神经内科专科疾病分级护理标准.docx
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神经内科专科疾病分级护理标准
神经内科专科疾病分级护理标准
专
科
疾
病
分
级
护
理
标
准
神经内科
2015年6月第3次修订
记录单,根据病情进行评估,制定护理计划,随时记录。
2.每15分钟~30分钟监测生命体征一次,取下活动性假牙,牙齿松动有脱落可能的患者,请口腔科查看后拔除松动牙齿,防护误吸发生。
长时间进行血压监测的患者,24小时更换一次测压手臂,血压袖带内垫薄毛巾或纱布,保护测压手臂皮肤。
3.严密观察患者的病情变化,若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小,应立即准备好甘露醇及其他抢救用药,并通知医生处理。
4.患者若收缩压高于160mmHg,低于100mmHg,应立即报告医生给予处理。
5.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时,应留取化验标本,告知医生并送检。
6.高热患者实行物理降温;将冰袋,冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处,或使用降温贴,用药后半小时测量体温,并记录在体温单上,必要时遵医嘱药物降温。
7.做好基础护理和生活护理
(1)晨间护理,包括整理床单元,面部清洁,梳头,口腔护理等。
(2)晚间护理,包括整理床单元,面部清洁,口腔护理,会阴护理,足部护理等。
(3)协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次,按摩骨隆突处皮肤,使用气垫床预防压疮发生,给予舒适卧位。
(4)保持皮肤干燥,清洁,留置尿管患者每日2次尿道口周围护理,放逆流尿袋7天更换一次,及时准确记录尿液情况。
(5)患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带,床挡保护。
8.备齐抢救药品和器械,保持性能良好,配合医生抢救。
9.保持呼吸道通畅,及时吸痰,遵医嘱给予氧气吸入,必要时气管插管。
10.做好各种管道护理,保持其通畅,妥善固定,防止打折,脱落。
防止管路受压,保护患者皮肤。
11.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食,鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划,按时给予鼻饲。
注意观察鼻饲后消化情况,出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因,调整鼻饲配餐计划。
每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。
12.有血糖监测的患者,按医嘱给予血糖监测。
血糖高于14mmol/l或低于4mmol/l时,应立即通知医生,使用胰岛素调节血糖患者,监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。
配置胰岛素时,双人核对,双人计算,双人配置使用。
随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。
13.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时,护士应在药品输注结束前,提前15分钟询问医生是否需要继续使用,需要使用的维持生命体征的药物,医生未及时开立医嘱的,可先行给予使用,保证患者生命安全,医生补开医嘱。
14.护士在进行护理工作时,要尽力保护患者隐私,尊重患者民族宗教习惯,给予患者及家属心理上的安慰。
对于临终的患者,尽力维护患者尊严,保持患者仪表整洁。
四、记录要点
1.书写要求:
字迹清晰、准确客观、记录及时
2.记录内容:
(1)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律
(2)意识、瞳孔(意识障碍程度,瞳孔直径、对光反射)、压眶反射。
(3)皮肤情况(皮肤完整性,受损部位处理情况,受损皮肤恢复情况)、采取保护皮肤措施(翻身、叩背、气垫床等)
(4)吸氧情况、氧流量
(5)特殊用药的剂量、速度、余液量。
(非常规静点、静注类药品)
(6)患者病情发生的变化(注意病情加重患者)
(7)记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量,引流管通畅情况。
