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日间手术特殊患者选择与进展
日间手术特殊患者选择与进展
北京大学人民医院麻醉科王天龙肖玮邮编:
100044
近年来,日间手术不断发展。
随着其范围的扩展,人们开始思考如何对特殊患者进行选择及处理。
本文对一些常见病种进行回顾,并对日间手术的进展进行总结。
一、特殊患者选择[1]
(一)高龄
在日间手术病人中,老年患者的比例增长迅速。
手术及麻醉技术的改进,使患者不再脱离其熟悉的日常生活环境,因此对患者产生的影响已显著降低。
这对环境适应能力下降的老年患者尤为重要。
Fortier等人调查了15,172例行日间手术的患者,发现高龄并未增加非预期住院率[2]。
对行非心脏手术、年龄超过70岁的患者研究表明,ASA分级为III级或III级以上、急诊手术和术中出现心动过速事件,均可预示其术后不良事件的发生[3]。
另外,Chung等人研究了4,786例门诊患者,表明年龄超过65岁和术中不良事件的发生率增加之间存在关联[调整优势比(OR)为1.42,95%可信限(CI)为1.00-2.00][4],而且大部分不良事件的发生与血流动力学的变化相关,并与年龄呈成正比性上升(见图1)。
但有趣的是,这些高龄患者术后并未遭受因不良事件带来的痛苦(OR为0.4,95%CI为0.3-0.6)。
Fleisher指出,年龄超过85岁、术间停留时间过长、心脏疾病、外周血管疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤、HIV阳性和全麻是门诊手术后住院或死亡率上升的独立危险因素[5]。
一些合并症可导致高龄患者围术期的并发症增加(见表1)。
通过调查17,368例日间手术患者,Chung指出,合并高血压的患者心血管事件的发生率增加(OR为2.47,95%CI为1.45-4.19),术中不良事件的发生率也会升高(OR为2.21,95%CI为1.37-3.58)[6]。
但在另外一项小样本研究,却表明高血压并不增加高龄患者术后不良事件的发生率[3]。
关于高血压对并发症的影响仍存在争论,目前认为其主要影响术中血流动力学的变化。
(二)高反应性气道疾病
已有许多研究对哮喘和慢性阻塞性肺部疾病(COPD)对围术期并发症的影响进行过评价。
Arozullah研究了160,000例患者,术后肺炎的发生率为1.5%;术前合并COPD者,术后肺部并发症的危险性加倍(OR为1.72,95%CI为1.55-1.91)[7]。
105名重度COPD患者(一秒用力呼气容积FEV1低于预计值的50%),大型非心脏手术后肺部并发症的发生率为34%,其中7%为肺炎。
表1.不良事件与合并症
合并症
相应不良事件
充血性心力衰竭
12%的患者术后住院时间延长
高血压
术中心血管事件的危险性增加2倍
哮喘
术后呼吸系统并发症增加5倍
吸烟
术后呼吸系统并发症增加4倍
肥胖
术中及术后呼吸系统并发症危险性增加4倍
胃食管返流
插管相关不良反应的危险性增加8倍
很难确定哮喘患者的肺部并发症。
706名哮喘患者术中支气管痉挛的发生率为2%;但Kumeta等人对105名反应性气道疾病的日本患者进行研究,发现术后支气管痉挛的发生率为20%。
研究日间手术肺部高危因素的文献相当有限。
最近进行的一项前瞻性评估表明,哮喘患者(OR为4.61,95%CI为1.18-18.0)和吸烟者(OR为3.84,95%CI为1.11-13.3)术后呼吸系统并发症的危险增高[6],但在恢复室的停留时间和呼吸系统疾病之间没有明显关联[8]。
