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成组计划

中华护理学会

香港危重病护士协会

危重病护理文凭课程

成组计划（科研选题）

心肌梗死患者急性期危险因素护理评估表

小组成员：

刘春雪解放军总医院心内科监护室（组长）

杨清兰贵州省贵阳医学院附属医院神经内科

甘家琴贵州省贵阳医学院附属医院心内科

日期2007-7-13

内容：

1．课题研究的意义3

2．国内外研究现状与存在问题5

3．课题研究的主要内容及预期目标15

4．技术路线16

5．可行性分析20

6．研究项目的特色及预期结果21

1.课题研究的意义

心肌梗死患者急性期发生的并发症具有突发性、恶性预后、及时处理后患者生存质量高等特点。

抢救成功对患者、家属和社会的意义重大。

自20世纪90年代，心血管疾病已经逐渐成为我国城乡居民的第一位死因。

目前已占总死亡人数的近40%[1]。

据不完全资料统计，我国每年新发冠心病事件约130万次。

高伟、王士雯[2]对北京西部地区1995年到2002年的1778例急性心肌梗死患者进行流行病学统计分析认为：

7年间急性心肌梗死发生率翻了一番。

其中，青年（40岁以下）患者的急性心肌梗死发生率有上升的趋势，急性心肌梗死出现了低龄化趋势。

报道中，年龄最小的急性心肌梗死患者仅16岁。

有研究认为[3]，从急性心肌梗死中存活下来的青年患者中有77.3%可以活到16年。

一项大样本长期追踪研究16年的结果提示，青年患者96%能恢复工作，78%可回到原先的工作岗位。

有研究表明[4]，90%的急性心肌梗死患者死于发病后1周内。

位于临床一线的护理人员正确地评判患者危险因素，合理地给予早期护理干预，及早预防急性心肌梗死并发症的发生对救治急性心肌梗死起到非常重要的作用。

目前,护理人员对心肌梗死并发症的预测停留在凭借个人临床经验的层面上。

建立在此基础上的预见性护理受护理人员的临床经验、理论沉淀和个人思维方式等因素的影响，很难保证护理质量的均一性。

因此，我们希望通过结合临床实践和病理生理知识对心肌梗死急性期并发症和危险因素进行重新评价，为临床护理工作提供一个全面、系统、便于临床护士掌握和运用的危险因素护理评估表。