(8)监护患者至少每1小时记录一次、有病情变化随时记录。
交接班时需记录患者交接情况,如:
意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。
无高热患者,按日4次温时间记录体温数值。
高热患者,记录降温方法及降温后体温。
3.特级护理患者/抢救记录单书写要求(包括以上一、二项内容),有病情变化时随时记录病情变化。
所有输液的更换都应记录在内,更换输液时:
记录输液药物名称、剂量、时间、用法,输入完成液体量。
排便、吸痰、倒尿或倾倒其他引流及患者发生呕吐时,及时记录量、描述颜色、性状。
白班与夜班交接班时,记录余液种类、量,小结需计算并记录出入量(单蓝线)。
夜班与白班交接班时记录余液种类、量。
需计算并记录总出量和总入量,并记录入体温单内。
(出量包括:
尿量、引流量、排泄量、呕吐量等。
入量包括:
液体量,进食量)夜班书写总结,总结内容模板如下:
患者,张一,男,54岁,因左侧肢体活动不灵两天于2015-6-12来我院就诊,门诊以“脑梗塞”收入我科,入院后给予改善循环,营养神经等对症治疗。
于2015-6-13患者出现意识障碍,双侧瞳孔等大同圆,直径约为3mm,对光反射迟钝、压眶反射迟钝。
遵医嘱给予重症护理,给予多功能监护,心电监护示窦性心律,心率波动在68-78次/分之间,呼吸波动在12—16次/分之间,血压波动在188/95—195/100MmHg之间,血氧饱和度波动在92-96%之间。
持续低流量吸氧。
间断吸痰,吸出痰液为黄色粘稠痰液。
口咽通气,固定良好。
留置胃管一枚,长度约55厘米,管路固定良好、通畅。
留置尿管1枚,尿管通畅,固定良好,引流出尿液呈浅黄色。
左上肢留置针1枚,固定良好,输液通畅。
右下肢留置针1枚,固定良好,输液通畅。
患者皮肤完整无破损,给予翻身床治疗,请随时注意病情变化。
(双红线)
【一级护理】
一、分级依据
1.病情不稳定,随时可能发生病情变化的患者。
2.意识障碍,躯体运动、感觉功能障碍的病人。
3.年老体弱,需卧床休息,自理能力重度依赖的患者。
4.智能障碍、易走失、精神抑郁有自杀倾向,自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
5.动脉溶栓术,脑血管接入治疗后的患者
二、观察要点
1.严密观察体温,脉搏,呼吸,血压、血氧饱和度。
2.观察有无呼吸困难。
3.观察瞳孔变化情况及意识状态。
4.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。
5.观察各种管路的引流情况。
6.观察患者心理状态。
7.动脉溶栓术,脑血管接入治疗后的患者,观察术侧足背动脉搏动情况,术侧下肢皮肤色泽、皮温、肢体感觉。
手术切口包扎、渗血情况。
8.观察降纤药物、尿激酶使用后的副作用,如出血等。
观察第一次使用“尤瑞克林”后是否有血压下降。
如遇上述情况,立即通知医生。
三、护理措施
1.根据病情进行评估,并制定护理计划,随时记录病情变化,治疗及护理情况。
2.每1小时巡视观察病情一次,取下活动性假牙,牙齿松动有脱落可能的患者,请口腔科查看后拔除松动牙齿,防护误吸发生。
3.每日常规监测生命体征4-6次,监护患者,根据病情随时监测。
长时间进行血压监测的患者,24小时更换一次测压手臂,血压袖带内垫薄毛巾或纱布,保护测压手臂皮肤。
4.严密观察患者的病情变化,若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小,应立即准备好甘露醇及其他抢救用药,并通知医生处理。
5.患者若收缩压高于160mmHg,低于100mmHg,应立即报告医生给予处理。
6.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时,应留取化验标本,告知医生并送检。
7.高热患者实行物理降温;将冰袋,冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处,或使用降温贴,用药后半小时测量体温,并记录在体温单上,必要时遵医嘱药物降温。
8.做好基础护理和生活护理
(1)晨间护理,包括整理床单元,面部清洁,梳头,口腔护理等。
(2)晚间护理,包括整理床单元,面部清洁,口腔护理,会阴护理,足部护理等。
(3)协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次,按摩骨隆突处皮肤,使用气垫床预防压疮发生,给予舒适卧位。
(4)保持皮肤干燥,清洁,留置尿管患者每日2次尿道口周围护理。
