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知觉与认知评估
知覺與認知評估
EvaluationofPerceptualandCognitiveDysfunction
◆神經心理學(Neuropsychology)
神經學為一門解釋腦本身生理活動的學科,關心細胞功能等基層性的研究及腦傷定位。
心理學則單純研究分析行為與心理活動本身。
神經心理學為前兩者的交會點,是由神經科學的角度來研究心理學問題,把人的感知、記憶、言語、思維、智力、行為和腦的機能結構之間建立了量的關系,用標誌腦機能結構的解剖、生理、生化的術語來解釋心理現象或行為。
簡單來說神經心理學及為專門探討大腦和行為之間關係的學科
職能治療師在臨床上遇到的腦傷病人,有時不只動作系統出問題,連感覺功能、認知、知覺等能力也受到影響。
記憶力、認知不好的個案,相對而言動作訓練效果自然較差,因此需透過各種神經心理學的評估,來診斷病人的心智功能(mentation)、行為問題,便於日後治療計畫訂定、預後程度評估等。
✧事實上,神經心理學評估並非職能治療師專屬,包含心理師、神經科醫師、語言治療師等其他專業皆有在做,但職能治療最大的特色在於-將評估結果與個案的職能角色做連結,瞭解認知與知覺問題如何影響病人的日常生活,並結合所需的訓練,改善病人的能力。
並非只是開藥或診斷而已。
✧需做知覺與認知評估的病人:
(1)頭部受傷(headinjury)
(2)中風(stroke)
(3)失智症(dementia)
(4)帕金森氏症(Parkinson’sdisease)
(5)其他:
退化性疾病、多發性硬化症等
◆知覺與認知(PerceptualandCognitive)
人對於外來的刺激皆會有感覺(視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等),大腦將這些外來的訊息加以整合後,轉換成有意義的資訊,便會形成我們的知覺,如果沒有經過大腦整合,人的眼睛不過是台照相機,只能「感覺」到光影的成像而已。
知覺屬於一個動態過程,是腦對接受到的訊息進行分析、比較、假設後,決定所看到、聽到的是什麼事物的一連串處理。
感覺與知覺有對應關係,如視覺→視知覺(visualperception)、觸覺→觸知覺(tactileperception)、聽覺→聽知覺(auditoryperception),其中最重要的是視知覺,也是職能評估的主要項目。
認知(Cognitive)則比知覺更高階,是大腦將到達知覺的資訊再進一步處理,比如儲存、提取、操弄、與過去的經驗比較、修改,且認知(Cognitive)是將所有的訊息混在一起處理,不再有什麼視認知、聽認知什麼的。
可將知覺視為認知的過程。
✧知覺是將感覺資料予以分析解釋的歷程,使幫助我們了解外在世界的真實性,而空間知覺、深度知覺、形狀知覺、時間知覺、運動知覺、錯覺等都是包含在知覺的範圍內。
✧認知是個體了解環境、洞察情境中各刺激間的關係,也就是個體知道什麼,以及如何獲得這些知識,而記憶、思考、組織、語言、注意力、智力、排序、分類、計畫都是包含在認知的範圍內。
✧另一種簡單的分辨法:
知覺需要感覺的輸入,而我們就算把眼睛閉上、耳朵摀起來,依然能執行推論、思考等認知能力。
✧層次高低:
感覺(sensation)→知覺(perceptual)→認知(cognitive)
,若知覺出問題者,通常認知也會受影響
◆評估模式
目前治療模式常用的有三大模式,即由下往上的治療策略(bottom-upapproach)、由上往下的治療策略(top-downapproach)及動態互動模式(Dynamicinteractionapproach)
1.由下往上模式(bottom-upapproach)
