手术医师资格分级授权管理制度与程序.docx

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手术医师资格分级授权管理制度与程序

手术医师资格分级授权管理制度与审批程序

为确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术

和有创操作管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术

临床应用管理办法》等规定，制定本制度。

一、手术分级

根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，根据风险

性和难易程度不同，手术分为四级：

1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术

难度的手术。

3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级

独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执

业证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。

各级医师按照其技

术职称和行医年限分为如下级别：

（一）住院医师

1、低年资住院医师：

担任住院医师 3 年以内。

2、高年资住院医师：

担任住院医师 3 年以上。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：

担任主治医师 3 年以内。

2、高年资主治医师：

担任主治医师 3 年以上。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：

担任副主任医师 3 年以内。

2、高年资副主任医师：

担任副主任医师 3 年以上。

（四）主任医师，受聘主任医师岗位者。

三、各级医师手术权限

1、低年资住院医师：

在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握

一级手术。

2、高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医

师指导下逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师：

熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，

逐步开展三级手术。

4、高年资主治医师：

掌握三级手术，有条件者可在上级医师指

导下，适当开展一些四级手术。

5、低年资副主任医师：

熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，

逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：

在主任医师指导下，开展四级手术，亦

可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以

上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

7、主任医师：

熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行

政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

8、对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述

规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

9、任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟实行不同级别手术以及不同情况、不同

类别手术的审批权限。

（一）常规手术：

1、四级手术：

科主任主持进行术前讨论，需填写《手术审批单》

签署意见后报医务科审核，分管副院长审批，医务科备案，由高年

资副主任医师及以上医师签发手术通知单。

2、三级手术：

科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术

通知单。

3、二级手术：

科主任审批，由高年资主治医师及以上医师签发

手术通知单。

4、一级手术：

科主任审批，由低年资主治医师及以上医师签发

手术通知单。

各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的

手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手

术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手

术规定处理。

术后 24 小时内完善相应的手术审批手续。

（二）特殊手术：

凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照

四级手术审批、管理。

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；

2、被手术者系特殊保健对象者如高级干部、著名作家、学者、

知名人士及民主党派负责人；

3、各种原因导致毁容或致残手术的；

4、存在医疗纠纷隐患的；

5、非计划重返手术室的；

6、高风险手术；（是指手术科室经科主任认定的存在高风险的

任何级别的手术）

7、外院专家来院手术的；（异地行医必须按执业医师法有关规

定执行）

8、器官移植；

9、属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术；

10、年龄大于 80 岁的三级及以上的手术。

（三）急诊手术：

原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需

紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，

任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、

也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，

术后 24 小时内完善相应的手术审批手续。

（四）外出会诊手术：

执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部《医师外出会

诊管理暂行规定》、《执业医师法》的规定执行，办理相关审批手续，

在医务科备案，手术医师所主持的手术不得超出本规定相应手术级

别，不得应邀主持不具备开展相应手术级别的医疗机构开展超范围

的手术。

五、手术医师资格分级授权程序

（一）根据手术医师级别变动及实际工作能力的提高，科室管

理小组将适时组织手术权限的再评估工作，并履行申请审批程序，

扩大申请医师相应的手术权限。

申请人完成规定手术例数后，填写

《手术权限申报表》，注明完成手术名称及数量，撰写手术体会，内

容包括对手术适应证、手术步骤的认识等，填写《手术权限申报表》

后交科主任。

（二）科主任根据其实际操作能力等条件，同意后则签署意见

上报医务科。

（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以

审核，对符合要求者报技术管理委员会。

（四）医疗技术管理委员会，根据手术权限审批条件，结合申

请人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意

见。

（五）手术医师资格分级授权结果院内公示。

（六）医务科备案。

六、监督管理