(5)患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带,床挡保护。
(6)躯体移动障碍患者使用气垫床预防压疮的发生,观察骨隆突处及易受压部位皮肤情况,必要时使用减压贴预防压疮,已有的压疮或皮肤破损部位给予适当处理,可以请我院伤口护理小组(骨科李秋菊护士长负责,我科室伤口护理小组成员:
刘梦乔/姜丽)给予处理。
每2小时翻身一次,更换床单或衣物时,注意避免拖、拉、拽动作。
9.备齐抢救药品和器械,保持性能良好,配合医生抢救。
10.保持呼吸道通畅,及时吸痰,遵医嘱给予氧气吸入,必要时气管插管。
11.做好各种管道护理,保持其通畅,妥善固定,防止打折,脱落。
防止管路受压,保护患者皮肤。
12.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食,鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划,按时给予鼻饲。
注意观察鼻饲后消化情况,出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因,调整鼻饲配餐计划。
每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。
13.有血糖监测的患者,按医嘱给予血糖监测。
血糖高于14mmol/l或低于4mmol/l时,应立即通知医生,使用胰岛素调节血糖患者,监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。
配置胰岛素时,双人核对,双人计算,双人配置使用。
随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。
14.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时,护士应在药品输注结束前,提前15分钟询问医生是否需要继续使用,需要使用的维持生命体征的药物,医生未及时开立医嘱的,可先行给予使用,保证患者生命安全,医生补开医嘱。
15.护士在进行护理工作时,要尽力保护患者隐私,尊重患者民族宗教习惯,给予患者及家属心理上的安慰。
16.对于智能障碍、易走失、精神抑郁有自杀倾向,自理能力轻度依赖或无需依赖的患者,要加强看护防止走失或意外发生。
17.动脉溶栓术,脑血管接入治疗后的患者,每30分钟观察术侧足背动脉搏动情况一次,并观察术侧下肢皮肤色泽、皮温、肢体感觉。
手术切口包扎、渗血情况。
如有异常立即通知值班医生。
四、记录要点
1.书写要求:
字迹清晰、准确客观、记录及时
2.记录内容:
(1)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律
(2)意识、瞳孔(意识障碍程度,瞳孔直径、对光反射)、压眶反射。
(3)皮肤情况(皮肤完整性,受损部位处理情况,受损皮肤恢复情况)、采取保护皮肤措施(翻身、叩背、气垫床等)
(4)吸氧情况、氧流量
(5)特殊用药的剂量、速度、余液量。
(非常规静点、静注类药品)
(6)患者病情发生的变化(注意病情加重患者)
(7)记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量,引流管通畅情况。
(8)监护患者至少每1小时记录一次、有病情变化随时记录。
交接班时需记录患者交接情况,如:
意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。
高热患者,按日4次温时间记录体温数值。
无高热者,按常规体温测量时间测量并记录。
【二级护理】
一、分级依据
1.病情趋于稳定,仍需卧床,且自理能力轻度依赖的患者。
2.躯体运动、感觉障碍,接受被动康复训练,且自理能力中度依赖的患者。
二、观察要点
1.观察体温、脉搏、血压。
2.观察意识及生活自理程度。
3.观察饮食及睡眠。
4.观察大便频次、颜色、性质及量。
5观察瘫痪部位及程度。
6.观察心理状态。
7.观察用药情况。
三、护理措施
1.每2小时巡视观察病情变化。
2.每日常规监测体温,脉搏1次~2次,根据病情随时监测。
3.指导患者适当在床旁或有护栏处活动,不穿拖鞋,鞋带固定妥当、不宜过长。
卧床时使用床档,注意安全感,防止坠床及跌倒。
4.做好基础护理和生活护理,指导患者饮食。
(1)晨间护理。
包括整理床单位,协助患者面部清洁,梳头,刷牙。
(2)晚间护理。
包括整理床单位,协助患者面部清洁,刷牙,会阴护理,足部护理。
(3)协助患者大小便,保持皮肤干燥清洁。
