区)、乡(镇、街道办事处)
S
AN..120
待产妇出生地
M
EMR05.02.01.023
HR02.02.001
性别代码
1..1
标识本人生理性别的代码
S
N1
GB/T2261.1-2003个人基本信息分类与代码第1部分人的性别代码
EMR05.02.01.024
HR02.03.001
年龄(岁)*
1..1
人的生存年数,计量单位为岁
N
N..3
待产妇年龄
EMR05.02.01.025
HR02.04.001
国籍代码
0..1
标识本人所属国籍的代码
S
AN3
待产妇国籍(参见GB/T2659-2000世界各国和地区名称代码)
EMR05.02.01.026
HR02.05.001
民族代码
1..1
标识本人所属民族类别的代码
S
N2
GB3304-1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码
EMR05.02.01.027
HR02.06.003
婚姻状况类别代码
1..1
本人当前婚姻状况类别的代码
S
AN1
待产妇婚姻状况代码(参见GB/T2261.2-2003个人基本信息与分类代码婚姻状况代码)
EMR05.02.01.028
HR02.07.011.01
职业编码系统名称
0..*
标识职业编码系统的名称,如国标职业类别代码、传染病报告职业类别代码
S
AN..50
待产妇职业编码系统名称
EMR05.02.01.029
HR02.07.011.02
职业代码
0..*
标识本人当前职业类别的代码
S
AN..3
待产妇职业代码(参见GB/T6565-1999职业分类与代码)
EMR05.02.01.030
HR02.08.001
文化程度代码
0..1
标识本人受教育的最高程度类别的代码
S
N2
待产妇文化程度代码(参见GB/T4658-1984文化程度代码)
EMR05.02.01.041
HR21.01.100.01
机构名称
1..1
卫生服务机构的组织机构名称
S
AN..70
接生机构名称
M
EMR05.02.01.042
HR21.01.100.02
机构组织机构代码
0..*
卫生服务机构的组织机构代码
S
N22
接生机构组织机构代码
EMR05.02.01.043
HR21.01.100.03
机构负责人(法人)
0..*
卫生服务机构负责人的姓名
S
A..30
接生机构负责人
M
EMR05.02.01.044
HR21.01.100.04
机构地址
0..*
卫生服务机构的地址
S
A..100
接生机构
EMR05.02.01.045
HR21.01.100.05
科室名称
0..*
卫生服务机构内就诊科室的名称
S
AN..50
妇产科
EMR05.02.01.046
HR21.01.100.06
机构角色
0..*
标识机构在某项活动中的角色,如转出机构、转入机构
S
AN..50
接生机构角色
EMR05.02.01.047
HR21.01.100.07
机构角色代码
0..*
标识机构在某项活动中角色的代码
S
N2
接生机构角色代码
EMR05.02.01.051
HR22.01.100
服务者姓名*
1..1
卫生服务提供者的姓名
S
A..30
待产记录中检查者姓名
M
EMR05.02.01.052
HR22.01.101.01
服务者职责(角色)
1..1
标识服务者在某项活动中的职责和角色,如接诊医师、收费员、化验员
S
A..30
待产记录中检查者职责(角色)
EMR05.02.01.053
HR22.01.101.02
服务者职责(角色)代码
0..*
标识服务者在某项活动中的职责和角色的代码
S
N2
待产记录中检查者职责(角色)代码
EMR05.02.01.054
HR22.01.102
服务者医师资格标志*
0..1
标识服务者所具备的医师资格,如主任医师、副主任医师
S
A..30
待产记录中检查者医师资格
EMR05.02.01.055
HR22.01.103
服务者学历*
0..1
标识服务者求学的经历,如本科、大专
S
A..30
待产记录中检查者学历
EMR05.02.01.056
HR22.01.104
服务者所学专业*
1..*
标识服务者所学的学业门类,如公共卫生专业、卫生管理专业等
S
A..30
待产记录中检查者所学专业
EMR05.02.01.057
HR22.01.105
服务者专业技术职称*
1..*
标识服务者的专业技术等级,如高级、中级等
S
A..30
待产记录中检查者专业技术职称
EMR05.02.01.058
HR22.01.106
服务者职务*
1..*
标识服务者所担任的职务工作
S
A..30
待产记录中检查者职务