又稱deficit-specificapproach,為針一特定基本功能的評估,僅單獨評估注意力(attention)、記憶力(memory)等功能,針對不同的問題,各有各的評估方法,找出個案的強處、需求、及較弱處後,再依據評估的發現來決定治療目標與介入策略。
一般桌上型(tabletop)、紙筆式(pen-and-paper)測驗皆屬於這一類。
Ø目前職能治療最主要使用的評估工具為LOTCA(LowensteinOccupationalTherapyCognitiveAssessment),另有針對老人的改良版LOTCA-G
2.由上往下模式(top-downapproach)
是以結果為導向的評估方式,以表現要素(performanceskills)為基礎,直接測驗病人的日常生活能力(ADL),觀察個案進行吃飯、穿衣服等功能性活動,來推測個案是否有注意力、半邊忽略等問題,再針對各項能力進行評估。
Ø目前職能治療常用的評估工具為A-ONE(Arnadottir’sOT-ADLNeurobehavioralEvaluation)及RKE-R(RabideuKitchenEvaluation-Revised),前者為一套利用標準化的日常生活活動,如吃飯、刷牙,來評估個案是否有認知與知覺問題,後者則利用在廚房的一些活動(如做三明治)來做知覺認知評估。
✧以評估流程來說,兩種模式的差異只是順序不同,不論是日常生活能力(ADL)或是基本能力都需要評估,職治師可以視狀況決定評估模式,但目前許多學者強調「功能性」,由上往下模式(top-downapproach)為現代趨勢,因個案所欠缺得的功能不一定會影響日常生活。
EX個案英文不好,但是他的日常生活用不到英文呀!
✧臨床上,若採用由下而上的評估方式,先評估基本功能後,ADL評估亦不能省略,才能知道病人所欠缺的能力對於日常生活有什麼影響。
而採用由上而下模式的話,如果病人日常生活沒問題或影響不大,就有可能省略一些基本評估。
3.動態互動模式(Dynamicinteractionapproach)
此模式的目的在於評估病人是否有學習潛能,以調整治療目標,如果病人學習潛能高,治療師會積極訓練病人的能力,如果學習潛能低,則選擇其他代償方式,如使用輔具。
兩個原本評估結果相同的病人,有可能在給予提示後有不同的結果,一個進步了、而一個原地踏步,這就代表兩人的學習潛能不同,甚至提示的程度、明示或暗示也有所差異,因此評估絕對不能只看結果,還必須觀察病人的解題策略、方法與表現,皆是職能治療師在訂定治療計畫的重要參考。
Ø動態互動模式亦有標準化測驗,但在臨床上很少使用,多是將互動融入一般評估過程之中,給予病人「有組織性的提示」。
✧其概念發展於蘇俄的心理學家維高斯基(Vygotsky)所提出的近側發展區(ZPD)理論,原使用於分析小孩的學期潛能。
✧近側發展區間(theZoneofProximalDevelopment,簡稱ZPD):
是由前蘇聯發展心理學家維高斯基(Vygotsky)提出的學習理論,指學習者現時及實際可達到的發展的差距。
這個差距是由學習者的獨立解題能力及其潛在發展水平而決定的。
換句話說,就是學習者的學習能力以內,但暫時未能理解的知識。
維高斯基認為,人的發展有兩種層次:
實際發展層次與潛在發展層次。
實際發展層次就是皮亞傑所謂的兒童發展階段,什麼樣的階段有什麼樣的能力;潛在發展層次則是在大人或同伴的合作下,能夠解決問題的能力。
這兩者之間的差距,維高斯基稱之為「近側發展區間」。
每個個體的基本能力(實際發展層次)和近側發展區間都不同,最好的教育應該要考慮到個體的差異,而這也是學校教育所要達到的目標。
Ø三種評估模式比較:
類型
優點
缺點
由下往上模式bottom-upapproach
能很明確知道個案的強項與問題點
需要花很多時間做各種測驗,且其測驗結果無法立刻和日常活動做連結
