基于医疗保险管理信息系统的医保基金管理.docx
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基于医疗保险管理信息系统的医保基金管理
基于医疗保险管理信息系统的医保基金管理
摘要:
医疗保险计算机信息管理系统,在为广大参保人员提供方便的医保结算的同时,强调特殊病种申请、“二定点”就医、“三个目录”费用结算,并对费用进行有效分析,最终防止基金不合理流失。
关键词:
医疗保险;管理信息系统;基金管理
0引言
实现社会保障一卡通,服务下延到街道、社区、乡镇等各类基层服务网点,网络联接到定点医疗机构和零售药店、银行、邮局等相关社会服务机构,实现养老、医疗、失业保险关系转移电子化业务模式和地区间的资金结算服务,实现地区间异地就医联网结算信息交换和地区间的资金结算服务,都是从提高工作效率,方便参保人员就医,提供优质服务出发。
但这所有的一切,都离不开社会保障信息系统。
笔者所在市于2008年率先实现了医疗保险的一卡通和服务向下延伸:
参保人员凭医疗保险IC卡,即可门诊刷卡、门诊特殊病种,住院结算直接在定点医疗机构,且居民参保、缴费在社区。
此举极大地方便了参保人员,受到了社会好评。
1需求
由于方便了参保人员,部分参保人员认为缺少了监督管理,造成了医疗保险范围外的基金支出,主要表现为:
(1)部分申请了门诊特殊病种,特别是参照住院报销的特殊病种人员,私自扩大使用范围。
主要有:
①扩大人群范围,特殊病种享受人员应为申请了特殊病种的人员,但是家庭其他人员,甚至未参加职工医疗保险的成员,冒名使用,造成医保基金流失;②扩大病种范围,扩大药品使用范围,伤风感冒也享受特殊病种待遇,非特殊病种用药也想统筹报销;③扩大定点医疗机构,到药店、统筹地区以外的医疗机构不经申请购药,回来也想统筹报销。
(2)部分人员药品超量。
①住院人员为了能多报销,将3个目录外的药品,替换成范围内药品进行报销;②部分特殊病种人员超量购药用于其他人员,或是购买其它药品、物品,再换成特殊病种用药进行结算,从而形成药品“超量”。
2解决方案
针对上述问题,在强调就医人员身份确认的同时,更重要的是在医疗保险计算机信息管理系统中,强调特殊病种申请,、二定点”就医、“三个目录”费用结算,以及对参保人员就诊产生的药品进行统计分析,将相关信息记录入个人健康档案。
具体方案为:
(1)为每一个参保人员建立健康档案,记录参保人员所患病种、参保情况,以及存在过的问题。
在参保人员就医结算时,通过浮动窗口,提示相关工作人员。
(2)特殊病种人员就医。
参保人员先申请特殊病种,申请被批准后,选择定点医疗机构,并进入特殊病种人员选择定点医疗机构表。
在所定点的医疗机构(医疗服务机构编号),参保人员就诊时,系统提示所申请病种(疾病编码),就申请的特殊病种所需用药(特殊病种药品表)按3个目录自付比例AKA069,进行统筹费用结算,否则一律视同个人自费,用个人帐户或现金结算。
——参数定义:
pi_sAAC001INVARCHAR2——个人编号
pi_sAKC190INVARCHAR2——门诊号
pi_sAKA120INVARCHAR2——疾病编码
pi_sAKB020INVARCHAR2——定点医疗机构编码
——变量定义:
iCountINTEGER;
fRateNUMBER;——自付比例
fAKC227NUMBER:
=0;——总费用
fAKC263NUMBER:
=0;——进入统筹医疗费用金额
fAKC260NUMBER:
=0;——统筹应支付金额
fAKC261NUMBER:
=0;——个人应支付金额
fAKC262NUMBER:
=0;——个人帐户应支付金额
…
——检查参保人是否申请了特殊病种
——特殊病种申请表
——AAC001个人编号;AKA120疾病编码
SELECTCOUNT
(1)
INTOiCount
FROM特殊病种申请表A
WHEREAAC001=pi_sAAC001
ANDAKA120=pi_sAKA120;
IFiCount=0THEN
Raise_Application_Error(-20001,'参保人尚未申请“特殊病种”');
ENDIF;
——检查是否申请了该医院作为特殊病种定点
——特殊病种人员选择定点医疗机构表
——AAC001个人编号;AKA120病种编码
SELECTCOUNT
(1)
INTOiCount
FROM特殊病种人员选择定点医疗机构表A
WHEREA.AAC001=pi_sAAC001
ANDA.AKC196=pi_sAKA120
ANDA.AKB020=pi_sAKB020;
IFiCount=0THEN
Raise_Application_Error(-20001,'参保人未选择该医疗机构作为特殊病种定点');
ENDIF;
——检查是否特殊病种所需用药
FORCur1IN(SELECTA.ROWID,A.*,D.AKA069FROMKC22A,KA02D
WHEREA.AKC190=pi_sAKC190
ANDA.AKC222=D.AKA060)
LOOP
——KA11特殊病种药品表
SELECTCOUNT
(1)
INTOiCount
FROMKA11
WHEREAKA120=pi_sAKA120
ANDAKA060=Cur1.AKA060;
IFiCount=0THEN
fRate:
=1;
ELSE
fRate:
=NVL(Cur1.AKA069,1);
ENDIF;
UPDATEKC22A
SETAKC228=AKC227*fRate
WHEREROWID=Cur1.ROWID;
——费用汇总
