居家评估.docx
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居家评估.docx
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居家评估
長期照顧服務個案評估量表
(96.11.15行政院長期照顧制度推動小組第三次委員會議審議通過)
□1.初評--評估日期:
年月日,時間:
至個案編號:
□2.複評--評估日期:
年月日,時間:
至
第一部分:
個案基本資料
姓名:
_____________
身分證字號:
□—□□□□□□□□□
性別:
1.□男2.□女生日:
民國(1.前2.國)年月日
婚姻狀況:
1.□未婚2.□已婚3.□離婚4.□分居5.□喪偶6.□其他____
社會福利身份別:
(1)1.□一般戶2.□中低收入3.□低收入戶
(2)是否為榮民、榮眷:
0.□否1.□是
(3)是否為山地原住民:
0.□否1.□是(以實際居住為限),族別:
__
(4)是否有身心障礙手冊:
0.□沒有1.□申請中2.□有(請填答下列二題)
a.障礙類別:
1.□視覺障礙2.□聽覺機能障礙3.□平衡機能障礙4.□慢性精神病患5.□聲音機能或語言機能障礙6.□肢體障礙7.□智能障礙8.□重要器官失去功能9.□顏面損傷10.□植物人11.□失智症12.□自閉症13.□頑型(難治型)癲癇症14.□多重障礙15.□經中央衛生主管機關認定,因罕見疾病而致身心功能障礙者16.□其他經中央衛生主管機關認定之障礙者(染色體異常、先天代謝異常、先天缺陷)
b.障礙等級1.□輕度2.□中度3.□重度4.□極重度
c.重新鑑定日期:
//
經濟來源:
1.□子女供應2.□父母供應3.□退休俸元/月4.□自己或配偶工作收入元/月5.□社會福利補助元/月
6.□其他
常用語言:
1.□國語2.□台語3.□客家語4.原住民族語 5.□其他
教育程度:
1.□不識字2.□識字,但未曾就學3.□特教班(□國小□國中□高中)4.□國小5.□國中6.□高中7.□大專8.□研究所以上9.其它:
宗教信仰:
1.□道教2.□佛教3.□基督教4.□天主教5.□一貫道6.□回教7.□其他
現居住址:
縣/市市鄉鎮區村里鄰路街
段巷弄號樓
聯絡電話:
(日)(夜)
戶籍住址:
□同現居住址
縣/市市鄉鎮區村里鄰路街
段巷弄號樓
主要聯絡人:
與個案關係:
聯絡電話/手機:
主要照顧者:
與個案關係:
聯絡電話/手機:
案主居住狀況:
1□獨居2□配偶同住3□子女同住4□子女家輪流住5□親友或孫代子女6□其他
第二部分:
健康狀況
(1)意識狀態:
1.□清醒2.□嗜睡3.□混亂4.□昏迷5.□其他:
(2)皮膚狀況:
1.□正常
2.□異常;皮膚異常狀況
□過度乾燥有皮屑□淤青□有疹子□傷口(部位:
大小:
;等級:
類別:
□擦傷、割傷□術後傷口□燒燙傷□壓瘡□其他慢性傷口:
)□其他
(3)目前是否接受其他特殊照護
0.□否
1.□是(□鼻胃管□氣切管□導尿管□呼吸器□傷口引流管
□造瘻部位□氧氣治療□其他)
(4)目前飲食型態:
1.□一般飲食2.□軟質3.□流質4.□特殊治療飲食:
5.□其他
(5)進食方式:
1.□由口進食2.□管灌3.□其他
(6)營養狀況評估:
依個案情形逐一圈選下列選項之得分,並在最後計算總分
1.身高:
公分2.體重:
公斤3.BMI:
4.□無法評估
過去三個月是否因食慾不佳、消化問題、咀嚼或吞嚥困難致進食量越來越少?
0分:
嚴重食慾不佳1分:
中度食慾不佳2分:
食慾無變化
分
近三個月體重變化?
