安徽省老年人健康管理服务项目实施方案.docx
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安徽省老年人健康管理服务项目实施方案
附件3(7)
安徽省2009年基本公共卫生服务
老年保健项目实施方案
根据卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》(卫妇社发[2009]70号)和《国家基本公共卫生服务规范:
老年人健康管理服务规范》的要求,结合我省实际情况,制定本实施方案。
一、项目目标
(一)通过实施老年人健康管理服务项目,对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查,提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导,减少主要健康危险因素,有效预防和控制慢性病和伤害,逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。
(二)开展老年人保健工作,定期为65岁以上老年人做健康检查,到2011年,老年人健康登记管理率城乡分别达90%和50%。
(三)在2009年项目年度实施期内老年人健康登记管理率城乡分别达40%和20%。
其中,2009年启动老年人保健项目,2009年底前老年人健康登记管理率城乡分别达15%和5%。
每年为管理的65岁以上老年人做1次健康检查。
二、项目范围及内容
(一)项目范围:
全省105县(市、区)、叶集实验区、毛集实验区、黄山风景区和九华山风景区。
选择霍山县、濉溪县、东至县、肥西县、天长市、蒙城县、庐江县、祁门县、颍东区、泗县、望江县、郎溪县、当涂县、潘集区、繁昌县、固镇县、铜陵县等17个县(区)为项目重点县。
(二)项目内容
对辖区65岁及以上老年人进行登记管理,进行健康危险因素调查和一般体格检查,提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
1、每年进行1次老年人健康管理。
2、健康生活方式和健康状况评估:
包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。
3、体格检查:
包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
4、辅助检查:
每年检查1次随机血糖(指血)。
有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。
5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。
(1)对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。
(2)对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。
(3)告知居民一年后进行下一次健康检查。
6、对所有老年人进行慢性病危险因素、流感疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。
7、服务流程:
三、项目组织与实施
(一)组织形式
1、各级卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作,财政部门负责核拨经费和资金管理。
2、各级卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组,负责当地项目的领导与协调;各级疾病预防控制机构为当地项目执行管理单位,负责项目日常管理和技术指导。
3、原则上项目由辖区内社区卫生服务站/村卫生室(站)具体执行,社区卫生服务中心/乡镇卫生院负责对其技术指导。
(二)职责与任务
各级卫生行政部门负责工作的组织和协调工作,负责项目实施方案的制定,组织培训、督导和宣传;各级疾病预防控制机构具体负责项目督导和培训,并实施技术指导、健康教育、考核验收和相关材料印制等。
工作表格由省级负责制作模板,县级负责印刷。
社区卫生服务中心/乡镇卫生院为项目实施单位,负责项目的宣传、动员和质量控制的具体执行工作,指导社区卫生服务站/村卫生室(站)具体实施项目工作,并承担老年人健康体检中相关辅助检查等工作。
社区卫生服务站/村卫生室(站)是项目实施管理最小单元,负责收集辖区内老年人人口信息、告知服务内容、预约、对行动不便、卧床居民提供上门服务;开展健康体检、健康指导、随访等工作,完成附表1、2的填写,及时将相关信息记入健康档案。
四、项目执行时间
2009年9月1日至2010年6月30日。
五、项目考核与评估
(一)省、市、县各级均应对老年人健康管理服务项目进行督导与考核评估,省对17个重点县(区)开展2次,市对辖区内每个县(区)开展2次、县对每个社区(乡镇)开展2次督导检查。
督导内容主要有项目工作进度、辖区老年人接受健康管理情况、项目实施单位项目规范管理水平、经费下拨及使用情况等。
(二)考核指标
1、项目执行期末城乡老年人健康登记管理率分别达40%和20%以上;2009年底城乡分别达15%和5%;
老年人健康登记管理率=接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%。
2、老年人健康规范管理率达50%以上;
老年人健康规范管理率=按照要求进行健康管理的人数/年内接受健康管理人数×100%。
3、健康检查表完整率达80%以上。
健康检查表完整率=填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100%。
(三)奖惩措施
对于完成上一年度工作指标的项目执行单位予以鼓励,及时拨付项目经费;对于没有完成上一年度工作指标的,在第二年扣减相应的经费,并追究执行单位责任。
附表1-1.老年人健康体检年检表
附表1-2.老年人健康管理随访表
附表1-1:
老年人健康体检年检表
姓名:
编号□□-□□□□□
年检日期
责任医生
内容
检查项目
症
状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
Kg
腰围
cm
BMI
Kg/m2
老年人