变经验性护理为程序化护理。

提高急性心肌梗死患者的护理质量。

2．国内外研究现状与存在问题

急性心肌梗死的危险因素涉及到患者在住院期间并发症发生率、患者的预后和康复等多个领域。

因此，深受国内外各界学者的广泛关注。

对此，医学领域研究成果很多，主要有PEEL分级、TIMI分级、CADILLAC分级等。

运用脑钠肽等监测指标对患者预后进行评估的方法尚在研究之中。

护理领域目前运用的只有风险指数评估法。

运用心肌梗死急性期危险因素护理评估表对患者进行全面的评估护理，国内外尚无报道。

一、医疗评估方法

1、PEEL分级

1962年，Peel氏分析了各种因素对急性心肌梗死预后的影响，从中选出6组影响因素，设计了一套预后指数。

他指出该指数越大，患者预后越差。

项目评分

男（岁）≤540

55-591

60-642

>653

女（岁）≤642

>643

既往史有心肌梗死6

其他血管疾病或劳累性呼吸困难3

仅心绞痛1

无心血管疾病0

休克无0

轻度：

发病时有一过性休克1

中度：

入院时仍有休克但休息或安静下消失5

重度：

持续存在休克7

心力衰竭无0

肺底有少量湿罗音1

至少有1种情况：

气喘、急性肺水肿、端坐呼吸

呼吸困难、奔马律、肝大、水肿或颈静脉怒张4

心电图正常QRS波、仅S-T改变或T波改变1

QR综合波3

QS综合波或束支阻滞4

心率窦性心律0

至少有以下1项：

房颤、房扑、阵发性心动过速

单纯持续性心动过速（110次/分）交界性心律或

传导阻滞4

特点：

该指数共分为6组数据，涉及多项与患者有关的生理指标和生命体征，直观、全面。

陈秋雄、李光绍[5]等在80年代应用该指数对80例患者进行测试得出结论认为，患者在28天死亡率与标准死亡率呈良好相关性。

不难看出，该指数将休克放在危险因素的首位，最高分值为7分，休克组总分值13分。

这一分值明显高于其他组平均总分值—5.6分。

休克组分值明显高于其他组分值的原因与该评分系统产生年代的医疗状况密切相关。

据Norris[6]报道，20世纪60年代末期，死于心律失常的急性心肌梗死患者占52%，死于心功能衰竭的急性心肌梗死患者占41%。

70年代末期，由于冠心病监护病房的广泛建立，死于心功能衰竭的患者上升到62%。

国内20世纪80年代上海地区报道[7]心源性休克占急性心肌梗死死亡原因的43.1%，北京地区占24.8%。

，因此，在心肌梗死合并心源性休克死亡率的高年代，该评分系统的相关性良好。

20世纪90年代，随着早期再灌注联合主动脉内球囊反搏术治疗急性心肌梗死合并心源性休克手段的日趋成熟，急性心肌梗死后心源性休克的死亡率从80-100%下降到45%左右[8]。

因此，休克作为心肌梗死并发症的危险因素在评分中的地位有待重新评价。

同时，随着医疗技术水平的提高，急性心肌梗死病理生理研究的不断深入，PEEL分级中的一些项目是否应该给予细化？

例如，急性前壁心肌梗死后出现房室传导阻滞、下壁合并右室梗死后出现房室传导阻滞患者的预后明显差于单纯下壁梗死后传导阻滞的患者。

QRS波的渐进性增宽是心脏终末期的暗示，R波高度下降预示着患者有梗死延展，这些是否应在危险分级中给予评价？

这些都有待临床资料的证实。

2、TIMI分级

随着再灌注治疗的广泛应用，用于评判急性心肌梗死后溶栓患者预后的TIMI评分产生了。

目前该评分广泛应用于临床。

TIMI危险积分

项目评分

年龄≥65岁1

至少有3项冠心病危险因子

（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史）1

既往冠脉造影证实有冠脉狭窄≥50%1

就诊时心电图ST段移位1

最近24h内至少有2次心绞痛发作1

过去7d内使用过阿司匹林1

血清心肌标志物升高。

1

合计7

特点：

TIMI危险积分与冠脉狭窄程度[9]、病变范围、病变性质均呈良好的正相关。

TIMI危险积分越高，冠脉狭窄程度越重、病变范围越广、病变性质越差。

提示TIMI危险积分可以间接反应冠脉病变严重程度。

同时，TIMI危险积分的高低还可以提示CAD患者发生急性冠脉综合征（ACS）危险性的大小，也可以提示ACS患者发生AMI危险性的大小，但它不能区分患者是NSTEMI或STEMI。

TIMI对14d的预测准确性优于30d。

说明TIMI危险积分还主要适用于AMI病人急性期的病情评价和预后预测。

但是，不论是14d，还是30d，TIMI危险积分对病人预后预测的病死率、心脏事件发生率的分辨度（AUROCC）的准确性均未超过0.80以上，说明其预测效能还不是最满意的。

3、CADILLAC危险积分

Halkin等于2005年1月在总结分析CADILLAC（Thecontrolledabciximabanddeviceinvestigationtolowerlateangioplastycomplicationstrail）（2082例）和Sent-PAMI（theSent-Primaryangioplastyinmyocardialinfatctiontrail）（900例）这两个大型PCI相关的实验数据库的患者资料后，经过Logistic回归分析，对30余项危险因素进行筛选，提出的一个含有7项与患者术后30天和1年病死危险性密切相关的危险评分方法，每个危险因素赋予一定的分值。