(□減公斤)
0分:
體重減輕>3公斤1分:
不知道2分:
體重減輕1-3公斤3分:
體重無變化
分
行動力?
0分:
臥床或輪椅1分:
可下床活動或離開輪椅但無法自由走動2分:
可以自由走動
分
過去三個月內曾有精神性壓力或急性疾病發作?
0分:
是2分:
否
分
神經精神問題?
0分=嚴重失智或抑鬱;1分=輕度失智2分=無精神問題
分
身體質量指數(BMI)?
0分:
BMI≦18.51分:
18.5 24 BMI>27 分 合計 分 *總分≦11分可能營養不良建議營養師介入評估指導 疾病名稱 發病時間(年、月) 目前是否接 受治療 疾病名稱 發病時間 (年、月) 目前是否接 受治療 1.□中風 0.□否1.□是 10.□泌尿道疾病 0.□否1.□是 2.□高血壓 0.□否1.□是 11.□巴金森氏症 0.□否1.□是 3.□心臟病 0.□否1.□是 12.□免疫疾病 0.□否1.□是 4.□糖尿病 0.□否1.□是 13.□失智症 0.□否1.□是 5.□消化系統(肝、膽、腸、胃) 0.□否1.□是 14.□傳染性疾病(肺結核、愛滋病、梅毒、B型肝炎) 1.□否1.□是 治療階段: 6.□慢性阻塞性肺疾病 0.□否1.□是 15.□其他呼吸系統疾病 0.□否1.□是 7.□腎臟疾病 0.□否1.□是 16.□腦性麻痹 0.□否1.□是 8.□脊髓損傷 0.□否1.□是 17.□癌症: 癌 0.□否1.□是 18.□其他: 0.□否1.□是 9.□骨骼系統(關節炎、骨折) 0.□否1.□是 19.□以上皆無 (7)疾病史 (8)溝通: 1.視力: □清晰□模糊: 左/右□失明: 左/右□其他: 2.聽力: □清晰□重聽: 左/右□失聰: 左/右□其他: 3.說話: □良好□僅可表達簡單的句子□僅可表達零碎的詞 □僅可表達零碎的字□無法言語/言語無法令人理解/言語不具意義 4.理解能力: □良好□僅可理解簡單的句子□僅可理解關鍵詞 □僅可理解關鍵字□無法理解無法判斷理解能力 (9)是否使用輔具: 0.□否 1.□是: □單手柺杖□助行器□腋下柺杖□輪椅□義肢 □氣墊床□抽痰機□助聽器□眼鏡□便盆椅⑪□氧氣筒、氧氣製造機⑫□其他: () () 肌力評估: () () 【肌力與關節活動度評估】 (等級: 1.正常2.較差3.極差) 左上肢: 肌力□1.正常□2.較差□3.極差;關節活動度□1.正常□2.較差□3.極差 右上肢: 肌力□1.正常□2.較差□3.極差;關節活動度□1.正常□2.較差□3.極差 左下肢: 肌力□1.正常□2.較差□3.極差;關節活動度□1.正常□2.較差□3.極差 右下肢: 肌力□1.正常□2.較差□3.極差;關節活動度□1.正常□2.較差□3.極差 左手握力: □1.正常□2.較差□3.極差;右手握力: □1.正常□2.較差□3.極差 第三部分、日常生活與自我照顧能力 A、基本日常生活活動能力(ADL)(以最近一個月的表現為準) (若個案有使用輔具,則以輔具使用之下的情形評估其巴氏量表。 ) 1、進食: 請問您(您)吃飯時是否需要協助? 不需協助 需協助 □10分— (1)可自行取食眼前食物 (2)吃完一餐 (3)合理時間內吃完 (4)自行穿脫輔具 □5分— (1)要幫忙切食物、弄碎 (2)要先幫忙穿脫進食輔具 □0分— (1)灌食 (2)只能嘴動,手不會舀(需人餵食) 2、移位: 請問您(您)從床上坐起及移位到椅子(或輪椅)上,是否需要幫忙? 如何幫忙? 