认知功能*
1粗筛阴性2粗筛阳性□/□
3简易智力状态检查量表,总分
老年人
情感状态*
1粗筛阴性2粗筛阳性□/□
3老年人抑郁评分检查,总分
生活质量*
SF36评分
脏
器
功
能
视力
左眼右眼(矫正视力:
左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见 □
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作 □
查
体
皮肤、巩膜
1正常2黄染3苍白 □
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他 □
肺
桶状胸:
1否2是 □
呼吸音:
1正常2异常 □
罗音:
1正常 2干罗音3湿罗音 4其他 □
心脏
心率次/分心律:
1齐2不齐3绝对不齐 □
杂音:
1无2有 □
腹部
压痛:
1无2有 □
包块:
1无2有 □
肝大:
1无2有 □
脾大:
1无2有 □
移动性浊音:
1无2有 □
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称 □
肛门指诊*
1正常 2触痛 3包块 4其他 □
前列腺:
1正常 2异常 □
其他
健康辅助检查
血常规*
Hbg/LWBC/LPLT/L其他
尿常规*
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
大便潜血*
1阴性2阳性(见大肠癌筛查) □
肝功能*
ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L,
TBILumol/L,DBILumol/L
肾功能*
Scrumol/L,BUNmmol/L
血脂*
mmol/l
CHO,TG,LDL-C,HDL-C
随机血糖
__________________________mmol/Lmg/dl
空腹血糖*
mmol/L
HBsAg*
1阴性2阳性□
眼底*
1正常2异常□
心电图*
1正常2异常□
胸片*
1正常2异常□
其他*
特殊人群检查*
糖尿病
足背动脉搏动
1有2无□
糖化血红蛋白
_____________%
高血压
血生化
K+__________________________Na+__________________________
C
O
P
D
症
状
咳嗽
0分:
无咳嗽 □
1分:
轻度(间断咳嗽,不影响正常工作和生活)
2分:
中度(介于轻度与重度之间)
3分:
重度(昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽,影响工作和睡眠)
咯痰
0分:
无痰 □
1分:
少(昼夜咯痰量<10ml)
2分:
中(昼夜咯痰量10~50ml)
3分:
多(昼夜咯痰量>50ml)
呼吸困难
0分:
剧烈运动(如跑步)时感气短□
1分:
快步走或上楼时感气短
2分:
平地正常速度行走100米感气短
3分:
日常活动(如穿衣、起床)感气短
4分:
静息状态下感气短
查
体
口唇紫绀
1无2有□
颈静脉
1正常2怒张□
哮鸣音
0分:
无哮鸣音□
1分:
少(偶闻或仅在咳嗽,深呼吸时可闻少量哮鸣音)
2分:
中(双肺可闻散在哮鸣音)
3分:
多(双肺满布哮鸣音)
其
他
6分钟步行距离
米(稳定期患者)
血氧饱和度
SaO2%
肺功能
FEV1/FVC%,FEV1%
COPD患者生活质量
SGRQ评分
生活
行为
习惯
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□
每次锻炼
时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 □/□/□
吸烟史
是否吸烟
1从不吸烟2过去吸,已戒烟3吸烟□
吸烟量
平均每天吸烟支
开始吸烟
时间*
岁
戒烟
时间*
岁
饮酒史
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天□
饮酒量
平均每次饮酒两
是否戒酒*
1未戒酒2已戒酒,戒酒时间岁□
开始饮酒
时间*
岁
开始饮酒
时间*
岁
主要饮酒品种
1白酒2啤酒3红酒4黄酒 □/□
现存健康问题
脑血管疾病
1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血 □/□/□/□/□
4短暂性脑缺血发作5其他
肾脏疾病
1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎 □/□/□/□/□
4慢性肾炎5其他
心脏疾病
1心肌梗死2心绞痛3冠状动脉血运重建 □/□/□/□/□
4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其他
血管疾病
1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其他 □/□/□
眼部疾病
1视网膜出血或渗出2视乳头水肿3白内障4其他 □/□/□
神经系统
1无2有 □
其他疾病
123
住院治疗情况
住院史
入/出院时间
原因**
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床时间
原因**
医疗机构名称
病案号
/
/
用药
情况
服药依从性:
1规律服药 2间断服药 3不服药□
药物1
用法每次mg(片) 每天次
药物2
用法每次mg(片) 每天次
药物3
用法每次mg(片) 每天次
药物4
用法每次mg(片) 每天次
药物5:
胰岛素
用法
吸氧*
平均每日小时
非免
疫规划预防接种史
流感疫苗
1未接种2一次3二次 □
肺炎球菌疫苗
1从未接种2近五年内接种3五年前接种 □
其它疫苗名称1
其它疫苗名称2
健康评价
1年检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健康教育处方
定期随访:
□
1无需2每两年3每年4每3个月
危险因素控制:
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重(目标)