加拿大四个中心参与的6,914例日间手术研究显示,哮喘(RR为7.2,P<0.01)或COPD患者(RR为10.1,P<0.01)围术期发生小气道疾病(如支气管痉挛)的危险性增高,且术中不良事件发生率为正常人的两倍。
无症状的哮喘患者,术后并发症的发生率很低,与非哮喘人群接近。
但术中发生哮喘的患者,术后呼吸系统并发症的发生率为50%,而无症状者为2%,两者存在显著性差异(P=0.002)。
术前1个月内出现呼吸系统症状者,呼吸系统并发症发生率可降至4.5%,但仍明显高于无症状的对照组(P=0.002)。
术前肺功能检查对不良预后的预测价值尚存争议。
FEV1小于预测值40%的患者,行腹部手术时,支气管痉挛的危险性(OR为6.9,95%CI为1.2-38.4)明显增加,但通气治疗及重症监护的停留时间没有延长[9]。
Wong等人发现,FEV1的显著降低(<0.75L)对肺部并发症、ICU停留时间和死亡率具有预测价值。
FEV1低于预测值70%者,在行腹腔镜胆囊切除术时,发生高二氧化碳血症、酸中毒的危险性增高,但Kroenke等人对FEV1小于50%的患者研究表明,术前肺活量测定与术后并发症之间没有明显关联。
Myles等人对489例吸烟的日间手术患者进行研究,结果显示吸烟者呼吸道并发症(OR为1.71,95%CI为1.03-2.84)和伤口并发症(OR为16.3,95%CI为1.58-17.5)的发生率均明显升高[10]。
术前4周内戒烟发生不良事件的概率与未戒烟者相似。
另外,Moller等对120名行关节成形术的患者进行研究,表明术前戒烟6-8周可减少伤口相关的并发症[11]。
(三)冠心病
美国心脏病协会(ACC/AHA)最新公布的非心脏手术术前评估指南把腔镜手术归于低危险类别,其心脏事件发生率小于1%。
曾有研究指出,高血压、心律失常、糖尿病和吸烟是日间手术围术期不良事件的高危因素。
Chung等人研究了17,000例日间手术患者,显示既往充血性心力衰竭病史者术中并发症的发生率最高,其次为高血压患者[6]。
高血压可使术中不良事件及术后心血管事件的发生率增加一倍[6];绝大多数心血管事件表现为血流动力学异常;仅有一例发生心肌梗死,没有死亡或心脏停搏的报道。
一项对38,000例ASA分级为I到III级、行日间手术患者的前瞻性研究表明,仅有33例患者(占1:
1366)发病或死亡,其中14例在术后两周内出现心梗(占1:
3220),2例死亡。
日间手术很少出现重大心脏不良事件,但高血压患者较易发生血流动力学异常。
早在1970年,研究已经显示在急性心梗6个月内进行非心脏手术,再发心梗的危险性增高,且心梗后最初3个月的危险性最高。
现行的危险因素分层、溶栓治疗、冠脉球囊成形术以及麻醉监测和处理水平的提高对早期研究发生了重要影响。
目前仍没有数据定量研究这些改变对结局的影响。
谨慎的做法是,推迟手术直至动脉硬化斑块稳定及心肌恢复,这常常需要6-8周的时间。
目前,在ACC/AHA指南中建议择期手术至少应在心梗后6周实施。
病人的心脏危险因子评分见(表2、表3)。
表2.修正的心脏危险性评分[1]
变量
评分
冠脉疾病
心肌梗死发生于6个月之内
10
心肌梗死超过6个月
5
加拿大心血管协会心绞痛分级
III级
10
IV级
20
肺泡肺水肿
1周之内
10
存在该病史
5
可疑的主动脉狭窄
20
心律失常
房性期前收缩及其它
5
室性期前收缩(>5次/分)
5
全身状态差,如:
5
PO2<60mmHg,PCO2>50mmHg,K+<3mmol/L,
BUN>50mmol/L,Cr>260ummol/L,卧床不起
年龄>70岁
5
急诊手术
10
I级:
0-15分,II级:
0-30分,III级:
>30分。
BUN:
血尿素氮;Cr:
肌苷。
加拿大心血管协会心绞痛分级:
0级:
无症状;I级:
剧烈运动可引起心绞痛;II级:
适量运动可引起心绞痛;III级:
步行1-2个街区或爬1层楼可引起心绞痛;IV级:
任何活动均可引起心绞痛。
表3.围术期心脏事件的危险因素[1]
Eagle等人的标准
Vanzetto等人的标准
年龄>70岁
年龄>70岁
心绞痛病史
心绞痛病史
糖尿病
糖尿病
心电图显示Q波
心电图显示Q波
室性心律失常病史
心梗史
静息心电图显示ST段缺血改变
高血压合并重度左室肥大
充血性心力衰竭病史
气腹可导致心输出量和肾脏血流减少。
大多数患者可耐受上述改变,但在心脏病患者,上述改变可能很显著。
在腹腔镜手术中,50%的ASA分级为III到IV级患者的混合静脉氧饱和度(SvO2)出现下降,但在稳定型冠心病患者,血流动力学异常不会导致住院或观察时间延长。
对冠心病患者行腹腔镜手术,全麻中应考虑气腹对血流动力学的影响、保持心肌的氧供需平衡、监测ST段,避免心肌缺血发生。
(四)阻塞型呼吸睡眠暂停(OSA)综合症
据报道,4%男性和2%女性有OSA的临床症状。
OSA患者对麻醉医师是一项挑战,应在术前明确诊断,并给予积极治疗。
睡眠时,上呼吸道肌肉张力减低,导致气道狭窄和气流受阻,产生鼾鸣。
OSA患者不断重复由低通气、低氧饱和度交感神经系统激活患者惊醒的周期性循环过程,导致片段化睡眠。
OSA的严重程度是由呼吸暂停指数决定的,呼吸暂停指数即睡眠中平均每小时睡眠呼吸暂停数+低通气数(轻度5-15,中度15-30,重度大于30)。
OSA的特征性症状和体征见表4。
表4.呼吸睡眠暂停综合症的症状及体征
症状
体征
重度打鼾
中心型肥胖
存在呼吸暂停
颈围增粗
严重的日间嗜睡
软腭或悬雍垂肥大
晨起头痛
小颌畸形
记忆力/注意力下降
高血压
由困倦引发事故
肺动脉高压
夜尿症
心律失常
OSA患者常常遭遇插管困难,应事先准备紧急气管切开包。
一项回顾性研究表明,22%的OSA患者存在插管困难[12]。
某些因素,如肥胖、小颌畸形、颈围增粗常预示插管的困难增加。
对已知或可疑困难气管插管的患者,Hiremath等人建议应对OSA的症状和体征进行筛查[13]。
在PACU,OSA患者的并发症也很常见,如高血压、心律失常、低氧饱和度、气道阻塞或再次插管[14]。
镇静药或阿片类药物可加剧睡眠相关的呼吸暂停,尤其是在未经治疗的患者[15],这些药物应慎重使用。
Gupta等人研究了行膝或髋关节置换术的OSA患者,结果表明24%的OSA患者术后会出现严重并发症及住院时间延长,而对照组仅为9%[14]。
也有关于OSA患者全麻后病房猝死的报道[15-16]。
最近,Lofsky等人报道了8例住院病人“无法解释”的术后心跳呼吸暂停,其中所有患者都经肠外途径给予过镇静药物,且最终均被诊断为OSA[15]。
经鼻持续正压通气(CPAP)是重度OSA的常用治疗方式,有效使用nCPAP(夜间持续正压通气-nCPAP)可显著改善右心衰竭的症状,一段时间治疗后还可改善血压。
Rennotte报道了未治疗组2例患者出现重大术后并发症;而行同样手术的14例患者,在术前(长于3周的nCPAP治疗)及术后经过有效治疗后,即使给予阿片类药物,也未发生重大术后并发症。
另有研究发现,预防性使用nCPAP的OSA患者在术后当夜没有出现任何并发症[14]。
使用nCPAP的OSA患者没有突然死亡或心跳呼吸暂停的报道。
麻醉医师必须在术前明确诊断患者是否患有OSA,有临床症状的可疑患者应进行多导睡眠图监测,改善症状后再行择期手术。
未经治疗或未行有效治疗的OSA患者,围术期并发症的发生率增加。
目前没有研究表明,OSA的严重程度与并发症发生率之间存在关系。