不需協助 需協助 □15分— (1)可自行坐起、移位,並回到原位 (2)若使用輪椅,包含自行煞車、移開踏板 (3)沒有安全上顧慮,不需有人在旁監督 □10分—坐起及移位過程中需些微協助(如: 輕扶以保持平衡,或提醒,或因安全顧慮需有人在旁監督) □5分—可自行獨立坐起,但由床移位到椅子上時,須1人大量的肢體協助 □0分—需人協助才能坐起,或需2人幫忙扶持才可移位 3、如廁: 請問您(您)上廁所過程中(包括到馬桶、穿脫衣物、擦拭、沖水),是否需要幫忙? 如何幫忙? 不需協助 需協助 □10分— (1)可自行上下馬桶 (2)穿脫衣物且不弄髒 (3)使用後擦拭清潔 (4)不需有人監督安全 (5)若使用便盆,包含自行取放及清洗 □5分—只需協助保持平衡,整理衣物或使用衛生紙 □0分—需人協助 4、洗澡: 請問您(您)洗澡是否協助? 不需協助 需協助 □5分—可自行完成盆浴或淋浴 □0分—需別人協助或監督才能完成盆浴或淋浴 5、平地走動: (a)請問您(您)是否可以在平地走50公尺以上? 需要人協助嗎? 不需協助 需協助 □15分— (1)使用或不使用輔具(包含支架、義肢、無輪之助行器),可行走50公尺以上 (2)並可起立/坐下 □10分—需稍微扶持或口頭教導,即可行走50公尺以上 (b)是否可操作輪椅或電動輪椅(包含轉彎、進門、接近桌子、床沿)? □5分—可以操作輪椅 □0分—操作輪椅需要幫忙,或行走時需大量扶持,或無法行走 6、穿脫衣褲鞋襪: 請問您(您)是否需人協助穿脫衣褲鞋襪(義肢、支架)? 不需協助 需協助 □10分— (1)可自行穿脫衣褲鞋襪(義肢、支架),包含有必要時之繫緊、綁帶子、扣扣子等 (2)合理時間內完成 (3)可使用輔具 □5分—在別人幫忙下,可自行完成一半以上動作 □0分—需別人完全幫忙 失能項數: □無□輕度(1~2項)□中度(3~4項)□重度(≧5項) 7、個人衛生: 請問您(您)刷牙、洗臉、洗手、梳頭髪、(刮鬍子)是否需要幫忙? 不需協助 需協助 □5分—可自行完成上列所有項目,且不需監督 □0分—需協助才能完成上列項目 8、上下樓梯: 請問您(您)上下樓梯一層樓是否需要協助? 不需協助 需協助 □10分—可自行上下樓梯(可抓扶手或用枴杖) □5分—需稍扶持或口頭指導或監督 □0分—無法或需大量協助 9、大便控制: 請問您(您)是否曾發生大便失禁的情形? (若有)失禁頻率為何? 是否需人協助處理? 不需協助 需協助 □10分—不會失禁,必要時會自行使用塞劑(軟便劑) □5分— (1)偶爾會失禁(每週不超過一次) (2)使用塞劑(軟便劑)時需人幫忙 □0分—需人協助處理 10、小便控制: 請問您(您)是否曾發生小便失禁的情形? (若有)失禁頻率為何? 是否需人協助處理? 不需協助 需協助 □10分—不會失禁,必要時會自行使用並清理尿布尿袋 □5分— (1)偶爾會失禁(每週不超過一次) (2)使用尿布尿袋時需人幫忙 □0分—需人協助處理 基本日常生活活動能力總分: B、工具性日常生活活動能力(IADL)(以最近一個月的表現為準) 1.上街購物【□不適用(勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)】 □3.獨立完成所有購物需求 □2.獨立購買日常生活用品 □1.每一次上街購物都需要有人陪 □0.完全不會上街購物 勾選1.或0.者,列為失能項目。 2.外出活動【□不適用(勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)】 □4.能夠自己開車、騎車 □3.能夠自己搭乘大眾運輸工具 □2.能夠自己搭乘計程車但不會搭乘大眾運輸工具 □1.當有人陪同可搭計程車或大眾運輸工具 □0.