以创建等级医院为契机.docx

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以创建等级医院为契机

“创建等级医院”工作汇报

以创建等级医院为新起点

为实现规范化管理而努力

运城红十字会医院院长潘新丽 

尊敬的各位领导、各位专家评委，大家好！

我代表运城市红十字会医院全体员工，真诚地欢迎各位专家对我院进行“二级甲等医院”的评审和指导。

借此机会，对省卫生厅、市委、市政府、市卫生局领导和名位专家老师对我院创建等级医院的大力支持，表示衷心的感谢！

运城市红十字会医院，是一所建院时间比较短，发展速度比较快、医院规模比较大、社会效益和经济效益比较好的市直医疗卫生单位，经过几年的快速发展，无论是日住院病人数，还是年经济收入总量，均名列前茅，已成为运城人民心目中的一所品牌医院。

从建院一开始，我们就本着“坚持一个中心，狠抓五个不动摇，确保两个安全，实现一个目标”的战略方向（坚持以病人为中心；狠抓医疗质量、服务态度、创新和学术交流、科学建设和人才培养、提高职工福利待遇不动摇；确保质量安全和医疗安全；实现坚持把医院办成社会、病人、同行认可的品牌医院这一目标。

）。

立足于高起点、高速度、高效率；新机制、新技术、新设备；大手笔、大视野、大发展。

凭借优秀的团队、高新的设备、核心的技术、优质的服务，走出了一条快速崛起，超常发展的新路。

创建等级医院，是我院历史进程中的必由之路；创建等级医院，是我院“十二五规划”重要的战略目标；创建等级医院，是提升我院内涵建设的客观需要；创建等级医院，是我院可持续发展的迫切要求。

我院从2011年初开始，正式启动“创建二级甲等综合医院”工作。

评审工作实行院长负责、分管领导主管、职能部门及各科室各负其责的工作机制，医院成立了达标上等领导组和达标上等办公室，经过了学习动员、组织实施、自查自纠和迎接评审四个阶段。

在创建等级医院过程中，根据评审的内涵与要求，我院严格按照“细化标准，量化分工，责任到人”的工作方案认真准备。

我们采取“走出去，请进来，学先进，找问题”的办法，严密组织，认真落实，纠正问题、及时改进。

在创建等级医院的过程中，我们强化科学管理，突出内涵建设，建立健全各种规章制度，认真学习各种诊疗常规、操作规程，使医院规范化管理落到实处，见到成效。

在上级领导的大力支持和全院职工的积极努力下，经过紧张和充分的准备，我院已圆满完成了创建等级医院的全部工作，现从基本情况、医疗服务、重点科室、管理水平和存在问题五个方面汇报如下：

第一部分基本情况

一、医院简史

运城市红十字会医院始建于2005年，与运城市急救中心系两块牌子一套人马。

经过三个月筹备，当年开展正常工作；2006年形成院前抢救与院后治疗的常规工作模式；2007年与盐化医院合并，设立三级学科，在急诊抢救、心脏内外科、神经内外科等学科达到全市的领先水平；2008年建成具有急诊、门诊、住院、康复、体检等功能齐全的综合医疗机构；2009年，设立十大医疗中心；2010年，日住院病人达到300人；2011年，日住院病人达360人。

建院6年来，通过改善医疗环境、加强医疗设备投入、引进专家人才、强化服务意识、完善机构建设和制度管理，已经成为本市专业齐全、设备先进、技术雄厚的一所综合性医院，集医疗、教学、科研、保健、体检、预防和康复为一体，服务于市内68万人口。

二、医院规模

医院占地面积13100㎡，建筑总面积14000㎡，开放床位338张，设有临床科室28个，医技科室16个，其中心血管内科、胸心外科、神经内科、神经外科、呼吸内科为重点学科。

三、人力资源

医院现有员工563人，其中卫技人员479人，占85%，医师211人，其中主任医师16人，副主任医师29人，主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师之比为1:

1.8:

1.8:

3.9；护士259人，其中副主任护师6人，主管护师26人，本科学历43人，专科学历174人。

经济状况：

2010年全年业务收入8093万元，总资产1亿5365万元。

四、主要设备

拥有西门子128层螺旋CT、美国GE经济型PET/CT、核磁共振（MRI）、数字减影血管造影机、数字胃肠造影机、飞利浦DR（直接数字化摄影）、乳腺摄影机、西门子彩超诊断仪、肺功能仪和睡眠监测仪、电子胃肠镜、支气管镜、关节镜、腹腔镜、宫腔镜、鼻腔镜、前列腺电切镜、贝朗透析机、直线加速器、模拟定位机、后装机、热疗机、自动多叶光栅、三维适形放射治疗系统、全自动生化分析仪、冰冻切片机、激光眼底治疗机及中心监护系统等设备。

五、社会荣誉

2005年获运城市“集体一等功”。

2006年获运城市卫生系统“先进集体”、运城市“先进党组织”、运城市“巾帼文明岗”。

2007年获山西省“模范单位”、运城市“文明和谐单位”、运城市卫生系统“一类党支部”。

2009年获中国卫生部“全国医药卫生系统先进集体奖”、运城市“新型农村合作医疗工作先进集体”。

2010年获运城市“先进单位”。

2011年获运城市“四好机关单位”、运城市“行业十大品牌单位”。

急救中心·红十字会医院创始人叶新龙主任曾获“省委联系的高级专家”、“山西省优秀企业家”、“省卫生系统有突出贡献人才”、“省‘3·28’王家岭煤矿透水事故医疗卫生救援先进个人”、“市卫生系统‘十佳’重视党建工作领导干部”、“市十佳党组织书记”、“运城市第六批拔尖人才”等荣誉称号。

新任领导潘新丽主任曾获“省卫生系统先进个人”、“省卫生系统护理专业巾帼建功标兵”、“市十行百佳标兵”、“市三八红旗手”等荣誉称号。

杨亚林副主任曾获“省劳动竞赛个人一等功”等荣誉称号。

第二部分医疗服务

一、注重医疗质量，贯彻核心制度

我们组织医护人员认真学习诊疗常规和护理操作规程，贯彻落实15项核心制度：

严格首诊负责制，强化三级医师查房制，要求三级医师高度负责，认真书写，层层把关；做到疑难病例及时会诊讨论、执行危重病人床旁交接；完善术前讨论，全面评估；输血病历仔细查对，实行出院病例长期随访；医患沟通及时告知到位，坚持全面质量控制，加强内涵建设，提高医疗质量。

要求主要领导和医务科、护理部等职能部门人员工作重点前移，坚持每天深入科室和病房，直接与危重病人见面，经常参与危重和死亡病历讨论，要求科主任第一时间与新病人见面，危重和特殊病人，科主任要每天查房，切实使核心制度落到实处。

二、注重护理质量，延深服务内涵

以“病人需要的就是我们要做的，我们要做的就是病人满意的”为护理工作理念，制定并修改护理工作制度105项，护理质量量化考核标准26种，并在实施过程中不断完善，逐步实现标准化管理；健全护理质量院科两级控制体系，对日常工作随时监控，护理部坚持每月重点检查、每季全面查，科室每周重点查、每月全面查，并及时反馈、分析原因，制定整改措施，评价落实结果，达到护理质量持续改进的目的。

强化“三基”培训，坚持继续教育，每月举办一次全院护理查房和业务讲座，举行各种操作培训，提高护理人员的整体素质。

三年来，护理技术操作合格率和基础护理合格率均达100%，护理文书书写合格率达97%以上；通过学历教育，全院护理人员本科占19%，专科占66%；在省级以上学术刊物发表论文17篇。

