社区卫生服务机构校验申请表.docx
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社区卫生服务机构校验申请表.docx
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社区卫生服务机构校验申请表
区卫生局
收件日期:
月日
行业主管部门
市卫生局收件日期:
月日
社区卫生服务执业(校验)申请书
机构名称:
西山区福海五家堆社区卫生服务中心(章)
法定代表人:
罗云秀(章)
申请日期年月日
昆明市卫生局制
填表说明
1、此表为医疗卫生保健机构向登记机关申请《社区卫生服务执业》校验时使用。
2、本申请书一式三份,不得多中心合并使用。
复印无效
3、本申请书所有项目必须填写齐全,依据不同类别分别填写文字或数字,带〔〕的项目,在〔〕内填写所选择的序号或划“V”,不得遗留空格
4、所有制形式、服务对象等项目均只能填一种。
5、法定代表人:
凡申请的医疗保健机构具有独立法人地位者,填写其法人代表姓名;若不具独立法人地位,则填写其具有法人地位的上级主管单位的法定代表人姓名。
6、主要厂矿企业:
指企业员工在300人以上者
7、本申请书解释权归市卫生局
申请申请卫生服务机构简况
机构名称
西山区福海五家堆社区卫生服务中心
所有制形式
(1)国有
(2)集体(3)私人(4)其他(请列明)〔3〕
主管单位
西山区卫生局
服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+内部人员〔1〕
机构地址
西山区福海街道办事处五家堆296号
电话
4133430
传真
4133430
邮政编码
650000
法定代表人简况
姓名
罗云秀
性别
女
出生年月
专业
职务
职称
学历
主要负责人简况
姓名
陈文华
性别
男
出生年月
1982.12.29
专业
内科
职务
职称
初级
学历
本科
总人员情况
正式职工数
临聘员工数
总职工数
卫技人员
正高
副高
中级
师级
士级
其他
正式
临聘
合计
社区服务中心(站)工作人员情况
序号
姓名
性别
年龄
学历
职称
正式职工
临聘人员
职业资格
备注
服务社区基本情况
地址(附方位图)
社区人口情况
常住
暂住
其他
合计
人口数
5500
1387
户数
2892
525
0-6岁儿童数
514
81
育龄妇女数
765
182
60岁以上人口数
562
72
社区环境与资源状况
办事处、镇
福海
居委(村)
派出所
西华派出所
居委(村)
派出所
居委(村)
派出所
物业管理机构
医院名称
门诊名称
医务室名
诊所名称
大专院校
中学名称
小学名称
炎黄学校
托幼园所
爱嘉堡幼儿园
其它
老年院(敬老院)
云南老年之家敬老院
主要厂矿企业
1.
2.
3.
4.
5.
6.
社会福利机构
群众(宗教)团体
社区卫生服务用房面积(㎡)
总建筑面积
1500
业务用房
1056
生活用房
30
健康教育室
30
妇保室
50
儿保室
30
全科诊疗室
50
检查室
30
治疗室
30
药房
30
其他
776
内部平面布局图(标明尺寸)
社区卫生服务基本设备
健康
教育
设备
电视机
8
台
录放相机
1
台
投影仪
台
幻灯机
台
健康教育专栏
1
个
户外大型永久健康教育标语
1
条
其他
基
本
保
健
与
诊
疗
设
备
诊察床
10
张
产科检查床
2
张
诊察椅
10
张
听诊器
8
件
血压计
5
台
体温计
10
支
注射器
200
个
视力表
1
套
眼底镜
台
心电图机
1
台
处置台
1
张
氧气瓶(袋)
6
件
药品柜
6
套
紫外灯
6
盏
纱布罐
5
个
高压灭菌器
1
台
方盘
8
个
镊子
20
把
污物桶
30
个
出诊箱
1
个
电冰箱
4
台
儿童体重磅
1
台
皮尺
2
条
身高测量器
3
台
计免冷链设备
2
套
携带式婴儿磅秤
1
台
其他
办
公
交
通
设
备
办公桌
10
张
办公椅
30
张
档案柜
8
个
电脑
4
台
打印机
3
台
电话
2
台
BP机
部
自行车
辆
摩托车
辆
其他
提交的文件、证件情况
申请
社区
卫生
服务
执业
许可
登记
提交
的文
件、
证件
情况
1.申请单位《医疗机构执业许可证》复印件(验原件)〔〕份
2.派驻中心工作的卫生技术人员的资格证明文件:
(1)《执业资格证书》复印件(验原件)〔〕份
(2)身份证复印件(验原件)〔〕份
(3)《乡村医生资格证明书》复印件(验原件)〔〕份
3.派驻中心工作人员的《社区卫生服务岗前培训合格证明书》
〔〕份
4.校验申请及工作(情况)(仅限申请校验时用)〔〕份
5.其他〔〕份
主管单位意见及区卫生行政主管部门审核情况
主
管
单
位
意
见
法定代表人签字年月日(公章)
区
卫
生
局
或
行
业
协
会
意
见
局长
签字年月日(公章)
会长
市卫生行政主管部门审核情况
市
级
审
查
人
员
意
见
签字年月日
市
卫
生
局
局
长
核
批
意
见
局长签字年月日(公章)
核准登记项目
登记号
申
请
机
构
名称
类别
地址
邮编
法定代表人
主要负责人
所有制形式
服务对象
服务方式
申
请
审
批
项
目
核
准
许
可
项
目
核发《社区卫生服务执业证件》及归档、公告情况
核批文号
核准日期
年月日
领
证
人
签字年月日
发
证
人
签字年月日
文件与证件资料归档情况
档案管理人员签字年月日
登记公告情况记录
记录人签字年月日
备注
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 社区卫生 服务机构 校验 申请表