由上往下模式
top-downapproach
能立刻知道個案的日常生活能力與功能性表現,且個案與家屬容易明白評估的目的
不能明確指出是何者基本能力異常,影響個案的表現
動態互動模式
Dynamicinteractionapproach
能測得個案的學習潛能
標準化測驗少,治療師需依據這人經驗給予提示與判斷,因此評估結果差異較大
◆知覺與認知評估的一般原則
職能治療師在做各種評估時,為了確定評估結果正確,必須排出個案本身與環境所造成的影響,根據每個個案的狀況調整評估方式。
EX評估個案的認知功能時,發現他可能因為不識字而使得測驗分數低,此時治療師可改用口述、圖示等替代方式來進行評估測驗。
因此在做知覺與認知評估之前,治療師必須:
1.瞭解病人的感覺能力
因為感覺為知覺的基礎,而知覺又是認知的基礎,尤其是視覺必須先做評估,例如當病人有偏盲時,就必須特別注意個案的視野,排除偏盲所造成的影響,避免因個案看不到,造成認知功能的誤判,。
2.瞭解病人是否有失語症(Aphasia)
失語症泛指因腦部病變失去原有的語言能力,左大腦與語言有關,左腦傷病人特別常出現失語症。
因症狀不同又可細分為表達性、接受性及全面性失語症。
因
類型
症狀
表達型失語症
Broca’saphasia
瞭解話語的能力和閱讀能力正常,但要說出、寫出就特別困難,嚴重時完全無法說出字。
接受型失語症
Wernicke’saphasia
病人閱讀能力和瞭解別人談話內容的能力十分低落,談話平順而流暢,但內容則不知所云,沒有意義,甚至文法上有問題。
全面性失語症
Globalaphasia
綜合以上兩種,表達與接受能力皆有困難。
臨床上面對失語症的病人,因無法做紙筆測驗,難以單獨評估各項能力,多採用由上而下的評估方式,直接示範、觀察個案的日常生活能力。
3.瞭解病人是否有失用症(apraxia)
失用症即運用不能,是在無運動或感覺、認知障礙時,無法在作出有目的或精細動作。
治療師在評估時必須分清楚,個案是因為真的聽不懂、還是控制能力不良而造成表現不好。
4.瞭解病人的察覺力(awareness)
對於狀況的瞭解,又可分為
A.intellectualawareness:
瞭解自己身體狀況的能力。
B.emergentawareness:
察覺緊急狀況、知道問題發生的能力,如中風病人重心不穩要跌倒時,自己是否能夠察覺?
C.anticipatoryawareness:
預測問題發生的能力,如半身攤換的病人,是否知道自己做活動時,壞邊容易出意外,需要特別注意?
✧認知階層高低:
intellectualawareness→emergentawareness→anticipatoryawareness
✧對於缺乏intellectualawareness的病人,在教導一些代償性的方法時常會遭遇困難,例如建議記憶力不好的病人隨身攜帶記事本,但由於個案缺乏病識感、不覺得自己記憶力不好,自然不會乖乖聽話
D.是否有病覺缺失症(anosognosia)
亦稱為lackofself-awarwness,即intellectualawareness不好、缺乏病識感。
主要症狀為患者對肢體癱瘓無力會予以否認、漠不關心、及忽視。
甚至有病患疑惑怎會有隻怪手與怪腳無法活動,卻無法意會是自身偏癱的手腳。
這是由於頂葉受傷造成的結果,此非心理打擊過大而拒絕承認。
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《知覺功能》
◆身體圖式障礙(BodySchemaDisturbances)
所謂身體圖式(bodyschema)是指1)瞭解自己身體部位,如知道自己的手腳在哪裡。
2)瞭解自己身體器官的相對位置,如知道鼻子在嘴巴的上方。
3)知道自己的身體與環境的相對關係的能力。
【臨床表現】
1.身體辨識不能(Somatoagnosia):