深化“以病人为中心”的服务理念，全面推广优质护理服务，目前开展优质护理服务的病房数占到了全院45%，病区数占到了60%。

以人为本，注重服务内涵，积极推进责任制整体护理，强化主动服务的意识，使住院患者满意度从2008年的95%提高到2010年的98%。

三、注重医技水平，提高服务能力

医技科室通过积极参与临床活动，参加术前讨论、进行临床病例随访，随时报告“危急值”等，与临床科室紧密联系，为临床一线服务的意识得到不断强化；坚持业务学习、集体阅片、疑难病例讨论等，提高检查、诊断水平。

引进128层螺旋CT、MIR、DSA、DR等，影像设备全部实现数字化；检验项目，积极参加山西省和卫生部临检中心的室间质控，并获优秀奖；病理科设备更新，技术过硬，病理切片水平在全市处于领先地位。

我院医技检查报告时间全部控制在24小时以内，急诊1小时内完成。

报告合格率98%，影像病理诊断符合率90%，甲级片率90%，误诊及漏诊率仅5%。

四、注重急救体系，满足医疗需求

我们重视急诊救治能力的培养与提高，建立健全各种急救规程，在强调三基训练时，要求所有人员熟悉徒手心肺复苏术，各临床医师熟悉本专业急救措施，制定全院各科应急预案，并定期进行演练，提高急救能力。

2005年急救中心成立以后，我们就把院前急救工作做为急救中心的一项首要工作，投入急救设备，加快急救人员的培养，建立院前急救网络，完善应急功能。

除完成日常急救任务外，在各种重大突发事件抢救工作中发挥积极作用，特别是3.28王家岭煤矿透水事故抢险及4.14玉树地震救援我们都发挥了重要作用。

在全市各种大型活动的保障方面，做出了积极的贡献。

取得了良好的社会效益和经济效益，为全市人民的健康，做出了积极的贡献。

2010年急救6629人次，抢救成功率98.4%。

五、注重药事管理，主动让利患者

我们严格执行《药品管理办法》，从药品采购、管理、到调配各环节责任到人，保证临床用药，保证安全用药。

我院药品在严格执行山西省招标规定的基础上再进行议标，较政府招标价又下浮10%——15%，充分让利于患者。

药事管理与药物治疗学委员会制定我院《抗生素目录与分级管理办法》，加强抗菌药物在我院的管理，定期印发《药物信息》，定期组织全院医务人员培训《处方管理办法》、《抗菌药物和麻醉药品的相关制度》，定期检查处方，临床药学人员主动参加临床会诊，参与合理用药方案的制定。

举办门诊处方展评，控制药品收入比例，促进合理用药。

连续6年，我院药品收入占业务收入比例低于21%，抗生素收入占药品收入低于20%，门诊处方合格率达96.01%。

六、注重制度建设，规范临床用血

成立输血管理科，组织全院医护人员学习《献血法》等法规，建立《临床用血申请预约及报批制度》、《临床输血核对制度》、《输血安全制度》等13项制度，印制输血申请表、输血同意书、输血反应登记表等，强化合理用血、安全用血、科学用血教育，提倡成份输血。

成份输血率逐年上升，尤其是2008年以来，成绩更是显著，目前已达89%以上。

七、注重监控体系，控制医院感染

医院感染管理委员会，组织相关科室，形成了一个医院感染管理的监控网。

每月对各科室尤其是手术室、重症监护室、产房、血液透析室等重点部门，进行采样监测，随时预防。

先后多次对医院不同类型、不同层次的人员，进行医院感染知识培训，并定期考核，使人人了解医院感染知识，人人熟悉自己岗位上相关的感染预防知识，人人掌握岗位操作规程。

医院感染管理科与设备科对进入医院的一次性医疗用品严格把关，索取三证；对医疗废物严格按规定处理。

对所有内镜严格按规定进行消毒灭菌，防止医院感染的发生。

设立感染性疾病门诊，对不明原因发热，不明原因感染的病例进行分诊、隔离与留观，确保医院感染的控制。

八、注重学术氛围，加强科技创新

在业务工作中，我们“不单纯追求病人数量和手术例数的多少，而是强调科技含量的多少”。

为此，医院建立了学术报告厅，装备了大医医学知识库（电子图书系统），目前我院纸质及电子藏书量达13000余本，杂志120种，7500余册。

可使用的电子图书库内中文图书数据315万种，其中医学类图书20万册，能够使各专业了解国内外最新发展动态，营造学术氛围，鼓励新技术的引进和开展，支持广泛的学术交流和科研活动。