完全不能出門 勾選1.或0.者,列為失能項目。 3.食物烹調【□不適用(勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)】 □3.能獨立計畫、烹煮和擺設一頓適當的飯菜 □2.如果準備好一切佐料,會做一頓適當的飯菜 □1.會將已做好的飯菜加熱 □0.需要別人把飯菜煮好、擺好 勾選0.者,列為失能項目。 4.家務維持【□不適用(勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)】 □4.能做較繁重的家事或需偶爾家事協助(如搬動沙發、擦地板、洗窗戶) □3.能做較簡單的家事,如洗碗、鋪床、疊被 □2.能做家事,但不能達到可被接受的整潔程度 □1.所有的家事都需要別人協助 □0.完全不會做家事 勾選1.或0.者,列為失能項目。 5.洗衣服【□不適用(勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)】 □2.自己清洗所有衣物 □1.只清洗小件衣物 □0.完全依賴他人 勾選0.者,列為失能項目。 6.使用電話的能力【□不適用(勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)】 □3.獨立使用電話,含查電話簿、撥號等 □2.僅可撥熟悉的電話號碼 □1.僅會接電話,不會撥電話 □0.完全不會使用電話 勾選1.或0.者,列為失能項目。 7.服用藥物【□不適用(勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)】 □3.能自己負責在正確的時間用正確的藥物 □2.需要提醒或少許協助 □1.如果事先準備好服用的藥物份量,可自行服用 □0.不能自己服用藥物 勾選1.或0.者,列為失能項目。 8.處理財務能力【□不適用(勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)】 □2.可以獨立處理財務 □1.可以處理日常的購買,但需要別人協助與銀行往來或大宗 買賣 □0.不能處理錢財 勾選0.者,列為失能項目。 是否符合失能補助標準: □否□是 (註: 上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、洗衣服等五項中有三項以上需要協助者即為輕度失能) 第四部分、認知功能 (1)認知功能評估(需個案自答不可代答) 進行方式: 依下表所列的問題,詢問個案並將結果紀錄下來,(如果個案家中沒有電話,可將4題改為4A題),答錯的問題請紀錄下來。 □無法評估 對 錯 問 題 注意事項 1.今天是幾年幾月幾日? 年 月 日 年月日都對才算正確 2.今天是星期幾? 星期對才算正確 3.這裡是什麼地方? 對所在地的任何描述都算正確;說「我家」或正確說出城鎮等都可接受。 4.你的電話號碼是幾號? 證實電話號碼無誤即算正確;或在會談時,能在兩次間隔較長的時間內重複相同的號碼即算正確。 4A.你住在什麼地方? 當個案沒有電話時才問 5.你幾歲了? 年齡與出生年月日符合才算正確。 6.你的生日是哪一天? 年月日都對才算正確。 7.現任總統是誰? 姓氏正確即可 8.前任總統是誰? 姓氏正確即可 9.你媽媽叫什麼名字? 不需特別證實,只需個案說出一個與他不同的女性姓名即可。 10.從20減3開始算,一直減3減下去。 期間如出現任何錯誤或無法繼續進行即算錯誤。 