患者無法說出身體各部位的名字;且無法辨認自己的身體與外界環境相對關係
✧評估病人是否有身體辨識不能時,職能治療師可能會觀察:
A.病人是否把上衣當褲子穿,或把褲子當上衣穿
B.病人是否會替鏡子中的臉刷牙、洗臉。
C.病人擦澡時,是否會將身體分成幾個部分,一次只洗身體的一部分,等某部分完全洗好後,才洗下一部分,如洗完臉後,才洗脖子,再洗某隻手,然後另外一隻手,最後再洗胸部
2.手指辨識不能(Fingeragnosia):
身體辨識不能的特例,僅不能辨識自己及他人的手指,身體其他部位則沒有辨識問題,患者往往難以進行精細動作。
3.個體忽略、單側身體忽略(Personalneglect,Unilateralbodyneglect)
無法對腦傷對側的身體刺激做出反應,不知道對側身體是自己的,是腦損傷後立即出現的最常見的障礙之一,隨著病程恢復會逐漸改善。
✧評估病人是否有單側身體忽略時,職能治療師可能會觀察:
A.病人是否在洗臉、刮鬍子、梳頭都只做半邊。
B.雖然壞手有部分功能,但是在做需要兩手同時操作的活動,不會用壞手來協助。
C.病人是否在照鏡子時,沒有注意到壞手拿的東西,而將東西翻倒或掉落
【受傷部位】左大腦頂葉
【評估方法】
1.指出身體部位測驗(Pointtobodyparts)
最簡單的非標準化測驗,可以聽指令指出(ex請指出你的鼻子)、模仿指出(ex學我指出你的鼻子),或詢問部位名稱(ex指病人的鼻子問這是什麼),很快就能知道個案是否有身體辨識不能。
測驗時不要加入左右的觀念,避免跟左右區辨不能(right-letdisorientation)混淆。
2.人型拼圖或臉部拼圖測驗(Humanfigureorfacepuzzle)
3.畫人測驗(Drew-a-man)
◆失用症(Apraxia)
即運用不能,病人喪失了正確地使用物件完成一系列有目的性動作的能力,即動作計畫出問題,無法按照指令完成動作,此為一種知覺障礙,而非動作系統(ex肌肉無力)、感覺功能或語言理解所造成的。
【臨床表現】
1.意想運動型失用症(Ideomotorapraxia)
患者可以自動、反射地完成動作,知道並可說出如何做,但不能按指令完成複雜的隨意或模仿動作,如伸舌、刷牙等,卻可以在進食時無意地自動伸舌頭舔唇邊的米粒,日常生活多不受語言影響。
會出現一些正常人不會有的動作錯誤,常見的有
A.將身體部位當成物體使用(usebadyasobject)
為最常見的症狀,當治療師問:
「你如何刷牙、切水果?
」時,病人會把直接手當成牙刷、刀子示範。
但是實際拿工具給病人,狀況會有所改善,並非完全無法執行
B.空間(姿勢)錯誤(spatialerrors)
▲拿湯匙的方式錯誤且舀湯方向錯誤
▲將手指當牙刷用,且刷牙方向錯誤
▲刮鬍子的方向錯誤
C.時間或順序錯誤(Timingorsequencingerrors)
做精細複雜動作時,時間、次序及動作的組合都發生錯誤,使得動作整體分裂破壞,動作次序顛倒紊亂,將本該以後執行的動作先予進行等。
如病人抽煙時,可能會點燃火柴後將其放入嘴中。
D.保留性錯誤(Preservativeerrors)
動作反覆。
如曾依治療師要求抬左腳,則以後對任何要求均抬左腳。
E.(Clumsiness)
✧肢體運用性失用症(Limb-kineticapraxia)
意想運動型失用症的一種,特指腦傷對個案的對側壞手影響嚴重,而身體其他部位則相較正常。
2.觀念(意想)型失用症(Ideationalapraxia)
病人無法理解指令亦做不出動作,失去執行複雜精巧動作的觀念,只能做系列動作中單一或分解動作,不能把各分解動作按次序組合成一套完整動作模仿動作一般無障礙,可與其它失用症並存。
會出現一些正常人不會有的動作錯誤,常見的有
A.順序錯誤(Elementswrongorder)