（一）医务科履行管理、监督、检查职责。

（二）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动

态管理。

（三）不定期检查执行情况，其检查结果纳入医疗质量考核项目

中。

（四）对违反本规范超权限手术的科室和责任人以经查实，将追

究科室负责人的责任，并按照《质量管理控制方案》的相关规定处

理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔

偿责任。

（五）在审核与监督管理过程中发现下列情形的应给予复评和取

消、降低操作权利的处理：

1、在手术与有创技术操作临床应用过程中有违反《执业医师

法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床

应用管理办法》等法律、法规行为的。

2、超出其专业能力开展手术与有创技术操作，给患者造成损

害的。

3、临床使用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的。

4、违反《医疗技术临床应用管理办法》规定擅自使用新的医

疗技术的。

5、临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术

的。

6、通过医疗技术临床应用能力审核的医师不具备医疗技术临

床应用能力的。

7、违反医院其他相关规定的

（六）手术（有创）医师发生二级以下医疗事故，给予暂停或

降低手术权限的处理，半年以后经医院医疗技术临床应用能力技术

审核组重新认定、医务科再予授权或取消其相应资职。

姓    名

性    别

出生年月

进院时间

学    位

取得职称时间

职    称

取得学位时间

申请等级：

□一级        □二级        □三级        □四级

推荐人（推荐信附后）

推荐人姓名

职    称

推荐人姓名

职    称

本人陈述

完成准入规定手术情况汇总表

手术名称

指标数

完成数

病案号

科室：

手术资质授权申请表

本人声明上述信息准确、真实。

申请人签字：

申请日期：

科室手术资质评定小组意见：

科主任签名：

日    期：

医务科审核意见：

科长签名：

日    期：

医院手术权限管理委员会专家组意见：

主持人签名：

日    期：

分管院长审批意见：

分管院长签名：

日    期：

备注：

手术医师定期能力评价和再授权制度及评价程序

实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手

术分级管理的最终目的。

依据我院《手术医师分级授权管理制度》

的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。

一、考核组织

医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、

手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，

监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术

医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。

相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，

具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。

二、手术医师定期能力评价

（一）手术医师能力评价周期为每两年评价一次。

（二）评价标准

1.对本级别手术种类完成 80%以上，且未发生医疗过错或事故

者，可授予同级别手术权限；

2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手

术 80%以上条件外，尚同时具备以下条件：

（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；

（2）承担本级别手术时间满两年度；

（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生（以我院医疗

质量安全管理委员会讨论结果为准）；

（4）在上级医师指导下完成高一级别手术 5 例以上者。

3.当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：

（1）达不到操作许可必需条件的；

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的

发生率超过操作标准规定的范围者；

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程；

（4）承担本级别手术期间发生 2 次或 2 次以上医疗事故或过错

的；

（5）在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录的，当

年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术

资质；

（6）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或XX擅

自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年

度不得晋升上一级别手术资质。

三、评价程序

（一）科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开

展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定新年度

各级手术医师手术级别及手术范围并填写《手术医师定期能力评价

与再授权表》，提交医务科审核。

（二）医务科复核认定后，再次授予相应手术级别。

（三）申请晋升高一级别手术权限的医师，需书写述职报告，

并填写《手术医师级别晋升审核表》，经科室手术医师资质评定小组

讨论通过后报医务科审核并报医疗技术管理委员会。

（四）医疗技术管理委员会对其进行理论及技能考核评估，授

予高一级别手术权限。

（五）对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师

资质评定小组讨论后，形成书面意见，报医务科或医疗技术管理委

员会讨论通过，授予相应级别的手术权限。

（六）手术医师能力评价与再授权结果院内公示。

（七）医务科备案。

四、监督管理

（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监

督职责；

（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关

规定追究其责任。

五、本规定自公布之日起实施

姓 名

性别

出生年月

专业技术职称

取得时间

聘任时间

完成本级别

手术例数

（病案号）

在上级医师指

导下完成上一

级手术例数

（病案号）

有无医疗事故

及纠纷发生

有无非计划再次手术病例

有无越级手术

医源性原因

非医源性原因

考评结果

合    格

不合格

是否同意再授权同级

别手术

是否同意晋升上一

级别手术

是否再授权同级别手术

是否降低手术级别

科主任意见：

                                                                                  年        月          日

科室：

                                    年     月    日

手术医师定期能力评价与再授权表

医务科意见：

年月日