EMR05.02.01.061
HR51.99.004.01
观察-类别
1..1
事件观察(记录)项目所属的大类,如会诊记录
S
A..20
待产妇体格检查项目类别
EMR05.02.01.062
HR51.99.004.02
观察-类别代码
0..1
事件观察(记录)项目所属的类别代码
S
N1
待产妇体格检查项目类别代码
EMR05.02.01.063
HR51.99.004.03
观察项目名称
0..*
事件观察(记录)项目的名称,如会诊原因、会诊结果
S
A..30
待产妇体格检查观察项目类目名称(参见待产记录观察项目代码表)
M
EMR05.02.01.064
HR51.99.004.04
观察-项目代码
0..*
事件观察(记录)项目代码值
S
AN..60
待产妇体格检查项目代码
EMR05.02.01.065
HR51.99.004.05
观察-结果描述
0..*
事件观察(记录)结果的文字记录
S
A..200
待产妇体格检查结果描述
M
EMR05.02.01.066
HR51.99.004.06
观察-结果(数值)
0..*
事件观察(记录)结果(定量)
N
N..10
待产妇体格检查结果(数值)
M
EMR05.02.01.067
HR51.99.004.07
观察-计量单位
0..*
事件定量观察结果的计量单位
S
A..20
待产妇体格检查项目计量单位
M
EMR05.02.01.068
HR51.99.004.08
观察-结果代码
0..*
观察结果的代码值,条件具备时,既往疾病与家族疾病应采用ICD代码值
S
AN..30
待产妇体格检查结果代码
EMR05.02.01.069
HR51.99.300.90
体格检查项目类目名称
0..1
多个体格检查(记录)项目的名称
S
AN..100
待产妇体格检查项目类目名称
EMR05.02.01.070
HR51.99.300.91
体格检查观察结果
0..1
多个体格检查(记录)项目结果的详细描述,包括定性描述、分类代码和物理量
S
AN..100
待产妇体格检查观察结果
EMR05.02.01.081
HR51.01.412.90
生育史观察项目数据组
0..1
多个生育史观察项目的名称
S
AN..100
待产记录中待产妇生育史
M
EMR05.02.01.082
HR51.01.412.91
生育史观察结果
0..1
多个生育史观察项目结果的详细描述
S
AN..100
待产记录中描述带产妇生育史观察的结果
M
EMR05.02.01.091
HR42.02.049
预产期
1..1
根据末次月经来潮第一天推算的预产期的公元纪年日期
D
D8
待产妇的预产期
M
4.1.2.2剖宫产手术记录子集的其他属性
内部标识符
数据元标识符(DE)
数据元名称
重复次数
定义
数据元值的数据类型
表示
格式
数据元允许值
强制性标识
EMR05.02.02.001
HR20.00.001.001
文档标识-名称
1..1
与电子病历相关文档标识的名称
S
AN..20
剖宫产手术记录
M
EMR05.02.02.002
HR20.00.001.002
文档标识-类别代码
0..1
与电子病历相关文档标识的类别代码
S
N2
剖宫产手术记录文档标识类别代码
EMR05.02.02.003
HR20.00.001.003
文档标识-管理机构名称
1..1
与电子病历相关文档标识管理机构的组织机构名称
S
AN..70
剖宫产手术记录文档管理机构名称(参见GB/T17538-1998全国干部、人事管理信息系统数据结构)
M
EMR05.02.02.004
HR20.00.001.004
文档标识-管理机构组织机构代码(法人代码)
0..1
与电子病历相关文档标识管理机构的组织机构代码
S
N22
产妇就诊机构组织机构代码
EMR05.02.02.005
HR20.00.001.005
文档标识-号码
0..1
与电子病历相关文档标识的编号
S
AN..20
产妇就诊机构分配的编号
EMR05.02.02.006
HR20.00.001.006
文档标识-生效日期
1..1
与电子病历相关文档标识开始生效时的日期
D
D8
剖宫产手术记录文档生效日期
EMR05.02.02.007
HR20.00.001.007
文档标识-失效日期
0..1
与电子病历相关文档标识失效时的日期
D
D8
剖宫产手术记录文档失效日期
EMR05.02.02.011
HR02.01.001.01
姓名-标识对象
1..2
姓名的标识对象,如本人姓名、户主姓名、母亲姓名、丈夫姓名等,默认值为本人姓名
S
A..20
产妇,新生儿
M
EMR05.02.02.012
HR02.01.001.02
姓名-标识对象代码