fAKC227:
=fAKC227+NVL(Cur1.AKC227,0);
fAKC263:
=fAKC263+NVL(Cur1.AKC227,0)-NVL(Cur1.AKC227,0)*fRate;
ENDLOOP;——Cur1
——分段计算、累加支付
…
fAKC260:
=…;
fAKC262:
=…;
fAKC261:
=…;
——保存计算结果
…
(3)住院病人就医。
参保人员住院结算时,将医院HIS中参保人员就诊的医疗信息,通过接口,经网络上传到病人就诊资料信息表(KC21),处方明细信息表(KC22),结算时对该参保人员的费用,按3个目录计算自付比例(AKA069),汇总年度费用,调用定点医疗机构等级及住院结算参数进行最终结算。
——参数定义:
pi_sAKC190INVARCHAR2——住院号
——变量定义:
fAKC227NUMBER:
=0;——总费用
fAKC228NUMBER:
=0;——自付金额
fAKC263NUMBER:
=0;——进入统筹医疗费用金额
fAKC260NUMBER:
=0;——统筹应支付金额
fAKC261NUMBER:
=0;——个人应支付金额
fAKC262NUMBER:
=0;——个人帐户应支付金额
——上传到病人就诊资料信息表(KC21)
Upload_KC21…
——上传处方明细信息表(KC22)
Upload_KC22...
——根据三个目录,计算AKC228个人自付
——处方明细信息表KC22
——AKC227金额;AKC228自付金额;AKC222收费项目编码
——药品目录信息表KA02
——AKA060药品编码
UPDATEKC22A
SETA.AKC228=(SELECTA.AKC227*D.AKA069
FROMKA02D
WHEREA.AKC222=D.AKA060)
WHEREAKC190=pi_sAKC190;
——统计总费用fAKC227、自付金额fAKC228、进入统筹医疗费用金额fAKC263
SELECTSUM(AKC227),SUM(AKC228)
INTOfAKC227,fAKC228
FROMKC22
WHEREAKC190=pi_sAKC190;
fAKC263:
=fAKC227-fAKC228;
——分段计算、累加支付
…
fAKC260:
=…;
fAKC262:
=…;
fAKC261:
=…;
——保存计算结果
…
(4)强化费用分析。
设定一个分析开始时间、结束时间,将参保人员在该时间内的就诊资料信息表(KC21)进行汇总,同时将相应的处方明细信息表(KC22)内的药品按品种进行汇总,比较执行天数(AKC229)与结束时间-开始时间的统计天数,从而分析药品用量是否合理。
将汇总的药品,结合出院诊断疾病编码(AKC196),从而确定本次住院用药是否合理。
最终确定该参保人员在这一时间段内就医用药是否合理,确定参保人员本次费用是否合理,如合理,同意本人结算,否则不结算,同时记录到个人健康档案,为以后费用结算提供参考。
——参数定义:
pi_sAAC001INVARCHAR2,——个人编号
pi_dBeginTimeINDATE,——开始时间
pi_dEndTimeINDATE——结束时间
——变量定义:
fAKC229NUMBER:
=0;——累计住院天数
——就诊资料信息表KC21
——KC21.AKC194出院日期;KC21.AKC192入院日期;KC21.AAC001个人编号;KC21.AAE036经办日期;
——统计指定时间段内的住院天数
SELECTSUM(TRUNC(A.AKC194)-TRUNC(A.AKC192))
INTOfAKC229
FROMKC21A
WHEREA.AAC001=pi_sAAC001
ANDA.AAE036>=pi_dBeginTime
ANDA.AAE036 ——处方明细信息表KC22 ——AKC222收费项目编码;AKC229执行天数;AKC190住院号 ——对用药明细按品种进行汇总,检查本次住院用药是否合理 FORCur1IN(SELECTB.AKC222,SUM(B.AKC229) FROMKC21A,KC22B WHEREA.AKC190=B.AKC190 ANDA.AAC001=pi_sAAC001 ANDA.AAE036>=pi_dBeginTime ANDA.AAE036 GROUPBYAKC222) ——比较执行天数(AKC229)与结束时间-开始时间的统计天数 IFCur1.AKC229>fAKC229THEN——超过住院天数 ——结合出院诊断疾病编码(AKC196),检查本次住院用药是否合理 … ENDIF; ENDLOOP;——Cur1 3结语 通过对以上信息系统的费用和药品进行分析与控制,可以有效地防止超量用药、冒名用药、药品替换,从而有效地防止医疗保险基金的流失,保证医疗保险基金的安全。 参考文献: [1]劳动和社会保障部信息中心.劳动和社会保险管理信息系统信息结构通则(LB001—2000)[Z],2000. [2]人力资源和社会保障部.人力资源和社会保障信息化建设“十二五”规划[Z],2011. [3]人力资源和社会保障部.关于印发人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要的通知[Z],2011. [4]劳动和社会保障部.社会保险经办机构内部控制暂行办法[Z],2007.
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- 基于 医疗保险 管理信息系统 医保 基金 管理