錯誤題數: 題 (請依照錯誤題數及個案教育程度,於下表勾選心智功能程度) □心智功能完好 □輕度智力缺損 □中度智力缺損 □嚴重智力缺損 小學 0-3題錯誤 4-5題錯誤 6-8題錯誤 9-10題錯誤 一般(國中) 0-2題錯誤 3-4題錯誤 5-7題錯誤 8-10題錯誤 高中 0-1題錯誤 2-3題錯誤 4-6題錯誤 7-10題錯誤 (2)個案認知功能狀態及需協助程度*個案無法配合回答上述問題時,請填寫此表。 *藉由觀察個案實際執行日常事務,以評估其認知功能狀態。 分數 需協助程度 描述 備註 0 完全協助 需外界刺激,才有反應 如吞嚥、疼痛反應 1 大量協助 需示範及肢體感覺刺激,以完成大動作活動 如摸頭、抬腿 2 中等協助 需持續示範及提醒,才能完成簡單、重覆性活動 如吃飯、刷牙 3 少量協助 需重覆提醒錯誤,確保安全,無法解決突發困難 如依天氣選擇衣物 4 需監督 做新事務需監督,無法注意安全,或出現錯誤 如: 用藥、開關瓦斯 5 獨立不需協助 不需協助 (3)行為 1.□正常2.□遊走3.□日落症候群4.□畏縮5.□不適當的性行為 6.□言語侵犯7.□身體侵犯8.□躁動不安9.□獨自離家未回10.□自我傷害 11.□有危險用火記錄或傾向12.□妄想13.□自言自語14.□無法評估 15.其他: (4)情緒 1.□適當的2.□焦慮的3.□異常欣快4.□起伏易變5.□遲滯的 6.□情緒低落7□易怒的8.□其他: 9.□無法評估 *憂鬱評估 1.上一個禮拜中,您是否有下面的情形和感覺? 是從來沒有、很少、有時候,還是常常? 1、從未 2、有時 3、常常 (<1天) (1~2天) (3~7天) a.不想吃東西、胃口不好 0 1 2 b.覺得心情很不好 0 1 2 c.覺得做事情很不順利 0 1 2 d.睡不安穩 0 1 2 e.覺得很快樂 2 1 0 f.覺得很孤單、寂寞 0 1 2 g.覺得人人都不友善(對您不好) 0 1 2 h.覺得日子過得很好很享受人生 2 1 0 i.覺得很悲哀 0 1 2 j.覺得別人不喜歡您 0 1 2 k.提不起勁做任何事 0 1 2 ※總分: 資料來源: □本人□其他: 憂鬱判斷分數如下: 男性總分12分以上,女性總分10分以上,有憂鬱傾向,建議轉介心理衛生中心 第五部分、個案居家環境狀況: (1)住屋種類: 1.□平房2.□公寓樓3.□電梯大廈4.□透天厝/樓中樓5.□其他 (2)所有權: 1.□自有2.□租借 3.□其他 (4)居家環境安全 一年內跌倒紀錄 0.□無 1.□有 a.一年內個案跌倒發生次數: b.跌倒主要發生地點 □臥室□客廳□浴室□樓梯□陽台□走道 □廚房□室外□其他 (5)居家環境衛生: 0.□無異常狀況 1.□異常(□異味□雜物堆放,久積灰塵□通風不良□蚊蟲滋生 □缺水□家中無紗門、紗窗□熱水器置於室內□其他) 環境總評: 1.□居家環境不良(衛生) 2.□居家空間不方便(無障礙設施不足) □出入口工程: □廚房改善工程: □浴室改善工程: □聽障者之環境輔具: □其他: 3.□居家環境不安全(居住危險地區) 4.□以上皆無 5.□其他: 第六部分、家庭支持狀況 請繪出個案的家系圖(需畫出三代、同住者),並註明個案與每位成員的互動關係 A、家系圖 B、主要照顧者評估※主要照顧者係指平時給予個案ADL或IADL幫助最多者(非雇傭關係者) □無主要照顧者□有主要照顧者□有主要照顧者,不與個案同住 (1)姓名: (2)與個案關係: 1.□配偶2.□未婚兒子3.□未婚女兒4.□已婚兒子5.□媳婦6.□已婚女兒/女婿 7.□孫子/孫女8.□父母 9.□兄弟姊妹10.□公婆11.□岳父母 12.□其他 (3)年齡: (4)性別: 1.□男2.