健康管理手册范本.docx

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健康管理手册范本

健康管理手册

个人基本档案…………………………

健康风险估平问卷……………………

健康体检检测表………………………

健康管理追踪表………………………

健康生活方式指导……………………

个人基本档案

姓名

性别

1男2女□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

家庭电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍□

民族

1汉族2少数民族____□

血型

1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：

1否2是□/□

职业

1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他____□

婚姻状况

1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居□

医疗费用支付方式

1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他___□/□/□

药物过敏史

1无有：

2青霉素3磺胺4链霉素5其他____□/□/□/□

职业暴露史

1无有：

2化学品____3毒物____4射线____□

基本就医病况

手术

1无2有：

名称1________时间________/名称2________时间________□

外伤

1无2有：

名称1________时间________/名称2________时间________□

输血

1无2有：

原因1________时间________/原因2________时间________□

有无残疾

1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残

残疾证号____________□/□/□/□/□/□

健康风险评估调查问卷

尊敬的顾客：

本项服务的目的是：

通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估，以了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。

我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。

请如实回答每一个问题，在与您相符的选项上划“√”，谢谢合作！

填表说明：

1.本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。

为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。

2.填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。

3.书写请尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。

4.有选择项的，请在相应位置上打“√”；有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。

对于调查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其他____________”项的横线上。

5.除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。

6.如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。

7.填写调查表时，请逐项认真填写。

填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。

感谢您的配合，祝您在垦荒人体验愉快！

[01]个人疾病史

疾病名称

是否患病

病史（年）及是否接受治疗

1型糖尿病

①是②否

（）年①是②否

2型糖尿病

①是②否

（）年①是②否

高血压病

①是②否

（）年①是②否

高脂血症

①是②否

（）年①是②否

冠心病（心绞痛、心肌梗塞）

①是②否

（）年①是②否

脑卒中（脑梗塞、脑出血）

①是②否

（）年①是②否

哮喘

①是②否

（）年①是②否

慢支/肺气肿/肺心病（COPD）

①是②否

（）年①是②否

恶性肿瘤（肿瘤名称）

①是②否

（）年①是②否

其他慢性疾病（疾病名称）

①是②否

（）年①是②否

[02]疾病家族史

您的亲属是否患有下列疾病？

（多选）

1.父亲

□糖尿病

□高血压

□冠心病/心绞痛/心肌梗塞

□脑梗塞/脑出血

□肿瘤

2.母亲

□糖尿病

□高血压

□冠心病/心绞痛/心肌梗塞

□脑梗塞/脑出血

□肿瘤

3.兄弟姐妹

□糖尿病

□高血压

□冠心病/心绞痛/心肌梗塞

□脑梗塞/脑出血

□肿瘤

4.子女

□糖尿病

□高血压

□冠心病/心绞痛/心肌梗塞

□脑梗塞/脑出血

□肿瘤

5.（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女）

□糖尿病

□高血压

□冠心病/心绞痛/心肌梗塞

□脑梗塞/脑出血

□肿瘤

6.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有糖尿病，发病年龄（）岁？

7.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有心脑血管疾病，发病年龄（）岁？

[03]吸烟

1．您吸烟吗？

①吸烟（继续回答第2-3题）②已戒烟（继续回答第2-4题）③不吸烟（跳至回答第5题）

2．您平均每日吸烟量约为______支3．您开始吸烟的年龄为_______岁4．您开始戒烟的年龄为________岁

以下第5-7题仅限“从不吸烟者”回答

5．您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天？

①几乎每天  ②平均每周4-5天  ③平均每周1-3天  ④平均每周＜1天  ⑤否  ⑥不清楚

6．您被动吸烟的场所：

□家庭、□工作场所、□公共场所

[04]膳食习惯

食物名称

平均食用次数

每次

食用量

食物量描述

每天

次/每周

谷类

薯类

粗豆类

大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼等）