Siyam等人没有发现OSA的严重程度与困难气管插管发生率之间的关联[12]。
Gupta等人也指出OSA的严重程度与围术期结局之间无明确关联[14],但多数人认为在制定治疗措施时应考虑到OSA的严重程度。
没有数据支持区域阻滞麻醉技术优于全麻,但区域阻滞麻醉可减少由麻醉药物使用和气道管理条件不足导致的睡眠呼吸暂停。
手术类型、术后镇静药的需求往往比麻醉类型更为重要。
对OSA患者的非住院手术目前仍存在争议。
Sabers等人对234例OSA患者,年龄、性别、体重指数和手术类型相同的对照组进行比较研究,组间非预期住院率及不良事件的发生率相似[17]。
然而,对照组中没有采用多导睡眠图监测或筛查问卷对OSA患者进行筛查,其非预期住院率达到24%,远高于日间手术。
因此,OSA患者行日间手术的安全性仍不确定。
专家建议,经过有效治疗的OSA患者,可在局麻或区域阻滞麻醉下行低危手术,且不使用镇静药或仅为镇痛剂量的麻醉药,术后可不住院治疗。
总之,OSA的确诊患者,应在术后睡眠中行nCPAP治疗。
应用非麻醉药物治疗疼痛,避免使用阿片类药物。
绝大多数麻醉医师倾向于在区域阻滞麻醉下对OSA患者行日间手术。
(五)糖尿病
糖尿病的严重程度与围术期并发症的发生率有关。
需用胰岛素的患者围术期心脏并发症的发生率增加(OR为3.0,95%CI为1.3-7.0)[18]。
在糖尿病病人,严重的呼吸系统并发症也较常见(RR为2.08,95%CI为1.42-3.04)。
糖尿病病人术后伤口感染增加,如果术后第一天血糖浓度超过12.2mmol/L,感染的可能性会增加2.7倍(P<0.05)[19]。
尽管可增加许多大手术的并发症,糖尿病不是日间手术后发病率和死亡率增高的独立危险因素[20,21]。
一项单变量分析显示糖尿病人日间手术后非预期住院率增高(OR为2.0,95%CI为1.3-2.2)[22],但其他结果并不尽然,对小的日间手术,糖尿病并不会导致不良结果。
麻醉医师通常关心糖尿病病人的“关节僵硬综合症”。
胶原糖化使颈椎和颞下颌关节的活动度降低,可能会增加喉镜检查和气管插管的困难。
第四、第五近端指间关节的僵硬(祈祷者姿势)是困难气管插管的有效指征[23]。
Warner等人研究了725名进行肾脏或胰腺移植手术的病人,糖尿病病人轻到重度气管插管的可能性增加了4倍[24]。
但另一项前瞻性研究表明,糖尿病病人呼吸系统的并发症增加,但与困难气管插管无关。
关于术前停用二甲双胍的结论不一。
乳酸性酸中毒是二甲双胍治疗的罕见并发症,发生率为每年0.03/1000人。
并发疾病如低血压、低氧、肾功能不全、造影剂的使用等都会增加酸中毒的发生。
Nadal等推荐择期手术前,二甲双胍应停用48小时[23],但Jones等人认为停药48小时没有根据[25]。
在对二甲双胍的随机对照实验中,在每年35,000例患者中没有发现一例乳酸性酸中毒[26]。
区域阻滞麻醉可影响术中可的松、胰高血糖素、血糖等的升高。
硬膜外阻滞会易化糖摄取并降低蛋白分解。
Barker将行白内障手术的II型糖尿病患者进行随机对照研究,每组各20名,分为区域阻滞组或全麻组;与全麻组相比,在糖尿病患者或对照组,区域阻滞麻醉均可抑制血糖和可的松浓度的升高。
推测,区域阻滞麻醉可减轻手术对围术期血糖的影响。
总之,糖尿病病人可行日间手术。
术前应明确有无气管插管困难,并行适当处理;是否需要停用二甲双胍仍不明确;围术期应严格控制血糖。
(六)病态肥胖
肥胖被定义为脂肪组织过剩或体重超过理想体重的20%。
病态肥胖为体重超过理想体重的两倍。
理想体重(kg)用身高的厘米数减去100(男性)或105(女性)来估计。