(4)协助患者进食,预防呛咳发生,勿进辛辣刺激性食物。
进食呛咳、吞咽困难患者给予留置管,鼻饲饮食,注意鼻饲液新鲜配置、温度35-42℃.观察鼻饲后消化情况。
经口进食者,指导其低头吞咽食物,食物配置呈食糜状,进餐后及时清洁口腔。
(5)患者食用低盐低脂类食物,不宜食用腌制、油炸、高脂肪食物。
5.高热时行物理降温或遵医嘱药物降温,鼓励患者多饮水。
6.根据患者体能情况给予康复训练/指导。
【三级护理】
一、分级依据
1.即将出院的患者。
2.进行主动性康复训练,自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
二、观察要点
1.观察体温,脉搏,血压。
2.观察康复训练后肢体功能恢复情况。
3.观察进食情况。
三、护理措施
1.每3小时巡视观察病情变化。
2.每日测体温,脉搏1次。
3.指导患者活动,注意安全,防止跌倒。
4.做好心理护理。
指导患者保持乐观的精神情绪和健康的心理状态,对于治疗起着积极的促进作用。
5.进行主动性康复训练,以生活技巧类为主,易学易懂,保证患者达到最大生活自理程度。
6.出院指导及健康宣教。
患者注意出院后预防性药物的使用周期,复查项目与时间,疾病复发的自我检查,有异常情况及时复诊。
第二节出血性脑血管疾病分级护理标准
(脑出血/蛛网膜下腔出血)
【特级护理】
一、分级依据
1.维持生命,实施抢救性治疗的重症监护患者。
2.病情危重,随时可能发生病情变化,需要进行监护、抢救的患者。
3.突发脑疝,实施抢救性治疗的患者。
二、观察要点
1.严密观察体温,脉搏,呼吸,血压、血氧饱和度。
2.观察有无呼吸困难。
3.观察瞳孔变化情况及意识状态。
4.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。
5.观察各种管路的引流情况。
6.观察患者是否有瞳孔一大一小、剧烈头痛、颈项强直、喷射样呕吐等脑疝症状。
7.观察皮肤状况。
三、护理措施
1.24小时专人护理,建立特级护理记录单,根据病情进行评估,制定护理计划,随时记录。
2.每15分钟~30分钟监测生命体征一次,取下活动性假牙,牙齿松动有脱落可能的患者,请口腔科查看后拔除松动牙齿,防护误吸发生。
长时间进行血压监测的患者,24小时更换一次测压手臂,血压袖带内垫薄毛巾或纱布,保护测压手臂皮肤。
3.严密观察患者的病情变化,若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小,应立即准备好甘露醇及其他抢救用药,并通知医生处理。
4.患者若收缩压高于160mmHg,低于100mmHg,应立即报告医生给予处理。
5.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时,应留取化验标本,告知医生并送检。
发生呕吐时,可使用口咽通气道保持气道通畅,及时清理呕吐物。
6.高热患者实行物理降温;将冰袋,冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处,或使用降温贴,用药后半小时测量体温,并记录在体温单上,必要时遵医嘱药物降温。
7.做好基础护理和生活护理
(1)晨间护理,包括整理床单元,面部清洁,梳头,口腔护理等。
(2)晚间护理,包括整理床单元,面部清洁,口腔护理,会阴护理,足部护理等。
(3)按需协助患者叩背排痰,可使用口咽通气道保持气道通畅,及时清理痰液。
(4)保持皮肤干燥,清洁,留置尿管患者每日2次尿道口周围护理,放逆流尿袋7天更换一次,及时准确记录尿液情况。
(5)患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带,床挡保护。
(6)长期卧床患者使用气垫床预防压疮的发生,观察骨隆突处及易受压部位皮肤情况,必要时使用减压贴预防压疮,已有的压疮或皮肤破损部位给予适当处理,可以请我院伤口护理小组(骨科李秋菊护士长负责,我科室伤口护理小组成员:
刘梦乔/姜丽)给予处理。
(7)卧床患者每2小时翻身一次,更换床单或衣物时,注意避免剧烈晃动头部。
8.备齐抢救药品和器械,保持性能良好,配合医生抢救。
9.保持呼吸道通畅,及时吸痰,遵医嘱给予氧气吸入,必要时气管插管。
10.做好各种管道护理,保持其通畅,妥善固定,防止打折,脱落。
防止管路受压,保护患者皮肤。
11.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食,鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划,按时给予鼻饲。
