呼吸内科完整病历参考提供.docx
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呼吸内科完整病历参考提供
住院病历
姓名:
邓水娣性别:
女
年龄:
74岁籍贯:
广东
职业:
务农民族:
汉族
婚姻:
已婚住址:
龙川县车田镇官天岭村
住院号:
142298科室:
呼吸内科
床号:
2床病史陈述者:
患者本人,可靠
入院时间:
2014.7.229:
45
记录时间:
2014.7.2210:
00
主诉:
咳嗽,发热,纳差6天
现病史:
患者6天前开始出现咳嗽,咳白色粘液痰,伴有发热,最高体温39.2度,伴畏寒,寒战,以下午及晚间明显,在当地诊所输液(具体不详)后体温可暂时退正常,但次日又复发,纳差明显,不伴恶心,呕吐,无胸痛及气促,腹泻及腹痛,尿频尿急等症状,为求进一步治疗,急送我院住院治疗。
患者起病以来食欲差,睡眠、精神一般,小便量少,大便未解,体重稍下降。
既往史:
既往有阑尾炎病史,否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史,否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史,1976年曾行阑尾炎切除术,否认药物过敏史及输血史,预防接种史不详。
系统查询:
呼吸系统:
无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。
循环系统:
无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。
消化系统:
有腹痛,有轻度黄疸史。
无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。
泌尿系统:
无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。
血液系统:
无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结
、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统:
无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史,智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。
神经系统:
无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变,无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
关节及运动系统:
脊柱四肢无畸形,活动自如,无关节疼痛、红肿、畸形,无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。
个人史:
生于原籍,平日生活起居规律,无疫水及毒物接触史,无放射物质接触史,无烟酒不良嗜好,无重大精神创伤史、冶游性病史。
月经史:
17岁(3-4)/30-31)49岁绝经,既往月经基本规律,白带无明显异常。
婚育史:
适龄婚育,子女体健。
家族史:
否认家族遗传病史及特殊传染病史,家族中无特殊病史可询。
体格检查
T37℃P74次/minR20次/minBp116/85mmHg
一般情况:
发育正常,营养良好,神志清楚,主动体位,检查合作,急性痛苦面容。
皮肤:
轻度黄染,皮温正常,弹性可,无肝掌、蜘蛛痣,无出血点、皮疹、淤点及皮下节结。
淋巴结:
全身浅表淋巴结无肿大。
头部:
头颅五官大小形态正常,无压痛、肿块,头发色黑,有光泽,分布均匀。
眼:
眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无下垂、水肿及内外翻,结合膜无充血、出血及滤泡。
巩膜中度黄染,角膜透明。
眼球无突出,运动自如,瞳孔等大等圆,约3.0mm,对光反射灵敏。
调节反射存在。
耳:
外耳道无畸形、无流脓,听力正常,耳廓、乳突无压痛。
鼻:
无畸形,无鼻翼煽动,鼻中隔无偏屈,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛。
口腔:
无特殊气味,唇无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿溢脓,咽不充血,扁桃体无肿大,无异常分泌物,声音无嘶哑,腮腺无肿大。
颈部:
颈软,气管居中,甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动,颈静脉无充盈,肝颈回流征阴性。
胸廓:
胸廓对称无畸形,肋间隙无明显增宽或变窄,胸壁无压痛,胸壁静脉无曲张,乳房两侧对称,无硬结。
无皮下捻发感。
胸式呼吸为主,呼吸节律规整。
肺
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