將動作前後順序弄錯,如把應最後做的動作首先執行。
B.省略或混雜(Omittedorblended)
跳過某些步驟,或把兩三個動作混在一起做,如點火吸煙時,把火柴塞進嘴巴而用紙煙當作火柴摩擦火柴盒。
C.未完成(Incomplete)
動作還沒結束,就自以為完成了
D.物體使用不當(Objectsusedinappropriately)
對於物品使用的概念混亂,無法正確的使用工具,如
▲拿牙刷梳頭髮
▲把牙膏擠在杯子裡
▲把牙膏擠在臉上
Ø比較
病症
症狀
意想運動型失用症Ideomotorapraxia
可以理解指令,卻不能準確完成
觀念(意想)型失用症
Ideationalapraxia
無法理解指令,亦做不出動作
3.口腔臉部失用症(buccofacialapraxia)
不能按指令或模仿完成面部動作,如眨眼、舔唇、伸舌、吹蠟燭等,無意識時反而會自發完成,但運用實物的功能較好。
4.穿衣失用症(dressingapraxia)
不能正確地穿脫衣褲,與視覺空間定向障礙有關,可合併結構性失用、偏側忽視或失語等。
病人儘管沒有觀念(意想)性和意想運動性失用症,卻仍不知道怎麼適當地穿衣服
5.他人之手症(Alienhandschema)
主要臨床症狀為病人覺得患側手不是自己的手,不受意志的控制,多為胼胝體受傷,導致運動控制的訊息,無法從優勢腦半球傳到非優勢腦,以致非優勢腦所管轄的區域產生「非本意」失控且不協調的動作,甚至會干擾、阻撓另一邊的動作。
【受傷部位】:
不同的失用症,損傷部位不同,但多在左腦半球
1.意想運動型失用性:
頂葉意想中樞與運動前區皮質的聯繫纖維
2.觀念(意想)性失用症:
左側頂葉後部
3.口腔臉部失用症:
左額葉的運動皮質面部區
4.穿衣失用症:
多由於右頂葉病變
【評估方式】
1.一般失用症測試(generalapraxiatests)
藉由活動觀察,簡單評估個案是否有失用症的方法,可根據欲評估的症狀作調整,如患者疑似為口腔臉部失用症者,則設計與臉部口腔有關的動作,再依照測驗所需的能力高低,由困難到簡單施測,若病人無法完成,就往下降低難度,依序為
A.指示測驗(gestureoncommon):
叫病人依指令做動作,根據指令的複雜度、是否使用工具等不同,不同程度的病人也會有不同表現,因此治療師在下指令時又可分為及物、不及物,或有目的、無目的,或遠端、近端的指令。
B.模仿測驗(imitationofgesture)
治療師不拿實際工具,示範功能性動作讓病人模仿
C.工具運用(useofanactualobject)
拿實際的工具給病人,不說明工具名稱,不示範使用方法,觀察他是否會使用
D.模仿工具運用(imitationofexaminerusingtheobject)
治療師拿實際工具,示範功能性動作讓病人模仿
E.姿勢理解測驗(gesturecomprehensiontest)
拿工具使用範例圖,問病人何者正確
2.羅氏職能治療評估LOTCA
◆結構性失用症(ContructionalApraxia、VisuconstructiveApraxia)
與其他類型的失用症差異較大,主要表現為對2D、3D空間的綜合不能,患者對繪畫、排列、建築等結構活動的各個構成及其互相關系有一定認識能力,但構成完整整體的空間分析和綜合能力則存在明顯缺陷
【臨床表現】
無法做排列組合、組織性的活動。
如患者對拼圖、樂高、做三明治、包水餃、電腦組裝、餐具排列、甚至穿衣服等活動,皆有困難、無法順利進行。
左右腦傷的表現會不大一樣。
尤其右腦傷者會結合忽略症,以照樣畫圖為例:
左腦傷
範本
右腦傷
左腦傷的病人大致上能畫出圖型,但會忽略一些局部細節處
右腦傷的病人通常會結合忽略症,忽略細節,且對左半邊視而不見
【評估方式】
1.畫圖測驗(Drawingtasks):
測驗病人的2D結構能力,又可分為
A.