6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种
8其他
注:
*有条件的地区,可选择开展的项目
**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明
填表说明
本表项目内容应参照表格内容进行,检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果,应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目:
1.症状:
项目可以多选,在方框内填写相应症状编号的数字,如有其它症状,请在“其它”一栏中具体描述。
2.一般状况:
填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数(BMI)的数值。
老年人认知功能粗筛方法:
告诉被检查者“我将要说三件物品的名称,如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复,过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行简易智力状态检查(详见附件)。
老年人情感状态粗筛方法:
询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗?
”或“你的情绪怎么样?
”如回答“是”或“我想不是十分好”,为粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查(详见附件)。
生活质量:
SF36评分详见附件及相应软件。
3.脏器功能:
视力填写具体数值。
听力检查:
在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名?
”,注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
运动功能检查:
请被检查者完成以下动作:
“两手触枕后部”;“捡起这支笔”;“从椅子上站起,行走几步,转身,坐下。
”判断被检查者运动功能。
4.查体:
在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明,如其它淋巴结部位、个数;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等。
5.一般人群检查:
检查(包括在本机构外做的)结果在相应栏内填写。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“—”,阳性填“+”。
如果血常规、尿常规中的其它结果阳性,请填入其它一栏中。
心电图填写诊断结果。
表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在“其它”一栏。
6.体育锻炼:
指主动锻炼,即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等等。
7.饮食习惯:
项目可以多选,在方框内填写相应选项编号的数字。
8.吸烟史:
从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“戒烟时间”“吸烟量”等。
9.饮酒史:
调查时不饮酒者不必填写其它有关饮酒史项目。
饮酒量应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶、果酒4两。
10.生活方式:
心理状况:
可以多选。
填写患者目前的心理状态选择紧张、抑郁、焦虑、良好,如果有需要说明的情况,具体填写。
遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。
其含义为良好=“完全按照医生建议”,一般=“部分按照医生建议”,差=“拒绝接受医生建议”。
职业暴露史指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触史。
如有,需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
居住环境:
在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
11.现存健康问题:
在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字,可以多选。
12.住院治疗情况:
应逐项填写。
时间填写年月,年必须写四位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
13.用药情况:
指目前服用药物,尽量填写化学名(通用名)而非商品名,用法按医生医嘱填写。
14.非免疫规划预防接种史:
在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
其它疫苗名称填写应完整准确。
附表1-2:
老年人健康管理随访表
姓名:
编号□□-□□□□□
时间
项目
年月日
年月日
年月日
年月日
症状
无不适
新出现症状
原症状持续
需转诊
心理状态与指导
好
可疑抑郁
心理指导
需转诊
危险因素与指导
生
活
方
式
指
导
体重
Kg
Kg
Kg
Kg
吸烟
/支/天
/支/天
/支/天
/支/天
/支/天
/支/天
/支/天
戒烟
年月
年月
年月
年月
饮酒
/两/天
/两/天
/两/天
/两/天
戒酒
年月
年月
年月
年月
运动
次/周分次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
饮食
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
心理调整
/
/
/
/
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
疾病预防知识教育
疫苗接种
冠心病预防
骨质疏松预防
下次随访事项
下次随访目标
下次随访日期
随访医生签名
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