0..1
姓名的标识对象代码
S
N2
产妇本人代码(参见CV0100.02姓名标识对象代码)
EMR05.02.02.013
HR02.01.002
姓名*
1..1
本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称
S
A..30
产妇姓名
M
EMR05.02.02.014
HR01.01.002.01
标识号-类别代码
1..1
特定环境下本人身份标识(证明文件)号码的类别代码
S
N2
产妇住院号码床号等
M
EMR05.02.02.015
HR01.01.002.02
标识号-号码*
1..1
特定环境下本人身份标识(证明文件)号码
S
N..30
产妇住院号码床号等号码
M
EMR05.02.02.016
HR01.01.002.03
标识号-生效日期
0..1
特定环境下本人身份标识(证明文件)号码的生效日期
D
D8
产妇住院号码床号等号码生效日期
EMR05.02.02.017
HR01.01.002.04
标识号-失效日期
0..1
特定环境下本人身份标识(证明文件)号码的失效日期
D
D8
产妇住院号码床号等号码失效日期
EMR05.02.02.018
HR01.01.002.05
标识号-提供标识的机构名称
0..1
提供本人身份标识的机构或单位的名称
S
AN..70
提供产妇住院号码床号等号码的机构名称
EMR05.02.02.021
HR30.00.001
出生日期*
1..1
本人出生当天的公元纪年日期
D
D8
产妇出生日期
EMR05.02.02.022
HR30.00.005
出生地*
0..1
出生时地址的详细描述,包括省(自治区、直辖市)、市(地区)、县(区)、乡(镇、街道办事处)
S
AN..120
产妇出生地
EMR05.02.02.023
HR02.02.001
性别代码
1..1
标识本人生理性别的代码
S
N1
产妇性别,新生儿性别
EMR05.02.02.024
HR02.03.001
年龄(岁)*
1..1
人的生存年数,计量单位为岁
N
N..3
产妇实际年龄(岁)
M
EMR05.02.02.025
HR02.04.001
国籍代码
0..1
标识本人所属国籍的代码
S
AN3
产妇国籍(参见GB/T2659-2000世界各国和地区名称代码)
EMR05.02.02.026
HR02.05.001
民族代码
1..1
标识本人所属民族类别的代码
S
N2
产妇民族(参见GB3304-1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码)
EMR05.02.02.027
HR02.06.003
婚姻状况类别代码
1..1
本人当前婚姻状况类别的代码
S
AN1
产妇婚姻状况(参见GB/T2261.2-2003个人基本信息与分类代码婚姻状况代码)
EMR05.02.02.028
HR02.07.011.01
职业编码系统名称
0..*
标识职业编码系统的名称,如国标职业类别代码、传染病报告职业类别代码
S
AN..50
产妇职业编码系统名称
EMR05.02.02.029
HR02.07.011.02
职业代码
0..*
标识本人当前职业类别的代码
S
AN..3
产妇职业代码(参见GB/T6565-1999职业分类与代码)
EMR05.02.02.030
HR02.08.001
文化程度代码
0..1
标识本人受教育的最高程度类别的代码
S
N2
产妇文化程度代码(参见GB/T4658-1984文化程度代码)
EMR05.02.02.041
HR21.01.100.01
机构名称
1..1
卫生服务机构的组织机构名称
S
AN..70
产妇就诊机构名称
M
EMR05.02.02.042
HR21.01.100.02
机构组织机构代码
0..*
卫生服务机构的组织机构代码
S
N22
产妇就诊机构代码
EMR05.02.02.043
HR21.01.100.03
机构负责人(法人)
0..*
卫生服务机构负责人的姓名
S
A..30
产妇入院机构负责人
M
EMR05.02.02.044
HR21.01.100.04
机构地址
0..*
卫生服务机构的地址
S
A..100
产妇入院机构地址
EMR05.02.02.045
HR21.01.100.05
科室名称
0..*
卫生服务机构内就诊科室的名称
S
AN..50
妇产科
M
EMR05.02.02.046
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- 关 键 词:
- EMR0502 电子 病历 基础 模板 治疗 处置 助产 记录 数据