我们每年所开展的新技术项目年初申报由学术委员会审议论证通过后开始实施，年终评审定出等级，进行奖评。

要求研究生以上学历，每人每年需有一项新的科研技术。

三年来，共开展新技术93项，体外循环下主动脉瓣置换加冠状动脉旁路移植术、胆道镜术中探查及术后“T”管探查术、整体化治疗大面积脑梗死等，填补了我市空白，达省内领先水平。

举办省级学术会议1次，市级学术会议15次，参加国际学术会议3人次。

省级以上杂志发表学术论文63篇，市级以上科研课题4项。

10名学科带头人担任运城市专业委员会主任委员、副主任委员。

九、注重医教结合，提高人员素质

作为运城卫校等多家院校的教学医院，我院承担着医学院校学生的临床课教学、临床实习及基层医务人员的进修学习任务。

我们坚持医教并重，强化教学意识，健全教学设施，提高教学水平。

三年来，完成三届近百人的临床教学工作，接受实习生330人次。

为基层医院培养医护人员52人。

我们注重职工继续教育，对各类专业技术人员制订不同的培养目标，为职工提供不同层次的、多种类型的培训与在职教育。

对所有人员的“三基训练”严密组织，严格要求，严肃考核，并建立个人技术档案。

鼓励低学历人员积极参加成人自学考试、成人高考、在职研究生学习等。

通过外出进修、短期学习及时更新业务人员知识，不断提高业务水平。

十、注重公众卫生，普及健康教育

为了完善医院功能，拓展业务范围，更好地服务社会，我们积极开展各种形式的健康教育活动，受到社会广泛好评。

（1）每周四各科举办健康教育讲座。

（2）为所有出院病人开出健康教育处方，将我们的医疗服务延伸到院外。

（3）定期下乡举行卫生科普宣教工作，免费为病人进行疾病筛查。

（4）扩大宣传力度，耐心解答群众关心的医疗卫生问题。

（5）设置宣传栏，制作健康教育手册，向患者及家属宣传常见病的防治知识。

（6）开展预防性体检，年体检人次达5万之多，建立体检电子档案，反馈体检结果，指导健康生活方式。

第三部分重点科室

我们坚持“院有重点，科有特色，人有专长”的原则，加强学科建设，通过树立重点学科，带动全院学科发展。

在几年的医疗、教学、科研工作中，心血管内科、胸心外科、神经内科、神经外科、呼吸内科展示出蓬勃生机，在运城乃至全省具有一定影响，被确定为重点学科。

一、心血管内科

现设病床28张，现有医护人员22人，其中副主任医师2人、主治医师2人、住院医师3人，护士15人，硕士研究生3人。

拥有先进的多功能心脏监护仪、临时起搏器、除颤仪、主动脉内球囊反搏仪、经食道心电调搏仪等设备。

开展的项目有冠状动脉造影术、经皮球囊冠脉成形术、冠状动脉内支架植入术、射频消融术、心脏起搏器植入术、心脏右心导管检查等。

学科带头人——相晓军：

男，医学硕士，副主任医师。

曾赴美国参加ACC学术会议，多次参加中华医学会举办的心脏血管疾病学术研讨会，多次在省级心血管学术会议上担任主持、进行学术报道。

目前已独立完成冠状动脉造影2000余例，PTCA+支架植入术600余例，心律失常射频消融术300余例，永久及临时起搏器植入术50余例；其他介入手术20余例。

发表学术论文9篇。

二、心胸外科

开设床位18张，现有医护人员22人，其中副主任医师2人、住院医师5人，护士15人。

常规治疗心血管外科及普胸外科专业的常规病及多发病，特别是复杂性先心病、婴幼儿先心病的外科治疗、心脏瓣膜置换术、冠状动脉旁路移植术、大动脉转位矫正术、主动脉夹层动脉瘤等手术，达到省级专业水平。

