企业基本信息情况表完整.docx

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企业基本信息情况表完整

企业基本信息情况表

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企业基本信息情况表

企业全称

（加盖单位公章）

组织机构代码

企业类型

有限责任公司□，股份□,中外合资企业□

全民所有制企业□，集体所有制企业□，独资企业□

2021年度销售额

万元

国内生产企业□，进口产品国内总经理□

详细地址

法定代表人

联系

电子邮箱

单位

邮政编码

联系人

联系

电子邮箱

单位

邮政编码

通信地址

省市地区（市，州，盟）县（区，市，旗）

（路，道，巷，乡，镇）（村）

营业执照

注册号

注册资金

万元

经营范围

成立日期

营业期限

生产许可证

许可证号

有效期

发证机关

生产范围

经营许可证

许可证号

有效期

发证机关

经营范围

说明:

1．保证本表所填内容真实有效。

2．若是国内生产企业，则填写”生产许可证”；若是进口产品国内总代理，则填写”经营许可证”

企业隐患自查自改情况表

企业名称（公章）

主要负责人签字

自查人员及安全负责人签字

自查日期

企业地址

联系

序号

自查内容

自查情况

备注

1

组织建设及安全生产责任制

1.1

是否制定安全生产年度计划

是/否

1.2

是否成立安全生产领导组织

是/否

1.3

安全生产责任制落实情况

是否建立企业法定代表人责任制,是否逐级签订安全责任书，并有相关执行记录

符合/基本符合/不符合

是否建立主要负责人、分管负责人、安全管理人员、各职能机构、各岗位安全生产责任制度

符合/基本符合/不符合

是否坚持领导干部现场带班制度、日常检查和巡查、定期评估安全现状

符合/基本符合/不符合

2

安全生产规章制度建立和落实情况

2.1

设立安全生产管理机构，配备专（兼）职安全管理人员

符合/基本符合/不符合

2.2

安全管理制度和岗位安全作业建立情况

是否依据国家法规、行业规定以及企业实际情况，编制安全管理、安全考核、教育培训、安全检查、工伤管理等一系列规章制度

是/否

是否建立健全各级岗位安全作业规程、设备操作规程等

是/否

2.3

安全管理制度和岗位安全作业规程执行情况

对安全作业规程执行记录有没有定期检查

有/无

对安全作业规程执行过程中发现问题有没有落实整改

有/无

2.4

隐患排查整改情况

有没有制定隐患检查和整改制度

有/无

是否定期排查治理重点部位、关键设备隐患，如警示标识等

是/否

班组和岗位作业人员作业前是否开展隐患自查

是/否

企业领导是否定期研究隐患排查治理工作

是/否

重大隐患监控和治理是否报属地监管部门备案

是/否

建立健全事故隐患档案，将群众举报、检查发现、上报等各类事故隐患的发现、隐患具体情况、采取的措施、监管责任人、整改结果、复查时间等一一进行详细记录

有/无

2.5

重大危险源监控管理情况

对危险源的监控、登记、评估、控制管理情况是否符合相关规定要求

是/否

是否有重大危险源预案并对预案实施演练

是/否

建立健全重大危险源档案，将危险源数量、类型、所在位置和部位、危险程度、可能发生的事故类型、监控措施、管理责任人、监控责任人、检查时间、检查情况等详细登记造册

有/无

2.6

作业现场安全监督检查

是否建立作业现场安全管理检查规定，包括分级分项的检查内容

是/否

是否定期进行专业性、全面性的作业现场检查

是/否

对记录有没有定期检查

有/无

作业现场安全检查中发现的问题有没有及时进行整改

是/否

2.7

外来施工队伍（承包商）安全监管情况

承包商具备相应的等级资质

是/否

是否对承包商进行资格和资质审查，是否对承包商的安全效绩定期考核

是/否

是否签订了安全协议并进行监督管理

是/否

3

贯彻落实安全生产法律法规和标准情况及安全生产条件

3.1

安全生产费用的提取与（安全投入）

（）元