两

1碗米饭≈2两/100克

薯类（如红薯、马铃薯、芋头、山药等）

两

粗豆类（如玉米、小米、紫米、高粱、燕麦、荞麦、麦麸以及各种干豆类，如黄豆、青豆、赤豆、绿豆等）

两

1匙≈0.4两/20克

肉类

畜肉类及制品（如猪牛羊肉等畜肉及制品）

两

1副扑克牌大小≈2两/100克

禽肉及制品

两

1副扑克牌大小≈2两/100克

鱼及水产品

两

1副扑克牌大小≈2两/100克

蛋类及制品

两

1个鸡蛋≈1两/50克

奶制品、鲜奶、纯牛奶（如酸奶、奶片）

两

1袋牛奶≈4两/200克

1杯酸奶≈2两/100克

大

豆

类

干豆类（如黄豆、黑豆、青豆等）

两

1匙≈0.4两/20克

豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）

两

1块豆腐≈4两/200克

豆浆

两

1杯豆浆≈4两/200克

坚果

两

一把≈1两/50克

新鲜蔬菜

如白菜、红椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、菠菜、南瓜等

两

1碗炒熟的青菜≈6两/300克

新鲜水果

两

1个苹果≈4两/200克

平均每天摄入的烹调油量

（如动物油、植物油、植物混合）

ml

平均每天的食盐摄入量

克

1匙油≈10ml

1控盐勺=2克

平均每天的饮水量

ml

1矿泉水瓶≈500ml

您每周有几天吃早餐？

               ①多于5天   ②4～5天   ③2～3天   ④少于2天

您喝酒吗？

1从来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回答其他部分问题）   ②喝酒

请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少（指过去一年通常的喝酒习惯）？

①红酒__________次/周，____________两/次；②黄酒__________次/周，____________两/次；

③啤酒__________次/周，____________两/次；④白酒__________次/周，____________两/次；

⑤其他__________次/周，____________两/次。

[05]运动

请回忆您在过去一周内的身体活动情况

1．重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等）

每周     天

每天     分钟

2．中等强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等）

每周     天

每天     分钟

3．轻度体力活动（包括散步、家务劳动、工作和出行时的步行等）

每周     天

每天     分钟

4．极少或几乎不活动

极少或几乎不活动的时间为平均每天_____小时

5.了解最近一周体力活动情况的目的

① 对某些检测指标的影响  ②评价心功能③计算饮食量

[06]睡眠

1．过去一周您自我感觉总体睡眠质量如何？

①非常好    ②尚好    ③不好    ④非常差

2．过去一周您每晚平均的实际睡眠时间有几时？

_______小时

3．过去一周，您是否要服药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡？

①不用服用    ②每周平均不足一次

③周平均1或2次   ④每周平均3次或更多

4.了解最近一周睡眠的目的是？

对某些检测指标的影响

[07]心理状况

1．我很快乐

①完全不符合  ②比较不符合  ③一般  ④比较符合  ⑤完全符合

2．我对将来充满希望

①完全不符合  ②比较不符合  ③一般  ④比较符合  ⑤完全符合

3．即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤

①完全不符合  ②比较不符合  ③一般  ④比较符合  ⑤完全符合

4．我感觉孤独

①完全不符合  ②比较不符合  ③一般  ④比较符合  ⑤完全符合

5．我经常感觉压抑或沮丧

①完全不符合  ②比较不符合  ③一般  ④比较符合  ⑤完全符合

6．我容易情绪激动

①完全不符合  ②比较不符合  ③一般  ④比较符合  ⑤完全符合

7．我生活节奏很紧张

①完全不符合  ②比较不符合  ③一般  ④比较符合  ⑤完全符合

8．我工作压力很大

①完全不符合  ②比较不符合  ③一般  ④比较符合  ⑤完全符合

9.我缓解压力的态度

①主动寻求缓解②被动完成缓解

10.我缓解压力的方式

①发泄②运动③娱乐④喝酒⑤自暴自弃

上网

聊天

旅游

探亲访友

睡觉

[08]居住环境

1．您认为您的居住环境存在空气污染状况吗？

（如居住在中心城市的城区、工业区、交通干线附近）

①是        ②否

2．您经常自己炒菜做饭吗？

①每周少于1次   ②每周1-3次   ③每周4-7次   ④每周多于7次

3．您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？

   ①是       ②否

4．您家中安装抽油烟机的排烟效果？

               ①好       ②一般

5．您家中的冬季取暖方式是？

                  ①燃气    ②燃煤    ③电

其他

6．您认为家中室内的空气存在污染状况吗？

（如新装修、新家俱等）①是        ②否

7．有哪些家电污染？

（电脑、电视、微波炉、电磁炉、手机、其他）

健康体检检测表（附贴）

第一次体检

第二次体检

第三次体检

健康管理评估表

观察项目

基本调查

综合性治疗后情况

观察时间

饮食量

运动量

总消耗量

身高

体重

BMI

腰围

臀围

血压

高压

低压

血糖

餐前：

餐后：

随机：

血脂

总胆固醇

甘油三酯

高密度脂蛋白

低密度脂蛋白

用

药

情

况

1、

2、

3、

4、

保

健

品

1、

2、

3、

4、

药费元∕月

保健品费用元∕月

备

注

健康生活方式指导

诊疗情况

治疗方案

1.饮食治疗

2.运动治疗

3.药物治疗

4.其他

诊疗情况

治疗方案

1.饮食治疗

2.运动治疗

3.药物治疗

4.其他

诊疗情况

治疗方案

1.饮食治疗

2.运动治疗

3.药物治疗

4.其他

诊疗情况

治疗方案

1.饮食治疗

2.运动治疗

3.药物治疗

4.其他

其他检测报告