学科带头人——毕建平：

男，副主任医师，进修于北京安贞医院、北京阜外医院、第四军医大学唐都医院，从事胸心外科临床工作30年，对胸部肿瘤、肺癌、食管癌及常见疾病的诊断、手术治疗、胸部创伤的急救及晚期肿瘤的化疗有丰富的经验，尤其在体外循环转流方面有其独到之处。

曾荣获省级应用科研三等奖、省级科技进步二、三等奖各一项、市级科技进步一等奖。

发表学术论文12篇。

学科带头人——郭能瑞：

男，副主任医师，从事心胸血管外科临床工作12年，进修于北京阜外医院，对于心脏外科常见病、多发病有丰富的诊断与治疗经验，独立完成先天性心脏病手术、瓣膜手术及冠状动脉旁路移植术。

发表学术论文5篇。

三、神经内科

开设床位32张，现有医护人员15人，其中主任医师1人、副主任医师1人、住院医师4人，护士9人。

擅长治疗脑血栓形成，脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、病毒性脑炎、脱髄鞘性疾病（急性格林巴利氏综合征、多发性硬化）、重症肌无力、各类脑膜炎、癫痫、脊髄炎、颈椎病、椎一基底动脉供血不足、眩晕症、帕金森病、各种原因引起的昏迷、头痛、一氧化碳中毒及心理精神疾病。

每年门诊病人4000余人次，住院病人800余人，重症病人200余人，抢救成功率95%以上。

学科带头人——李惠玲：

女，主任医师，曾进修于北京解放军总医院，现任山西医学会神经病学运城分会常务委员、运城医疗事故鉴定委员会成员。

对神经内科常见病、多发病、疑难病的诊治有较高造诣，尤其是在治疗脑梗死、格林巴利氏症方面有其独到之处。

发表学术论文9篇。

四、神经外科

开设床位32张，现有医护人员15人，其中主任医师1人、副主任医师1人、住院医师3人，护士10人。

可开展颅脑外伤的综合治疗、脑出血的硬通道穿刺及开颅手术治疗、颅内各种肿瘤的显微手术治疗、脊髓肿瘤、先天畸形的手术治疗、脑血管病（动脉瘤、动静脉畸形等）的开颅显微手术治疗和介入栓塞治疗、神经外科功能性疾病（癫痫、面肌痉挛、三叉神经痛等）的综合治疗。

学科带头人——李明升，男，主任医师，进修于武汉同济医科大学协和医院，能熟练完成各种脑外伤、颅内血肿手术处理，尤其在显微神经外科手术方面有较高造诣。

对垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤手术处理有其独到之处。

曾获市级科技进步一等奖。

发表学术论文8篇。

五、呼吸内科

开设床位15张，现有医护人员15人，其中主任医师2人、主治医师1、住院医师2人，护士10人。

配备德国耶格高级弥散肺功能仪；日本奥林巴斯、潘太克斯两套电子支气管镜；德国万曼睡眠监测仪；德国万曼Auto-CPAP无创呼吸机、澳大利亚瑞思迈VPAP无创呼吸机；美国鸟牌、德国西门子等有创呼吸机。

能开展肺功能检查、支气管激发试验、支气管舒张试验、电子支气管镜下肺组织活检、止血、吸痰、氩气刀治疗；多导睡眠监测诊断睡眠障碍；无创呼吸机治疗睡眠呼吸暂停低通气综合征；机械通气治疗各种急、慢性呼吸衰竭等。

学科带头人——王济生：

男，主任医师，中国医师协会会员，先后在第四军医科大学唐都医院、北京朝阳医院进修学习，擅长慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺癌及各种心脑血管疾病的诊治。

