药历模板同名22830.docx
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药历模板同名22830
药历模板(同名22830)
教学药历格式
建立日期:
2017年6月15日建立人:
史家文
姓名
颜博
性别
男
出生日期
年月日
住院号
691834
住院时间2017年6月11日
出院时间年月日
籍贯济南
民族汉族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
134/86
体表面积
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
无
主诉和现病史:
右侧口角歪斜一周。
患者于6月5日吹风后出现漱口漏水,于6月6日就诊于桂林中医院,予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗,未见明显好转,为求进一步系统治疗,遂入我病区、入院症见:
右侧口角歪斜,左侧漱口漏水,左侧鼓腮漏气,伸舌左偏,偶左眼流泪,左侧耳后阵发性跳痛,左侧面部揉按疼痛,纳眠可,二便调。
既往病史:
既往身体健康状况可。
否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
既往用药史:
无用药史。
家族史:
否认家族遗传病及类似病史。
伴发疾病与用药情况:
否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
过敏史:
否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。
药物不良反应及处置史:
无。
初始药物治疗方案监护计划:
1.甲钴胺注射液的周围神经病通常用量,成人一次1安瓿(含甲钴胺0.5mg),一日1次,一周3次,肌内注射或静脉注射,可按年龄、症状酌情增减。
甲钴胺见光易分解,避光使用;一般不超过连续使用一个月;避免同一部位反复注射,且对新生儿、早产儿、婴儿、幼儿要特别小心;注意避开神经分布密集的部位;注意针扎入时,如有剧痛、血液逆流的情况,应立即拔出针头,换部位注射
Ps:
甲钴胺注射液和甲钴胺片合用,重复用药?
2.血塞通注射液在静脉滴注时输液速度不宜过快,用药过程中,应密切观察用药反应,特别是开始30分钟。
发现异常,立即停药,采用积极救治措施,救治患者。
本品可能引起过敏性休克,用药后一旦出现过敏反应或者其他严重不良反应,应立即停药并给予适当的治疗;发生严重不良反应的患者须立即给予肾上腺素紧急处理,必要时应吸氧、静脉给予激素,采用包括气管内插管在内的畅通气道等治疗措施。
本品应单独使用,严禁与其他药品混合配伍。
如确需要联合使用其他药品时,应谨慎考虑用药间隔以及药物相互作用等问题。
3.使用地塞米松注射液时,糖皮质激素在使用时有诸多副作用(如血糖升高、高血压、水肿、低血钾、精神兴奋、消化性溃疡、骨质疏松、伤口愈合不良、免疫力低下、库欣综合征),短期应用激素副作用以食欲亢进、消化性溃疡多见,应密切关注;防止氯化钠注射液加重地塞米松磷酸钠在人体内水钠潴留作用,应用5%葡萄糖注射液为溶媒为宜。
其它主要治疗药物:
硫辛酸注射液(亚宝力舒)0.6gqdivgtt
葛根素注射液
中药:
翘荷汤加减
制巴戟天30g藁本片12g木香9g薄荷9g
陈皮9g炒僵蚕12g柴胡12g升麻24g
玄参12g连翘30g板蓝根15g桔梗9g
炒牛蒡子9g黄芩12g黄连9g甘草3g
马勃6g
药物治疗日志
6.11(D1)
患者神志清楚,精神可,言语稍欠清晰、流利,自主体位,查体合作,眼裂无增大或变窄,顺木反射在,双眼睑无水肿及下垂,双眼无突出及下陷,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,无眼震;颞肌及咬肌无萎缩,疲劳试验(-),咀嚼动作对称有力,左侧额纹变浅,左侧鼻唇沟变浅,右侧口角歪斜,左侧鼓腮漏气,左侧闭目不能完成,舌前2/3味觉存在;双耳听力粗侧正常,喉发音正常,吞咽正常,软腭对称,抬举良好,悬雍垂居中,咽反射存在,腭反射灵敏,舌后1/3味觉无异常,转项运动正常,耸肩对称有力,伸舌居中,舌肌无萎缩、肌束颤动;余颅神经(-)。
左上肢近端肌力5级,远端肌力5级,右上肢近端肌力5级,远端肌力5级,肌张力正常,双侧肱二、三头肌反射(++),双侧膝腱反射、跟腱反射(++),左侧面部浅感觉减弱,余深浅感觉正常,双侧Hoffmann征阴性,双侧Babinski征阴性,双侧Oppenheim征阴性,双侧Gordon征阴性;共济运动;指鼻试验稳准,轮替试验稳准,跟膝胫试验阴性,闭目难立征阴性;脑膜刺激征阴性。
治疗方案:
甲钴胺注射液营养神经,注射用血塞通活血化瘀通络,地塞米松磷酸钠激素在急性期进行糖皮质激素抗炎治疗;口服补充维生素B1、B6、甲钴胺片进行辅助。
药学监护:
注意甲钴胺注射液使用方法,密切观察患者注射用血塞通的用药反应,若有不良反应发生立即采取措施。
6.12(D2)
患者右侧口角歪斜,左侧鼓腮漏气,伸舌左偏,偶左眼流泪,左侧耳后阵发性跳痛,左侧面部揉按疼痛,纳眠可,二便调。
血常规化验回示:
WBC13.99*10^9/L↑NEUT#10.4*10^9/L↑MONO#1.04*10^9/L↑
生化回示:
CHOL6.25mmol/L↑LDL-C4.16mmol/LAPOE60mg/L↑LP(α)94.7mg/dL↑
治疗方案:
营养神经,改善微循环,中药以翘荷汤加减治疗。
医嘱变更:
停用甲钴胺注射液,注射用硫辛酸0.6giv.dripQD
葛根素注射液(心诺)0.4giv.dripQD
中药(翘荷汤加减):
制巴戟天30g藁本片12g木香9g薄荷9g
陈皮9g炒僵蚕12g柴胡12g升麻24g
玄参12g连翘30g板蓝根15g桔梗9g
炒牛蒡子9g黄芩12g黄连9g甘草3g
马勃6g
药学监护:
1、药物治疗日志记录内容应包括:
(1)入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现,日志部分需记录入院时间和入院诊断。
(2)患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录(含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况);
(3)对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划;
(4)用药监护计划的执行情况与结果(包括药师参与情况与结果)。
(5)出院带药情况情况。
2、每次记录应有学员签名,并注明记录时间(年、月、日)危重病人要记录时刻。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评,并用红色笔填写点评意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评,并用红色笔填写点评意见。
5、一般每3天书写记录1次,危重病人随时书写记录。
药物治疗总结
药物治疗总结应包括:
1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见;
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结;
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导;
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
对完整教学药历的评语
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