□女 (5)特殊狀況: 1.□在學2.□服兵役3.□持有重大傷病卡: 4.□持有身障手冊: (障別/等級)5.□其他: 6.□以上皆無 (6)目前就業狀況1.□無2.□全職3.□兼職(部分時間工作) (7)每天照顧時間 1.□全天2.□部分時間(每日平均小時) (8)照顧個案年月數年月 (9)自認為在照顧個案上最需要協助的地方是 (10)主要照顧者負荷: 依照實際情形圈選適合選項 主要照顧者身體健康 1.主要照顧者的健康與過去差不多,沒什麼變化。 2.主要照顧者因照顧個案而感到疲累、身體不適,但不需看醫師。 3.主要照顧者因照顧個案而感到疲累、身體不適,而需要看醫師或接受治療,但仍可繼續照顧。 4.主要照顧者因照顧個案而太過疲累而需要住院,或無法繼續照顧,必須換人。 主要照顧者心理狀況 1.主要照顧者的心理狀況與過去一樣,沒什麼變化。 2.主要照顧者的情緒偶爾會焦慮、擔心、憂鬱,但不至於影響生活作息。 3.主要照顧者會受個案影響而情緒變化大甚至需要服用鎮定劑、安眠藥。 4.主要照顧者會因個案影響心理狀況產生精神症狀需常看醫師或住院。 家庭的互動關係 1.家人的互動關係由於個案的相關問題而更能互相關心或沒什麼改變。 2.家人的關係會因為個案的相關問題而起小衝突,但尚能解決問題,維持和諧關係。 3.家人之間會因個案的相關問題而常發生衝突,有些衝突不易解決,但尚不致嚴重破壞家庭的和諧。 4.家人因個案的相關問題常發生嚴重衝突無法解決而嚴重破壞關係,或常處於緊張狀態。 家庭照顧者負荷總計分: (必填) 照顧者總評: 1.□照護品質不佳2.□家庭照護負荷過重 3.□家屬無照護意願4.□以上皆無5.□其他: C、次要照顧者(姓名) 與個案關係: D、疏忽與受虐個案有受虐與疏忽: 0.□否1.□是說明: (請通報家暴中心社工員) E、同戶中另有長期照顧管理中心服務對象: 0.□否1.□是姓名: F、同戶中是否有其他長期照顧需求之潛在個案: 0.□否1.□是姓名: 個案總評: 1.□獨居2.□技術性護理需求高3.□密集日常生活需要完全照護 4.□個案問題行為5.□遭疏忽受虐6.□家中無照護人力 7.□以上皆無8.□其他: 第七部分、社會資源使用狀況 個案是否使用社會資源: 0.□否1.□是(若填否,以下免填) 1、社會福利資源 1.□居家服務(提供單位: ) □家務服務□餐飲服務□代購物品□協助進食□陪同散步 □翻身拍背□協助沐浴□穿換衣服□其他 2.□居家喘息服務(提供單位: ____________) 3.□機構喘息服務(提供單位: ) 4.□輔具購買、租借及居家無障礙環境改善(提供單位: ) 5.□日間照護(顧)中心(提供單位: ) 6.□家庭托顧 7.□居家營養指導服務(提供單位: ) 8.□交通接送服務(提供單位: ) 9.□其他機構/團體: 2、醫療資源 1.□居家護理(提供單位: _) 2.□居家職能治療(提供單位: _) 3.□居家物理治療(提供單位: _) 4.□社區職能治療(提供單位: _) 5.□社區物理治療(提供單位: _) 6.□精神醫療: □日間留院□社區復健中心□康復之家□其他: 7.□機構照護(提供單位: ) 8.□其他機構/團體: 三、志願服務1.□關懷訪視(提供單位: _) 2.□電話問安(提供單位: _) 3.□送餐服務(提供單位: _) 4.□交通接送服務(提供單位: _) 5.□休閒娛樂活動(提供單位: _) 6.□其他 7.□以上皆無 個案姓名: 現居住地: (鄉、鎮、市)
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