《三甲医院评审细则药库》.docx
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《三甲医院评审细则药库》
《三甲医院评审细则(药库)》
第一篇:
三甲医院评审细则(药库)三甲医院评审细则(药库)
1.经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。
(供应)
2.建立药品质量监控体系,有效控制药品质量。
3.有药品贮存制度,贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。
4.对全院的急救等备用药品进行有效管理,确保质量与安全。
6.有药品召回管理制度。
第二篇。
三甲医院评审细则目录4.8.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范,有定期能力评价与再授权的机制。
【c】
实行麻醉医师资格分级
1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
授权管理,并有明确的制2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师,权限设臵与其资格、能力相符。
度。
3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4.麻醉医师知晓率100%。
【b】
符合“c”,并
职能部门对授权情况实施动态管理。
有监督检查、反馈、处理。
【a】
符合“b”,并
麻醉医师资格分级授权管理执行良好,无超权限操作情况。
4.8.1.2对麻醉医师有
【c】
定期执业能力评价和再
1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度,并落实。
授权制度。
2.麻醉医师均能知晓。
【b】
符合“c”,并
有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
【a】
符合“b”,并
公开麻醉医师权限,及时更新相关信息。
【c】
麻醉医师经过严格的专
1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训,考核合格。
业理论和技能培训,完成2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训,能熟练掌握。
跟
踪最新指南,继续教育。
3.及时更新心肺复苏流程。
【b】
符合“c”,并
麻醉医师定期(至少每年)接受继续教育知识更新。
【a】
符合“b”,并
麻醉医师继续教育达标率≥90%。
【c】
手术麻醉人员配臵合理。
1.人员配臵合理,基本满足临床需要。
2.有明确的岗位职责,相关人员知晓本岗位的履职要求。
【b】
符合“c”,并
1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。
2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。
【a】
符合“b”,并
1.麻醉医师人数与手术台比例>2。
1。
2.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。
4.8.2实行患者麻醉前病情评估制度,制订治疗计划/方案,风险评估结果记录在病历中。
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
【c】
1.有患者麻醉前病情评估制度,内容包括。
(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
(2)手术风险评估。
(3)术前麻醉准备。
(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
2.有术前讨论制度,对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论。
【b】
符合“c”,并
职能部门履行监管职责,有监管检查、反馈、改进措施。
【a】
符合“b”,并
评估与讨论的病历记录完整性100%。
由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制定麻醉计划。
【c】
1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
2.麻醉计划记录于病历中,包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4.按照计划实施麻醉,变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师的指导和同意,家属知情,记录于病历/麻醉单中。
【b】
符合“c”,并
1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。
2.职能部门履行监管职责,有定期监管检查、分析、反馈,有改进措施。
【a】
符合“b”,并
对措施落实情况进行追踪评价,有持续改进。
4.8.3患者麻醉前的知情同意,包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
履行麻醉知情同意。
【c】
1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。
2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。
3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
【b】
符合“c”,并
针对不同患者,采取通俗易懂的方式,确保知情同意的效果。
【a】
符合“b”,并
1患者对知情同意内容充分理解。
2.知情同意书内容完整性100%。