肥胖也可以通过体重指数(BMI)来估计。
BMI为体重(kg)/身高(m)2。
超重被定义为BMI2530kg.m-2,肥胖为BMI30kg.m-2,病态肥胖为BMI35kg.m-2。
1992年,英国皇家外科医师协会曾提出日间手术指南。
BMI30kg.m-2被认为不适合行日间手术。
但英国一项问卷调查表明,85%的日间手术部门认为对病态肥胖者,也可行日间手术[27]。
在加拿大,如果没有其他合并症,91%的麻醉医师同意为BMI3544kg.m-2的患者行日间麻醉,而50%的麻醉医师同意为BMI45kg.m-2的患者行日间麻醉[28]。
一项健康调查表明,在BMI30kg.m-2、25-30kg.m-2和BMI<25kg.m-2的患者,心血管事件的发病率分别为37%、21%和10%[29]。
在肥胖者中,因为心输出量和血容量增加,高血压和充血性心力衰竭较为常见;约5%的病态肥胖者患有睡眠呼吸暂停。
当存在心血管和呼吸系统合并症时,18%的麻醉医师同意为BMI为3544kg.m-2的患者行日间麻醉,而5%的麻醉医师同意为BMI45kg.m-2的患者行日间麻醉[28]。
Chung等人研究了17,638例患者,其中2,779例(占15.9%)患者的BMI30kg.m-2。
该研究结果显示心血管事件没有明显增加,但这些患者术中呼吸系统的并发症显著增加(OR为3.89;95%CI为1.14-13.3),且以低氧饱和度、支气管痉挛最为常见[20]。
对近7,000例患者进行的队列研究表明,小气道并发症的发生率显著增加(RR为5.4,p<0.01)。
在肥胖者,功能残气量(FRC)的减少可导致呼吸暂停时快速脱氧饱和。
肥胖男性的FRC平均为1.9L,而体重偏低者仰卧位为2.6L。
正常人氧饱和度由100%降至90%的时间为6分钟,而肥胖患者为4分钟,病态肥胖患者可低至2.6分钟。
通常认为,肥胖者多存在插管困难。
Brodsky等人研究了100名病态肥胖者,指出肥胖度或BMI均与插管困难无绝对关联[30]。
颈围粗和Mallampati评分高才是插管困难的高危因素。
颈围为40cm,困难插管率为5%,颈围为60cm,困难插管率接近35%[30]。
对于肥胖病人,应考虑术中呼吸系统并发症增加。
在恢复室,肥胖病人较易发生不良事件(RR为1.4,P<0.01)。
在麻醉恢复室(PACU)停留期间,肥胖者的并发症仍以呼吸系统为主(发生率约为1%)[20]。
与低体重的对照者相比,肥胖者不良事件的发生率增高(RR为3.87,95%CI为1.1-13.3)[20]。
因此,应注意到肥胖者术后呼吸系统并发症增加。
尽管术中及早期恢复阶段,肥胖者的并发症增加,但日间手术几乎并未增加非预期住院率。
Davies等研究了10,780例日间手术患者,其中258例(占2.4%)为病态肥胖,该研究表明,在BMI35kg.m-2和BMI<35kg.m-2者之间,非预期住院率没有明显差别[31]。
Gold等人观察了超过800,000例日间手术患者,发现肥胖度和非预期住院率之间没有关联。
二、日间手术麻醉进展[32]
脊麻后延迟出院的主要原因,为珠网膜下腔阻滞后残余的运动神经阻滞和抑交感效应,小剂量利多卡因-芬太尼脊麻可降低上述副作用[33,34]。
与传统的仅使用局麻药相比,使用小剂量利多卡因(15-30mg)或布比卡因(3-6mg)与有效的阿片类药物(如芬太尼12.5-25ug或苏芬太尼5-10ug),可使术后病人的运动功能和膀胱功能迅速恢复,但副作用如瘙痒和呕吐的发生率增加。
随着镇静和镇痛技术的改进,可弥补局部阻滞的不足,使得监测麻醉技术(MAC)开始流行。
局麻/镇静后病人的高满意度也与有效控制术后疼痛、不良反应减少有关。