总分18分，0~2分为低危；3~5分为中度危险，≥6分为高危。

CADILLAC危险积分

项目评分

年龄≥65岁2

心功能Killip分级2、3级3

左心室射血分数小于40%4

贫血2

肾功能不全3

血管3级病变2

急性心肌梗死溶栓治疗后再通TIMI分级0-2级2

合计18

特点：

CADILLAC危险评分对AMI患者病后14d和30d均有较好的临床预测效能[9]，AUROCC均大于0.80以上。

而14d和30d之间进行比较，差异无显著性。

CADILLAC危险积分有较好的Hosmer-Lemshow拟合优度检验吻合度和较高AUROCC，是目前再血管化治疗后评价患者预后的一种新的危险评价方法。

上述两种方法均涉及血管病变、溶栓治疗后再通的TIMI分级，因此对没有进行造影检查的患者的评价信度有待证明。

另一方面，上述两种评分的着眼点分别为梗死后14天、28天，患者住院1周内的效度没有明确的评价。

如果使用上述两评分方法，临床护理工作获得有关信息的时间就会有滞后的弱点。

4、脑钠肽（BNP）

脑钠肽（BNP）是一种由32个氨基酸残基构成的多肽,主要由心室肌细胞分泌,反映心室压力与容量负荷的变化,并具有利钠、利尿、扩血管的作用。

N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）与BNP来源于同一前体NT-proBNP,在分泌过程中被水解酶裂解为2个片段,即BNP与NT-proBNP,故不仅BNP的浓度能反映心脏病变的严重程度,其无活性的产物NT-proBNP也有同样效果。

NT-proBNP的生物半衰期长,血浆浓度比BNP更高、更稳定,更适用于临床检测。

但脑钠肽与冠心病、急性心肌梗死的关系尚在研究之中。

二、可用于护理工作的评估

1、风险指数测评

风险指数=[HR×（年龄/10）2]/SBP。

资料显示[10-11],风险指数≤30的AMI病人入院后急性左心衰发生率和病死率高于风险指数>30的AMI患者。

运用该指数能及时发现急性左心衰从而达到降低病死率的目的。

是一项简单、直观的评价指标。

但对于急性心肌梗死合并心律失常等原因导致的死亡，其指导意义有待商榷。

2、其他评估方法

为了帮助护理人员及时、准确、有重点的监护和采取预见性的护理措施，减少恶性心律失常、心源性休克、再梗塞、急性心力衰竭等导致的急性心肌梗死患者的死亡。

朱大乔、周秀华、方平[12]等通过对一组患者的既往史、Killip分级、低血压状态、束支传导阻滞、血糖、心肌酶、药物治疗、溶栓治疗等方面进行了急性心肌梗死危险因子的分析。

但对急性心肌梗死患者有重要影响意义的一些项目（如：

患者的焦虑程度、患者的意识状态等）与发生并发症的作用没有进行相关的分析。

同时，根据临床经验，不同的病理基础所产生的相同的症状、体征、心电图表现的预后不同。

（例如急性前壁心肌梗死和急性下壁心肌梗死后低血压的症状相同，但原因不同，临床处理方法不同，护理干预措施也不同。

）在护理文献中，尚未涉及这类情况的分析。

综上所述，目前国内没有一套全面、简单、可靠，适用于临床一线护士的急性心肌梗死危险因素评估系统。

参考文献

1武阳丰.重视心血管病流行病学研究工作.中华流行病学杂志.2003，24（7）：

537.

2高伟，王士雯.北京西部地区急性心肌梗死1778例7年流行病学分析.中国临床康复.2003，7（30）：

4082-4083.

3毛焕元，曹林生，梁国芬等。

几种特殊类型的心肌缺血（包括心肌梗死），心脏病学.人民卫生出版社.1995：

1109.

4LeeKL,WoodliefLH,TopelEJ,etal.Predictorsof30-daymortalityintheeraofreperfusionforacutemyocardialinfarction:

resultsfromaninternationaltrialof41021patients[J].Circulation,1995,91（6）:

1659～1668.

5陈秋雄、李光绍.PEEL预后指数及Norris预后指数对估计急性心肌梗死病人预后的价值.[J].广州医学院学报，1989，17

（1）：

38.

6NorrisRM，SammelNL.Predictoroflatehospitaldeathinacutemyocardialinfarction.ProgCardiovascDis,1980,23:

129.

7陈在嘉，高润霖等.冠心病.人民卫生出版社.2002：

848.

8陆东风,熊龙根,刘世明等.急性心肌梗死合并心源性休克的经皮冠状动脉内介入治疗及主动脉球囊反搏治疗疗效.中国介入心脏病学杂志,2003,11（15）:

267-269.

9吴华雄，孟新科.CADILLAC和TIMI危险积分对AMI病人病情评估价值的比较研究.中国现代医学杂志.2006，16（21）：

3290-3292.

10郑渝娜,许秀丽,孟庆义等.风险指数评估ST段抬高型心肌梗死患者危险性的护理意义[J].解放军护理杂志,2003,20（6）:

14.