4.8.4执行手术安全核查,实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
执行手术安全核查,麻醉的全过程在病历/麻醉单【c】
1.按照规定,执行手术安全核查。
2.按规定内容书写麻醉单。
上得到充分体现。
3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
【b】
符合“c”,并
1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
2.职能部门有检查、反馈、总结,有改进措施。
【a】
符合“b”,并
1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。
2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整,符合规范,合格率100%。
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
【c】
1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
(1)有及时报告的流程。
(2)处理过程应该得到上级医师的指导。
(3)处理过程记录于病历/麻醉单中。
2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
【b】
符合“c”,并
职能部门有检查、反馈、总结,有改进措施。
对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查、分析、整改。
【a】
符合“b”,并。
有效预防麻醉意外与并发症,持续改进有成效。
有麻醉效果评定。
【c】
有麻醉效果评定的规范与流程。
【b】
符合“c”,并
科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结,有改进措施。
【a】
符合“b”,并
麻醉效果优良率高。
4.8.5有麻醉后复苏室,管理措施到位,实施规范的全程监测,记录麻醉后患者的恢复状态,防范麻醉并发症的措施到位。
麻醉后复苏室合理配臵,管理措施到位
【c】
1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1。
3。
2.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要,至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。
3.复苏室每床配备吸氧设备,包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备,复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等,满足需求。
【b】
符合“c”,并
1.对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。
2.对设施设备进行定期维护。
【a】
符合“b”,并
配臵符合规定要求,管理措施到位。
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
【c】
1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
2.患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。
3.转出的患者有评价标准(全身麻醉患者steward评分),评价结果记录在病历中。
4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
【b】
符合“c”,并
1.科室定期自查、分析、整改。
2.职能部门进行检查、反馈,有改进措施。
【a】
符合“b”,并
患者的监护和处理记录真实、准确、完整,病历记录完整率100%。
4.8.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程,能有效地执行。
建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程,能有效地执行。
【c】
1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
2.对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
3.麻醉医师掌握操作规范与流程,并能在镇痛治疗中认真执行,镇痛治疗效果正确评价,有记录。
4.相关器材与药品使用合理。
【b】
符合“c”,并
1.科室定期自查、分析、整改。
2.职能部门进行检查、反馈,有改进措施。
【a】
符合“b”,并
持续改进有成效。
4.8.7建立麻醉科与输血科的有效沟通,积极开展自体输血,严格掌握术中输血适应证,合理、安全输血。
建立麻醉科与输血科的有效沟通,严格掌握术中输血适应症,合理、安全输血。
【c】
1.有手术中用血的相关制度与流程,手术用血有严格的指征。
2.有麻醉科与输血科沟通的流程。
3.积极开展自体输血。
4.有手术用血前评估和用血疗效评估。
5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。
【b】
符合“c”,并
1.麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通,保障术中输血及时、合理、安全。
2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。
3.职能部门进行检查、反馈,对存在的问题,及时整改。
【a】
符合“b”,并
符合条件的自体输血率不断提高,术中合理用血率达≥95%。
