感染性心内膜炎教案.docx
- 文档编号:7472444
- 上传时间:2023-01-24
- 格式:DOCX
- 页数:13
- 大小:21.59KB
感染性心内膜炎教案.docx
《感染性心内膜炎教案.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《感染性心内膜炎教案.docx(13页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
感染性心内膜炎教案
解放军105医院
临床学院
教案
(2011/2012学年第二学期)
系(部)临床医学
课程名称感染性心内膜炎
任课班级2009级
教师姓名何传飞
解放军临床学院教案首页
授课时间:
2012年5月教案完成时间:
2012年05月
授课名称
感染性心内膜炎
2009级临床医学
授课时间
2012.5
学时
2
授课教师
何传飞
专业技术职务
主治医师
教学班学生数
60
教学目的
及任务
掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断方法、标准和治疗原则及方法;熟悉该病的病理过程和相关并发症;了解其病因和发病机理。
教学内容、步骤及时间分配:
l.简述什么是心内膜炎(5分钟)
2.了解心内膜炎的病因病理病生(20分钟)
3.掌握心内膜炎的症状与体征及并发症(30分钟)
4.了解心内膜炎的实验室检查(25分钟)
5.掌握心内膜炎的诊断及治疗(30分钟)
单元重点
心内膜炎的症状与体征,诊断与治疗原则。
本单元难点
心内膜炎的病因、病理、病生。
教学方法及准备
讲述、启发相结合。
了解学生已学课程,收集整理教学素材(图片、动画),制作PPT教学课件。
所用教材
《内科学》第7版陆再英等主编,人民卫生出版社。
参考资料
1.实用内科学第十一版人民卫生出版社
2.心脏病学第二版人民卫生出版社
3感染性心内膜炎诊治进展中国医刊
研室审阅意见
(教案续页)
基本内容
注解(进展、辅助
手段和时间分配)
感染性心内膜炎
InfectiveEndocarditis
【定义】—感染性心内膜炎为心脏表面的微生物感染,伴赘生物形成。
赘生物特点:
大小不等、形状不一的血小板和纤维素团,内含大量微生物和少量炎性细胞。
受累部位:
最常累及瓣膜,也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。
病程分类——急性心内膜炎
亚急性心内膜炎
【特征】
急性感染性心内膜炎中毒症状明显,病程进展迅速,数天至数周,,引起瓣膜损害,感染迁移多见,病原菌主要为金黄色葡萄球菌
亚急性感染性心内膜炎病原体以草绿色链球菌多见,其次为肠球菌,中毒症状轻,病程数周至数月,感染迁移少见
【分类】
自体瓣膜心内膜炎
人工瓣膜心内膜炎
静脉药瘾者心内膜炎
第一节自体瓣膜心内膜炎
【病因】
病原微生物主要为链球菌(65%)和葡萄球菌(25%)。
【发病机制】
一、亚急性(占2/3)发病因素
(一)血流动力学因素亚急性者主要发生于器质性心脏病,首先为心脏瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣;其次是先天性心血管疾病
(二)非细菌性血栓性心内膜病变
(三)短暂性菌血症
(四)细菌感染无菌性赘生物菌血症发生频度、循环中细菌数量;细菌粘附能力
二、急性
机制不明,主要累及正常心瓣膜,主动脉瓣常受累。
【病理】
一、内膜感染和局部扩散
二、赘生物碎片脱落致栓塞
三、血源性播散
四、免疫系统激活
【临床表现】
一、发热
常见症状
亚急性:
起病隐匿,可有非特异性症状、弛张性低热,常见头痛、肌肉关节痛、背痛。
急性者:
呈暴发性败血症过程,寒战高热。
突发心衰者常见。
二、心脏杂音
80%~85%的患者可闻及。
杂音强度和性质发生变化,或新杂音出现
【周围体征】多为非特异性
瘀点
指或趾甲下线状除血
奥斯勒(Osler)结节
Roh斑
詹韦(Janeway)损害
【动脉栓塞】
脑栓塞
肺栓塞
【感染的非特异症状】
脾大——急性者少见
贫血——多见于亚急性者
杵状指(趾)
【并发症】
一、心脏
①心衰主要由瓣膜关闭不全所致,主动脉瓣受损者常发生(75%),二尖瓣(50%)和三尖瓣(19%);瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭。
②心肌脓肿常见于急性患者,可发生于心脏任何部位,心肌脓肿偶可穿破.