11刘乾惠,黄忠碧,王惠兰.风险指数对急性心肌梗死病人预后的评估.护理学杂志，2004，19（11）：

8-9.

12朱大乔,周秀华,方平等.急性心肌梗死患者住院期间心脏事件的预后因素分析[J].解放军护理杂志,2003,20

（2）:

11.

13马长生，盖鲁粤等.介入心脏病学.人民卫生出版社.1998：

294-295.

3.课题研究的主要内容及预期目标

研究目标

①创建心肌梗死急性期危险因素护理评估表。

②制定心肌梗死急性期程序化护理措施。

主要内容

①评估急性心肌梗死并发症发生的危险因素及其相关性。

②研究制定心肌梗死急性期危险因素护理评估表。

③建立科学的程序化的护理干预措施。

4．技术路线

实施步骤

①查阅文献，确定与并发症发生有关的危险因素。

②收集资料：

选取2002-2006年解放军总医院收治的急性心肌梗死患者700例。

③进行因子筛选，并根据文献，对能导致不同预后的相同危险因素进行分类区别。

④建立表格式评估系统，主要内容包括危险因素、并发症的发生等。

⑤对导致并发症发生的危险因素给予赋值。

⑥制成量表，做信度、效度测定。

⑦按照其与死亡的密切程度将并发症分为：

恶性并发症、不良并发症、需要解决的并发症。

对进行的护理干预做预后评价。

⑧分析恶性并发症、不良并发症、需要解决的并发症和危险因素间的相关关系。

总结简单、可靠、直观的危险因子与并发症的相关关系。

⑨制定表格形式的护理干预措施指南。

使临床护士根据本指南，达到使用最短的时间处理恶性并发症，有针对性的干预不良并发症，正确的分析需要解决的并发症，从而提高护理质量的目的。

资料收集

经过仔细阅读相关文献[7、13]，我们制订出下列表格以利于资料的收集。

格式和填写方法如下。

年龄性别诊断

既往史烟酒嗜好预后

时间（天）

1

2

3

4

…

…

11

12

13

14

生命体征

心率（脉搏）

血压

呼吸

体温

专科查体

恶心、呕吐

水肿

颈静脉怒张

疼痛

肢体活动

体位

皮肤

出入量

入量

尿量（色/量）

大便（性质/量）

实验室检查

红细胞

白细胞

血小板

电解质

血糖

心肌酶

心功能

Killip分级

意识

烦躁

昏迷

嗜睡

谵妄

心理

平静

焦虑

心电图

窦性心动过速

窦性心动过缓

新发房颤

房室传导阻滞

QRS波宽/高度

室颤、无脉室速

阵发性室速（有脉）

多源（形）室早

频发室早、二联、三联

特殊用药

多巴胺

肾上腺素

阿托品

异丙肾上腺素

利多卡因

乙胺碘呋酮

特殊治疗

主动脉球囊反搏

呼吸机

漂浮导管

血液净化

再灌注

溶栓

PCI

合并症

心律失常

心源性休克

机械并发症

梗死后心绞痛

数据处理

数据采用非条件多元Logistic逐步回归分析，所有统计运算均使用SAS统计软件处理。

5．可行性分析　　　　　　　　　　

解放军总医院心血管内科拥有先进的血管造影机、血管内超声及OCT设备，并建立了AMI抢救“绿色通道”，每年收治AMI约200例，其中约1/3的患者行急诊PCI，为本课题提供了大量的研究对象。

心内科监护室护理人员配置合理，均参加过系统的重症监护培训，其中多人参加国家及军队重点课题的研究，具有丰富的临床技能及科研能力，为完成本课题提供了人员保障。

６.研究项目的特色及预期结果

本课题应用定性的方法，将心肌梗死急性期发生的并发症与死亡的关系分级。

从患者生理和心理状况两方面评价心肌梗死急性期并发症的发生率与危险因素的关系。

根据不同年龄组并发症的发生趋势，找出不同年龄组患者护理干预的重点。

首次提出心肌梗死急性期危险因素护理评估表。

研究项目的预期结果及验收形式是通过系列研究，建立全面系统的心肌梗死患者急性期危险因素护理评估表。

研究结果以论文的形式总结发表。