4.8.8科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队,能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全,定期评价服务质量,促进持续改进。
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,开展质量与安全管理。
【c】
1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,负责科室质量与安全管理。
2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。
3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
【b】
符合“c”,并
1.质量与安全管理小组履行职责,定期对制度进行自查、评估、分析,有整改措施。
(1)术后随访制度。
(2)麻醉不良事件无责上报制度。
(3)手术安全核查与手术风险评估制度。
(4)麻醉药品管理制度。
2.职能部门履行监管职责,定期进行评价、分析、反馈。
【a】
符合“b”,并
对措施落实情况进行追踪评价,有持续改进。
。
开展质量与安全管理培训。
【c】
1.依据医院质量与安全管理计划,制定本科室质量与安全培训计划并实施。
2.相关人员知晓培训内容,掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。
【b】
符合“c”,并
1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。
2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。
【a】
符合“b”,并
培训覆盖率高,培训效果明显。
定期开展麻醉质量评价。
【c】
1.定期开展麻醉质量评价。
2.运用适宜的评价方式与工具。
3.将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。
4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。
【b】
符合“c”,并
根据评价结果,进行分析、总结,针对存在的问题采取改进措施。
【a】
符合“b”,并
持续改进有成效,质量有提高。
建立麻醉质量管理数据库。
【c】
1.建立麻醉质量数据库。
2.麻醉质量与安全相关的数据。
(1)麻醉工作量。
各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。
(2)严重麻醉并发症:
麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉
患者steward评分≥4分的例数等。
(3)各类术后患者自控镇痛(pca)。
【b】
符合“c”,并
1.定期分析指标的数据变化趋势和原因,有年度麻醉质量安全报告。
2.根据分析结果,及时制定提高麻醉质量的各项措施。
【a】
符合“b”,并
通过运用监控指标分析,有效落实各项针对性的改进措施,麻醉质量与安全水平提高。
第三篇:
202x年三甲医院评审标准实施细则我院接受202x年度北京地区十八家三甲医院检查
本报讯(记者陈政)202x年7月31日至8月1日,受卫生部医管司委托,中国医院协会评价与评估部陈晓红主任带领的“202x年度北京地区十八家三甲医院检查”专家组一行10人,到我院进行了为期两天的现场检查。
7月31日早上8点30分,我院在学术会堂三层第三会议室举行了隆重的欢迎仪式。
赵玉沛院长、姜玉新书记、于晓初副院长、陈杰副书记和张抒扬副院长出席了会议。
赵玉沛院长在欢迎仪式上致辞,代表全院对专家组莅临我院检查指导工作表示热烈欢迎和诚挚感谢。
出席欢迎仪式的还有十九位职能处室及临床科室负责人。
欢迎仪式后,专家分管理、医疗、院感、药事、护理、单病种(心内)六个组,依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(202x年版)》相关要求,重点就医院48条核心条款及患者安全目标的落实情况展开了严格的“追踪法”检查。
在为期两天的检查过程中,走访20余个科(处)室,访谈各级各类人员近百人。
8月1日下午4点,检查专家就两天的检查情况向医院做了反馈。
专家们一致认为:
一、协和医院领导和各部门对本次检查高度重视,体现了医院自身的荣誉感;
二、全院员工对办院理念高度认同,在传承协和传统的基础上,能紧跟时代步伐,不断改进;
三、全院上下深刻领会三级医院评审标准的精神和内涵,并将其贯彻落实到实际工作中;
四、协和人有较强的医疗质量和医疗安全管理意识,医院目前医疗质量管理和患者安全管理两大体系建设已形成协和特色并与国际接轨,为国内同行树立标杆;
五、医院护理管理体系健全,《标准》要求的各项流程落实到位、规章制度完善,护理工作充分体现“pdca”管理理念;
六、医院
各科室手卫生设施到位,手卫生依从性强,门诊暗访调查结果显示,医务人员手卫生依从性达到95%以上;
七、心内科单病种质量控制制度建设规范、完善,流程通畅。
陈晓红主任代表检查组进行了总结。
她说,我们在检查工作中深切感受到,协和医院无论在工作质量、工作水平和管理水平上都体现出了严谨、求精、勤奋、奉献的协和精神。
她希望协和进一步加强精细化管理和信息化建设,不断改进提升,更好地落实以病人为中心的服务理念。
本次迎接检查工作得到了院领导的高度重视和各科处室负责人及联络员的积极配合支持。
专家组所到之处,科室主任、联络员、医生、护士、护理员、工人、清洁工等都表现出高度的热情、礼貌、谦和,出色地展示了协和人特有的文化修养和团结协作的精神风貌,赢得了检查组专家的一致好评。
在于晓初副院长的带领下,全院各科(处)室对照评审标准进行了扎实、细致的准备,从而经受住了检查专家严格、专业的检查,取得较好成绩。