③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起,以主动脉瓣感染时多见,少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤;
④化脓性心包炎不多见,主要发生于急性患者;
⑤心肌炎。
二、细菌性动脉瘤
约占3%~5%,多见于亚急性者。
受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦、脑、内脏和四肢,一般见于病程晚期,多无症状,为可扪及的搏动性肿块,发生于周周血管时易诊断,如发生在脑、肠系膜动脉或其他深部组织的动脉时,往往直至动脉瘤破裂出血时.方可确诊。
三、迁移性脓肿
多见于急性患者,亚急性者少见,多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。
四、神经系统
①脑栓塞②脑细菌性动脉瘤③脑出血④中毒性脑病
⑤脑脓肿⑥化脓性脑膜炎
后三种情况主要见于急性患者,尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。
五、肾脏
大多数患者有肾损害
1肾动脉栓塞和肾梗死②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(后者可致肾衰竭),常见于亚急性患者;③肾脓肿不多见。
2
【实验室检查】
一、常规检查
(一)尿液:
常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。
肉眼血尿提示肾梗死。
红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。
(二)血液:
亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见,白细胞计数正常或轻度升高,分类计数轻度左移
急性者常有白细胞计数增高和明显核左移。
红细胞沉降率几乎均升高。
二、免疫学检查
高丙种球蛋白血症,循环中免疫复合物,类风湿因子试验阳性。
血清补体降低,上述异常在感染治愈后消失。
三、血培养
是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。
在近期末接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率高达95%以上,其中90%以上患者的阳性结果获自入院后第一日采取的标本。
对于未经治疗的亚急性患者.应在第一日间隔1小时采血1次,共3次,如次日未见细菌生长,重复采血3次后,开始抗生素治疗。
已用过抗生素者,停约2~7天后采血。
急性患者应在人院3小时内,每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗。
本病的菌血症为持续性,无需在体温升高时采血。
每次取静脉血10—-20ml作需氧和厌氧菌培养,至少三周。
四、x线
肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。
左心衰竭时有肺瘀血或肺水肿征。
主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。
细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断C‘I’扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。
五、心电图:
偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞,后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。
六、超声心动图
赘生物、瓣周并发症
【诊断】
临床表现,血培养阳性,可诊断本病。
超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。
【鉴别诊断】
多样化,又缺乏特异性
亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。
急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。
根据临床表现、实验室及超声心动图检查制定了感染性心内膜的Duke诊断标准,
两项主要诊断标准
一项主要诊断标准和三项次要诊断标准
五项次要诊断标准
主要诊断标准:
①两次血培养阳性,而且病原菌完全一致,为典型的感染性心内膜炎致病菌;②超声心动图发现赘生物,或新的瓣膜关闭不全。
次要标准:
1基础心脏病或静脉滥用药物史;②发热,体温≥38C;③血管现象:
栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway损害;④免疫反应:
肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性;⑤血培养阳性,但不符合主要诊断标准;⑥超声心动图发现符合感染性心内膜炎,但不符合主要诊断标准。
2
【治疗】
一、抗微生物药物治疗
1早期应用,在连续送3~5次血培养后即可开始治疗;
2充分用药,选用杀菌性抗微生物药物,大剂量和长疗程
3静脉用药为主,保持高而稳定的血药浓度;
④病原微生物不明时急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素,亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素;
⑤已分离出病原微生物时,应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。