Rey氏複雜圖形測試(Reycomplexfiguretest)
此為視覺組織與非語言性記憶測試工具,要病人在時間內記得右圖,將圖移開後,要他憑記憶畫出來。
亦可用來測驗忽略症。
由於困難度較高,多是研究用途,臨床很少使用。
B.模仿畫圖與自由畫圖(CopyingtastorFreedrawing)
2.組合性測驗(Assemblytasks):
可分為
A.排列測驗
如2D的七巧板(boarddesigns)、拼圖、火柴棒排列(stick),3D的積木排列等
▲火柴棒排列(stick)
▲七巧板
B.Benten3D結構能力測驗(Benten3Dconstructionalpraxistest)
為一標準化測驗,根據試題本的說明,依序由簡單到難做積木排列。
C.羅氏職能治療評估LOTCA中的visumototorganizationtest
含拼圖、積木等七種測驗。
◆失認症(agnosia)
失認症是指在沒有感官功能不全、智力衰退、意識不清、注意力不集中的情況下,不能通過器官認識身體部位和熟悉物體的臨床症狀。
包括視覺、聽覺、觸覺和身體部位的認識能力缺失
【臨床表現】
1.視覺性失認症(visualagnosia)
無法依靠視覺辨認物體,最常見的是視覺物體失認症(Visualobjectagnosia)跟面孔失認症(Prosopagnosia)兩種,其他還有色彩失認症、視空間失認症等。
有的視覺失認症患者可以將他們看到的物體臨摹下來,而且可以將很多細節都描繪出來,他們的視覺並不模糊,而是看到的物體對於他們失去了意義。
他們無法認定這些物體是不是熟悉的,他們並不知道這些物體到底是甚麼,是幹甚麼用的,失去了辨認這些物體的能力。
A.視覺物體失認症(Visualobjectagnosia)
無法辨識原本熟悉的物體,如看到筆,病人可以描述該物體是長的、黃色的,但卻不知道那是一枝筆,若閉上眼睛,透過觸覺辨認就會知道。
B.面孔失認症(Prosopagnosia)
顧名思義,就是患者無法辨識人的面孔。
患者沒法看完一部電影,因為他弄不清裏面的角色;他們也無法從集體大合照中找出特定的某個人。
病情比較輕的患者可以通過訓練記住數目有限的幾張臉,病情比較嚴重的患者只能認出自己的家人,情況最嚴重的患者只認得自己。
很多患者會使用代償的方式,如依靠人的髮型、聲音、體形或者走路姿態來認人
2.觸覺失認症(tactileagnosia)
患者觸覺、溫度覺、本體感覺等基本感覺存在,但閉上眼睛後後不能憑觸覺辨別物品。
3.聽覺失認症(auditoryagnosia)
不能依靠聽覺辨識以前熟悉的事物。
完全失認患者會失去領會任何聲音的能力,根據聲音的種類又可細分為純語音失認、音樂失認等
【評估方式】
1.物體辨認測驗(objectrecognition)
直接拿筆、帽子、衣服等日常用品給病患,看他是否能夠辨認
2.臉孔辨識測驗(testoffacerecognition)
有針對臉孔辨識不能所研發的標準化測驗,看病人是否能認出同一個人的臉孔,如右圖。
3.功能測驗(functionaltest)
症狀明顯,可直接觀察病患的日常生活能力
4.實體辨識能力測驗(Stereognosistest)
讓病人閉上眼睛,依靠觸覺辨識物體,類似摸恐怖箱的方式。
✧聽覺失認症(auditoryagnosia)一般交由語言治療師評估,非職能治療師專業。
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《認知功能》
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