MAC的成功不仅取决于麻醉医师,也决定于外科医师有效的局麻镇痛和术中轻柔处理组织。
Fairclough等人指出在局麻术后,手术的困难程度和病人的疼痛关系更加密切。
(一)快通道
日间麻醉有双重目的,一是保证治疗或诊断操作能快速有效地进行,二是术后恢复快、后遗症少。
短效药物的滴定使用可使病人从手术室安全转运到恢复室,保证病人可在术后1小时内回家,并可大大降低费用。
省略第一阶段的恢复(如麻醉恢复室),这种方式被称之为“快通道”。
快通道的准入制度(表5)[35]较麻醉恢复室严格。
快速恢复麻醉技术的使用可减少术后早期深度镇静的患者数量,从而减少气道梗阻和心肺不稳定性的发生[36]。
快通道的概念在世界范围内被广泛接受。
如果使用的是短效药物,即使是年龄较大的患者也可进入快通道[36]。
表5.快通道的准入制度,在全麻后可进入快通道的患者,评分应最少为12分,没有任何一项<1分[35]。
I意识程度
评分
清醒
2
轻刺激可唤醒
1
仅对强刺激有反应
0
II体力活动
可根据指令活动四肢
2
活动时四肢乏力
1
不能随意活动四肢
0
III血流动力学稳定性
血压下降小于平均动脉压的15%
2
血压下降在平均动脉压的15%-30%之间
1
血压下降大于平均动脉压的30%
0
IV呼吸稳定性
可作深呼吸
2
咳嗽有力但呼吸急促
1
咳嗽无力、呼吸困难
0
V氧饱和度
吸空气SpO2%>90%
2
需经鼻吸氧,使SpO2%>90%
1
经鼻吸氧,SpO2%<90%
0
VI术后疼痛评分
没有或轻度不适
2
使用静脉镇痛药后中-重度疼痛
1
持续重度疼痛
0
VII术后呕吐症状
无或轻度恶心,没有呕吐
2
一过性恶心或呕吐
1
中-重度呕吐、恶心
0
总评分
14
(二)多模式减少术后并发症
常规预防性使用止吐药,最经济的方式是给予小剂量氟哌利多(0.5-1mg)和地塞米松(4-8mg)。
对可能发生术后呕吐(PONV)的高危病人,使用5-HT3拮抗剂(昂丹司琼,多拉司琼,格拉司琼)很有帮助。
除了止吐药,术后应保证适当的输液量以减轻呕吐和其他的副作用(如头晕、嗜睡、口渴)。
疼痛是影响术后恢复和延迟出院的主要因素。
整形外科手术后,加用小剂量氯胺酮(75-150ug/kg)可改善术后镇痛。
在日间手术病人出院前,可给予口服止痛药(如对乙酰氨基酚、布洛芬)减轻疼痛。
由于阿片类药物的副作用,越来越多的人愿意使用非甾体类抗炎药(如扶他林,酮咯酸)。
最近,COX-2抑制剂(塞来考昔、罗非考昔、伐地考昔、帕瑞昔布)较为常用,因为它可以避免对血小板功能的影响。
罗非考昔(50mg)、塞来昔布(400mg)或伐地考昔(40mg)是减轻疼痛经济有效的方法,并可缩短日间手术后的住院时间。
MAC中使用局麻用于镇痛,或在全麻或脊麻中加用局麻,可在术后早期提供良好的镇痛。
在下腹部手术、四肢手术和腹腔镜手术,简单的伤口浸润即可改善术后镇痛。
多种肢端阻滞技术已被用于减轻术后疼痛。
最近,持续外周神经阻滞被用于大的整形外科术后镇痛。
病人自控区域镇痛也已开始使用。
在膝关节镜检手术中,在关节腔中注射0.5%布比卡因30ml,可减少术后阿片类药物的使用和允许早期下地活动和出院。
在关节腔中,除了局麻药外,加用吗啡(1-2mg)、氯胺酮(15-30mg)、可乐定(0.1-0.2mg)和/或氟羟泼尼松龙(10-20mg)可进一步减轻关节镜检后疼痛。
未来,可在日间手术条件下进行的手术种类会不断增多,要求我们提供更多的镇痛方式,如阿片类病人自控镇痛、病人自控局麻药镇痛系统、皮下麻醉药输注系统等。
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