本次北京地区十八家三甲医院检查,既是优质医院评审工作的预演,也是对我院各方面工作的一次难得的系统性检阅,为提升医院整体管理水平提供了宝贵信息。
本次检查中,各组专家也都客观地指出了我们工作中存在的不足,我们将以此为契机,认真分析存在问题,提出整改措施并持续改进,争取以优异的成绩通过国家优质医院评审。
第四篇。
三甲医院评审感言202x年1月22日,我们迎来了xx省卫生厅对我院三级甲等医院的带教评审。
大家齐心合力,以最大的信心、最饱满的热情、最昂扬的斗志,直面这次挑战,因为我们深知,这次带教评审对我们医院来说,不仅是挑战更是机遇,是医院长远发展的需要,是我们创造更完善更优质服务的动力。
虽然我是一个刚进入医务处的“新兵”,但在这几个月的学习和生活
里,我感受了太多的感动、热情、坚持、严谨和乐观。
罗处长等领导丰富的管理经验和一丝不苟的工作作风以及同事们无微不至的关怀和帮助都让我受益匪浅。
在这个团结的集体里,在这样一个关键时刻,我们欣然地、全力以赴地投入到评审准备工作中。
在这短短的几个月里,每天忙碌而充实,每天都在不断的学习、成长,评审的过程固然辛苦,但我们也学到了很多的知识。
按照评审标准中的每一条要求,一次次地整改、完善。
从各种资料收集整理,各种制度的力求完善到最终完成科室督查以及进一步的持续改进,尽管每个环节都需要付出大量心血,然而我们没有一个人抱怨,更没有人请假,没有人退缩。
上班时间完成不了的就放弃休息时间去整改,去学习,去强化,去完善,不管遇到怎样的困难,大家都默默地坚持、忍耐,责任心也好,使命感也好,内心的职责使我们以饱满的热情投入到工作当中。
检查那几天,我们在蒋副处长的带领下,人人精神抖擞,全力以赴的做好督查工作。
没有最好,只有更好。
每一件事情,每一个督查报告,我们都力求尽善尽美;每一次加班之后拖着疲惫的身躯回家,每一次学习完大家欣慰的笑容都镌刻满努力的痕迹。
让我们付出百分百的努力来接受三甲的严峻考验。
狭路相逢勇者胜,我们每个人都亮出了自己的宝剑,我坚信我们终将成功,不管是检查人员,还是每一位患者亦或每一个步入这个医院的人,他们都将见证我们的付出和努力,真切地感受我们医院的变化。
“德源于心、爱显于形、技精于研、业兴于勤”这是我院多年来坚持的信念,这不仅仅是一句口号,更是我们工作行为的标准,即便评审结束了,我们的工作依然还会继续,我们对患者承诺还在,所以我们会一如既往的在这个神圣的岗位上奉献自己的青春和热情。
我们会用汗水和热情,继续书写我院作为三甲医院的荣耀和辉煌。
雁过长空,最美的是那惊鸿乍现的一撇。
对我们来说,三甲评审正是见证我们医院一次蛹化成蝶的机会,这是我们医院从成立到现在乃至未来发展史上一次重大的转折。
我坚信,我们医院会越来越好,我们的明天也会更加辉煌与美丽。
第五篇:
三甲医院评审心得顺东风,敢担当
——等级医院评审有感
今年,我们最重要而紧迫的工作就是“三甲”医院评审,不可否认,它的成败与否关系到医院的长远发展和全院医务人员的切身利益。
能否圆满实现这一目标离不开全院职工的积极参与。
作为***医院这个庞大团队的一份子,关心医院发展过程中的点点滴滴,以主人翁的姿态贡献自己的智慧和力量,这是我们义不容辞的责任。
作为一名普普通通的临床医师,一年多来我和所有人一样为“三甲”目标奋斗。
在我眼中,“三甲”不仅仅是一种制度上对我们的肯定,更是推动医院跨越式发展的东风。
而在这股东风中,我们唯有人人都挺身而出、并肩作战,勇敢的担当起自己的责任,从我做起,从小事做起,才能和医院共同成长,共创未来。
众所周知,医院的根本任务是为患者的健康或生命服务,医疗工作始终是医院的核心工作。
而在飞速发展的现代社会里,唯有医疗与服务的并重的医院才能让患者感受到最大的安全感。
医院的社会声誉最终也是靠患者的口碑和被社会认可的程度来衡量的。
省三院在历史上每个时期都有一些成就,但坦诚来说,在这些成就的背后也存在医疗发展的瓶颈,我们的社会影响力也远不如从前。
而这时,等级医院评审来了。
等级医院评审对我们医院院来讲,有着许多可观的价值。
首先是鉴定价值,可衡量医院的医疗服务工作处于什么水平。
其次,是发现价值,通过评估梳理医院的改革建设思路,梳理医院的历史,发现闪光点,亮色和特色,也发现存在的问题,从而不断提高。
再次是增加价值,通过改革、建设最终促进医院医疗、教学、科研质量上台阶。
因而,评审对省三院是大大有利的,最终受益的还是我们—***医院的全体员工。
作为医院的一员,现在回想起来,我也觉得迎评工作忙碌、琐碎、辛苦。
然而,这也是一个辛苦与收获、机遇与挑战并存的时刻。
在这样关键的时刻,我们每个***医院的人都担当着一份责任。
这责任里,不仅有患者的“健康所系,性命相托”,更有借着等级医院评审的东风,不断学习提高、完善自我的医学道德修养。
评审制度要求我们注重的每一个过程,都是一次学习的机会。
“危急值制度”让我们学会分清轻重缓急;“平均住院日管理制度”让我们学会为患者有效减轻经济负担;“抗菌药物使用与管理制度”让我们学会严格把握适应症„„而注重过程,本身就是一种追求卓越的过程。
迎评的一年多,随着各种医疗制度的建立和完善,我们脑海中的思路也越来越清晰,越来越知道我们维系的、担当的是什么,越来越知道自己应该修正的短板在哪里。
而努力拼搏每一个过程,本身就是一种追求卓越的过程。
一年多以来,我们欣喜地看到,在制度管理下,我们的点滴努力汇聚在一起,医院环境变得整洁,医疗设施更加现代化,诊疗工作变得有序化,服务也更加人性化。
在经历这些蜕变后的医院,以一种值得骄傲的姿态在努力向前。
“成功的花儿,人们往往惊慕它的明艳,然而当初它的芽儿浸润了多少奋斗的血和泪”。
而正是每一个人都有着对历史与责任的担当,不畏奋斗的汗水和泪水,省三院今天才能在“三甲”的舞台上初展容光。
对迎评,我们可以大胆地说,我们的付出是值得的。
我们的努力也没有白费。
而评审通过,也只意味着一个开始,因为历史的车轮总会向前。
借着等级评审这股强劲的东风,唯有齐心协力,“团结”“忠诚”“担当”“奉献”,才能一起创造一个更美好的明天。
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