3.2

风险抵押金缴纳

（）元

3.3

是否为从业人员缴纳保险

是/否

3.4

新建、改建、扩建项目是否依法履行“三同时”情况

同时设计

符合/基本符合/不符合

同时施工

符合/基本符合/不符合

同时验收投入使用

符合/基本符合/不符合

3.5

设施设备和管理是否满足安全生产需要、特种设备是否定期检修、保养并检测合格

是/否

3.6

安全监测装备、检测仪和个体防护用品是否配备

是/否

4

安全培训教育情况

4.1

是否建立健全安全培训教育制度并有相关记录

是/否

4.2

是否按法规要求对各级人员进行安全教育培训

是/否

4.3

是否进行了全员（含农民工）培训及相关记录

是/否

4.4

员工（新员工）入厂安全教育情况及记录

是/否

4.5

企业负责人是否持证上岗

是/否

4.6

安全管理人员是否持证上岗

是/否

4.7

特种作业人员是否持证上岗

是/否

5

应急管理情况

5.1

是否依法建立专（兼）职机构安全管理人员、是否编制预案、准备必要的应急物资、设备

是/否

5.2

应急预案是否制定

是/否

5.3

应急预案是否演练

是/否（）次/年

6

事故处理和责任追究情况

6.1

事故报告制度是否建立

是/否

6.2

已发生事故是否按照“四不放过”的原则要求

事故原因是否查清

是/否

对事故责任者和群众是否进行针对性培训教育

是/否

是否制定防范措施

是/否

事故责任者是否处理

是/否

6.3

对责任人的追究和落实整改

符合/基本符合/不符合

6.4

对事故处理过程是否有完善的档案

符合/基本符合/不符合

7

安全生产标准化

7.1

是否按照行业规范开展安全标准化达标工作

是/否

7.2

生产技术、工艺、设备和安全管理是否达标

是/否

8

职业健康

8.1

是否依法开展职业病危害项目申报

是/否

8.2

作业场所职业病危害因素进行检测并公布结果

是/否

8.3

是否依法开展作业人员的岗前、岗中和离岗的职业健康体检

是/否

注册申请人基本情况表

注册申请人：

（盖章）

住所：

生产地址：

填写日期：

年月日

填写说明

1．注册申请人必须按照要求如实填写，并对所填写内容的真实性负责。

2．注册申请人应当在封面加盖公章。

3．“质量管理文件目录”是指与所申请检查的产品适用的质量管理体系程序文件及质量控制记录。

4．“申请检查产品基本情况”按照每一个产品或者每一个注册申请单元单独填写。

一、内容真实性承诺书

本企业按照相关要求建立了质量管理体系并通过管理审评证实，随时可以接受质量管理体系的检查。

本企业承诺：

保证所有资料都是真实的，并承担任何因失实引起的法律后果。

（注册申请人名称）

（法定代表人签字）

年月日（注册申请人盖章）

二、注册申请人基本情况

注册申请人名称

住所

生产地址

负责人

职务

联系人

职务

管理人员一览表

姓名

性别

年龄

最高学历

职务

职称

所在部门

占地面积

㎡

建筑面积

㎡

洁净厂房级别和面积（如适用）

级㎡

质检区面积

㎡

职工总数

人

专业技术人员数

人

建厂日期

注册资金

万元

既往质量管理体系检查情况：

质量监督抽验情况：

用户反映情况：

三、产品基本情况

产品名称

产品类别

□无菌医疗器械□植入性医疗器械□体外诊断试剂□其他医疗器械

产品作用机理及组成：

产品生产工艺流程图（标明主要控制点与项目）：

其中：

主要原材料、采购件的来源及质量控制方法：

产品按国家、行业标准和技术要求检验项目

标准序号

检验项目名称

检测设备名称

检验部门

有否记录

同类产品上市后情况：

有否投诉

□无□有如有，请详述投诉时间、投诉内容、处理情况：

有否不良事件

□无□有如有，请详述发生时间、发生频率、发生现象、

处理情况：

其他需要说明的问题：

四、企业质量管理文件目录

序号

文件编号

文件名称

五、企业自查情况

发现的主要问题及整改措施：

自查结论：

自查时间：

负责人签字：