发表学术论文5篇。

第四部分管理水平

2008－2010年是我院的质量年、规范年、管理年，通过加强法规学习、健全规章制度、完善管理措施，使医院管理法制化、规范化、标准化、科学化。

一、强化法律意识，严格依法执业

我们通过强化培训、严格考核等多种方式，组织全院职工认真学习医疗卫生法律法规，完善各种知情告知，细化医患谈话内容，根据国家法律法规制定出各项制度、职责和工作流程。

按照《执业医师法》、《护士管理办法》等法规，严格从业人员准入；所有拟开展新技术项目，必须向科教科申请，经院学术委员会论证，批准后方可实施。

器械购置严把五关，即：

申报关、论证关、审批关、认证关、招标关。

药品及一次性用品，通过招标准入，新药使用须由临床科室申报，药事委员会审批。

二、健全质控体系，实施科学管理

医院成立医疗护理质量与安全管理委员会，职能科室、各临床科室成立质控小组，形成一个三级质量监控网络，对基础质量、环节质量、终末质量进行全员、全过程、全部门监控。

通过完善工作制度，制定工作程序，明确工作职责，实施规范化管理；遵循“以人为本，服务员工”的管理理念，实施人文管理；按照“计划—实施—检查—改进（PDCA）”的循环管理模式，实施科学管理。

实现质量持续改进，效益不断提高。

甲级病案率达98%。

加强病案管理，实行资源共享，健全信息管理体系，及时统计、汇总、分析，服务于管理、决策。

三、加强思想工作，优化医德医风

在院党支部领导下，我们健全思想政治工作体系，加强党员思想教育，提高党员觉悟，发挥党员先锋模范作用，推进精神文明建设。

运用“思想工作多元渗透，制度纪律有力约束，经济杠杆强化调节”的“三位一体”医德医风管理模式，强化教育，制定制度，明确各级人员职责。

院方与科室、科室与个人签订医德医风责任书；医院定期召开义务监督员座谈会，广泛听取社会各界人士的意见；科室定期组织病员、家属座谈会，了解病人心理状态及实际需求；实行明码标价，严格执行国家物价标准；实行药品公开招标采购，让利于患者。

采取系列化、多元化措施，创建良好的医德医风形象。

2007、2008年连续两年被评为运城市文明和谐单位。

2010年门诊患者满意度98%，住院病人满意度99.2%。

四、培育优秀文化，塑造医院品牌

为了提高医院的凝聚力和知名度，增强医院的竞争力，我们实施了医院文化战略。

以“博爱、济世、敏捷、协作、创新”的院训，端正员工思想，陶冶员工情操，使其体现在工作的各个方面、各个环节；积极营造文化氛围，在医院管理、经营、服务、质量等方面，大力倡导先进的文化理念，用学习型组织的理论指导医院文化建设，通过人性化管理，构建和谐工作环境，培养积极向上的精神面貌。

经过充分讨论和酝酿，设计出院徽、胸牌等医院标识系统，创作院歌、建设医院网站，做好内外宣传，树立“给我一份信任，还您一身健康”的服务理念，打造急救中心·红十字会医院一流的服务品牌。

第五部分存在问题

与我市其它同级医院比较而言，由于我院建院的时间还很短，医院的历史积淀还很少，在许多方面还有很多需要改进的地方，或者说还有很大的提升空间。

因为医院发展过快，我院目前最大的困难主要是以下几方面：

一是医院的容量不足，主要表现在停车困难、办公用房和病房紧张，制约了新业务的开展；二是大量的新人入职，造成了医院人才结构的不合理；三是医院的管理人员相对不足，造成工作上的相互交织；四是人员的综合素质还有待进一步提高；五是新院建设资金压力太大。

对照《评审评价标准》,我们清醒地认识到，还存在很多的不足，在行政管理、医护质量管理、人才队伍建设、科研项目和科技成果等方面还有很多工作要做。

今天，市卫生局组织专家对我院二级医院创建工作进行评审，对我们来说是一次难得的学习机会。

我们会对照这次评审中领导和专家们指出的问题和缺陷以及指导意见，认真整改，坚持不懈地努力提升医院的内涵建设，促进我院各项工作迈上新台阶。

谢谢大家。