注意观察鼻饲后消化情况,出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因,调整鼻饲配餐计划。
每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。
12.有血糖监测的患者,按医嘱给予血糖监测。
血糖高于14mmol/l或低于4mmol/l时,应立即通知医生,使用胰岛素调节血糖患者,监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。
配置胰岛素时,双人核对,双人计算,双人配置使用。
随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。
13.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时,护士应在药品输注结束前,提前15分钟询问医生是否需要继续使用,需要使用的维持生命体征的药物,医生未及时开立医嘱的,可先行给予使用,保证患者生命安全,医生补开医嘱。
14.护士在进行护理工作时,要尽力保护患者隐私,尊重患者民族宗教习惯,给予患者及家属心理上的安慰。
对于临终的患者,尽力维护患者尊严,保持患者仪表整洁。
四、记录要点
1.书写要求:
字迹清晰、准确客观、记录及时
2.记录内容:
(1)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律
(2)意识、瞳孔(意识障碍程度,瞳孔直径、对光反射)、压眶反射。
(3)皮肤情况(皮肤完整性,受损部位处理情况,受损皮肤恢复情况)、采取保护皮肤措施(翻身、叩背、气垫床等)
(4)吸氧情况、氧流量
(5)特殊用药的剂量、速度、余液量。
(非常规静点、静注类药品)
(6)患者病情发生的变化(注意病情加重患者)
(7)记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量,引流管通畅情况。
(8)监护患者至少每1小时记录一次、有病情变化随时记录。
交接班时需记录患者交接情况,如:
意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。
无高热患者,按日4次温时间记录体温数值。
高热患者,记录降温方法及降温后体温。
3.特级护理患者/抢救记录单书写要求(包括以上一、二项内容),有病情变化时随时记录病情变化。
所有输液的更换都应记录在内,更换输液时:
记录输液药物名称、剂量、时间、用法,输入完成液体量。
排便、吸痰、倒尿或倾倒其他引流及患者发生呕吐时,及时记录量、描述颜色、性状。
白班与夜班交接班时,记录余液种类、量,小结需计算并记录出入量(单蓝线)。
夜班与白班交接班时记录余液种类、量。
需计算并记录总出量和总入量,并记录入体温单内。
(出量包括:
尿量、引流量、排泄量、呕吐量等。
入量包括:
液体量,进食量)夜班书写总结,
【一级护理】
一、分级依据
1.病情不稳定,有再出血风险的患者。
2.意识障碍,躯体运动、感觉功能障碍的病人。
3.年老体弱,需卧床休息,自理能力重度依赖的患者。
二、观察要点
1.严密观察体温,脉搏,呼吸,血压、血氧饱和度。
2.观察有无呼吸困难。
3.观察瞳孔变化情况及意识状态。
4.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。
5.观察各种管路的引流情况。
6.观察头痛程度,睡眠状况及使用镇痛药物的效果。
7.观察患者是否有瞳孔一大一小、剧烈头痛、颈项强直、喷射样呕吐等脑疝症状。
8.观察患者心理状态。
三、护理措施
1.根据病情进行评估,并制定护理计划,随时记录病情变化,治疗及护理情况。
2.每1小时巡视观察病情一次,取下活动性假牙,牙齿松动有脱落可能的患者,请口腔科查看后拔除松动牙齿,防护误吸发生。
3.每日常规监测生命体征4-6次,监护患者,根据病情随时监测。
长时间进行血压监测的患者,24小时更换一次测压手臂,血压袖带内垫薄毛巾或纱布,保护测压手臂皮肤。
4.严密观察患者的病情变化,若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小,剧烈头痛、颈项强直、喷射样呕吐等症状应立即准备好甘露醇及其他抢救用药,并通知医生处理。
5.患者若收缩压高于160mmHg,低于100mmHg,应立即报告医生给予处理。
6.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时,应留取化验标本,告知医生并送检。