(一)经验治疗:
在病原菌尚未培养出时,急性者:
萘呋西林2g,每4小时1次,静脉注射或滴注,加氨苄西林2g,每4小时1次,静脉注射,或加庆大霉素,每日160~240mg,静脉注射.亚急性者:
按常见的致病菌链球菌的用药方案青霉素为主320万~400万U静滴,每4~6小时1次或加庆大霉素,庆大霉素每日160~240mg静注。
(二)已知致病微生物时的治疗
1.对青霉素敏感的细菌:
草绿色链球菌,牛链球菌、肺炎球菌等多属此类。
①首选青霉素1200万~1800万U/d,分次静脉点滴,每4小时1次;
②青霉素联合庆大霉素lmg/kg静注或肌注,每8小时1次;
③青霉素过敏时可选择头孢三嗪2mg/d静脉注射,或万古霉索30mg/(kg·d),分2次静滴(24小时最大量不超过2g);所有病例均至少用药4周。
2.对青霉素耐药的链球菌(MIC>0.1g/ml,>c5~g/m1)
①青霉素加庆大霉素,青霉素1800万U/d,分次静滴,每4小时1次,用药4周,庆大霉素剂量同前,用药2周;
②万古霉素剂量同前,疗程4周
3.肠球菌心内膜炎
①青霉素加庆大霉素,青霉素l800万~3000万U/d,分次静滴,每4小时1次。
庆大霉素用量同前,疗程4—6周;
②氨苄西林12g/d,分次静注,每4小时1次,庆大霉素剂量同前,用药4—6周,治疗过程中酌减或撤除庆大霉素,预防其毒副作用;
③上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用万古霉素30mg/(kg·d),分2次静脉滴注,疗程4~6周。
4.金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏感)
①萘夫西林或苯唑西林均为2g,每4小时1次,静脉注射或点滴,用药4~6周;治疗初始3~5天加用庆大霉素,剂量同前。
②青霉素过敏或无效者用头孢唑啉2g静注,每8小时1次,用药4~6周;治疗初始3~5天加用庆大霉素。
③如青霉素和头孢菌素无效,可用万古霉索4~6周。
5.其他细菌
用青霉索、头孢菌素或万古霉索,加或不加氨基糖昔类,疗程4~6周。
革兰阴性杆菌感染用氨苄西林2g,每4小时1次,或哌拉西林2g,每4小时1次。
或头孢噻肟2g,每4~6小时1次,或头孢他定2g,每8小时1次,静脉注射或滴注,加庆大霉素160~240mg/d.静脉滴注;环丙沙星200mg,每12小时1次,静脉点滴也可有效。
6.真菌感染
用静脉滴注两性霉素B,首日lmg,之后每日递增3~5mg,直至25~30mg/d,总量3~5g,应注意两性霉素的毒副作用。
两性霉素用够疗程后口服氟胞嘧啶100~150mg/(kg·d),每6小时1次,用药数月。
在我国庆大霉素发生耐药率高,而且庆大霉素肾毒性大,故多选用阿米片星(丁胺卡那霉素)替代庆大霉素,剂量为o.4~o.6g/d,分次静脉注射或肌注。
丁胺卡那霉素的肾毒性较小
二、外科治疗
其死亡率部分与患者年龄的增长及基础心脏病有关,IE的心内和神经系统并发症对死亡起了重要作用。
有些威胁生命的心内并发症对抗生素无反应,而手术治疗可改善患者预后。
有些严重心内并发症或抗生素治疗无效的应考虑手术治疗。
【预后】
未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡。
亚急性者的自然史一般≥6个月。
预后不良因素中以心力衰竭最为严重,
死亡原因为心力衰竭、肾功能衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。
除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎者外,大多数患者可获细菌学治愈。
近期和远期病死率仍较高。
【预防】
有易患因素(人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎史、体-肺循环分流术后、心脏瓣膜病和先天性心脏病)的患者,接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时,应予预防感染性心内膜炎的措施。
一、口腔、上呼吸道手术或操作
预防药物应针对草绿色链球菌:
①阿莫西林2.0g术前1小时口服。
②不能口服者氨苄西林2.0g术中30分钟肌注或静注。
③对青霉素过敏者,克林霉素或头孢唑啉或头孢羟氨苄。
高危患者(人工瓣、心内膜炎史,复杂发绀型先天性心脏病或体-肺循环分流术后6小时需重复应用抗生素半量。
二、泌尿、生殖和消化道手术或操作
预防用药针对肠球菌:
高危患者:
氨苄西林加庆大霉素或阿莫西林,青霉素过敏者万古霉素加庆大霉素术前30分钟静注或肌注。
术后不必重复用药
中危患者(瓣膜病和除外房间隔缺损的先天性心脏病)
阿莫西林或氨苄西林;青霉素过敏者万古霉素;术后不必重复。
小结
感染性心内膜炎是临床上一种严重威胁生命和健康的疾病。
近些年该病的发病率不但没有降低反而有上升趋势。
超声心动图和血培养是诊断IE的必不可少的手段。
尽早、足量应用抗生素,清除病原微生物,减少并发症,降低死亡率,防止复发,改善预后
复习思考题
或
作业题
l.简述什么是心内膜炎?
2.心内膜炎的症状与体征、并发症、诊断及治疗。
教学效果
与分析
1.时间分配合理,重点突出,层次分明,授课内容熟练,讲解生动明了,基本按照课前准备的内容进行。
按时完成教学任务,
2.多媒体教学以其新颖、直观、内容丰富及灵活的特点深受学生欢迎,教学效果良好。
3.在实施过程中根据学生的反应,适当地复习了部分过去的相关知识,以利于连贯前后知识,加深印象,掌握新的内容。
4.授课时结合典型病例,吸引学生们得注意力,提高学生的兴趣,以加深理解。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 感染性 心内膜炎 教案