7.高热患者实行物理降温;将冰袋,冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处,或使用降温贴,用药后半小时测量体温,并记录在体温单上,必要时遵医嘱药物降温。
8.做好基础护理和生活护理
(1)晨间护理,包括整理床单元,面部清洁,梳头,口腔护理等。
(2)晚间护理,包括整理床单元,面部清洁,口腔护理,会阴护理,足部护理等。
(3)协助患者每两小时翻身、按需叩背排痰,躯体移动障碍患者使用气垫床预防压疮的发生,观察骨隆突处及易受压部位皮肤情况,必要时使用减压贴预防压疮,已有的压疮或皮肤破损部位给予适当处理,可以请我院伤口护理小组(骨科李秋菊护士长负责,我科室伤口护理小组成员:
刘梦乔/姜丽)给予处理。
更换床单或衣物时,注意避免剧烈晃动头部。
(4)保持皮肤干燥,清洁,留置尿管患者每日2次尿道口周围护理,防逆流尿袋7天更换一次。
(5)患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带,床挡保护。
9.备齐抢救药品和器械,保持性能良好,配合医生抢救。
10.保持呼吸道通畅,及时吸痰,遵医嘱给予氧气吸入,必要时气管插管。
11.做好各种管道护理,保持其通畅,妥善固定,防止打折,脱落。
防止管路受压,保护患者皮肤。
12.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食,鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划,按时给予鼻饲。
注意观察鼻饲后消化情况,出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因,调整鼻饲配餐计划。
每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。
13.有血糖监测的患者,按医嘱给予血糖监测。
血糖高于14mmol/l或低于4mmol/l时,应立即通知医生,使用胰岛素调节血糖患者,监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。
配置胰岛素时,双人核对,双人计算,双人配置使用。
随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。
14.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时,护士应在药品输注结束前,提前15分钟询问医生是否需要继续使用,需要使用的维持生命体征的药物,医生未及时开立医嘱的,可先行给予使用,保证患者生命安全,医生补开医嘱。
15.护士在进行护理工作时,要尽力保护患者隐私,尊重患者民族宗教习惯,给予患者及家属心理上的安慰。
四、记录要点
1.书写要求:
字迹清晰、准确客观、记录及时
2.记录内容:
(1)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律
(2)意识、瞳孔(意识障碍程度,瞳孔直径、对光反射)、压眶反射。
(3)皮肤情况(皮肤完整性,受损部位处理情况,受损皮肤恢复情况)、采取保护皮肤措施(翻身、叩背、气垫床等)
(4)吸氧情况、氧流量
(5)特殊用药的剂量、速度、余液量。
(非常规静点、静注类药品)
(6)患者病情发生的变化(注意病情加重患者)
(7)记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量,引流管通畅情况。
(8)监护患者至少每1小时记录一次、有病情变化随时记录。
交接班时需记录患者交接情况,如:
意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。
高热患者,按日4次温时间记录体温数值。
无高热者,按常规体温测量时间测量并记录。
【二级护理】
一、分级依据
1.病情趋于稳定,仍需卧床,且自理能力轻度依赖的患者。
2.躯体运动、感觉障碍,接受被动康复训练,且自理能力中度依赖的患者。
二、观察要点
1.观察体温、脉搏、血压。
2.观察意识及生活自理程度。
3.观察头痛程度,饮食及睡眠。
4.观察大便频次、颜色、性质及量。
5.观察瘫痪部位及程度。
6.观察心理状态。
7.观察用药情况。
三、护理措施
1.每2小时巡视观察病情变化。
2.每日常规监测体温,脉搏1次~2次,根据病情随时监测。
3.指导患者适当在床旁或有护栏处活
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