骨科疑难危重病例讨论记录本.docx
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骨科疑难危重病例讨论记录本
兰考县中心医院
外五科疑难危重病例讨论记录
病员姓名:
焦延娥
性别:
女
年龄:
61岁
床号:
44
住院号:
97326
参加讨论人员:
科主任张新勇,主治医师刘涛,住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民。
讨论日期:
2013年6月10日
主持人:
张新勇主任
主管医师:
胡爱民医师
主管医师胡爱民汇报病史:
患者焦延娥,以“摔伤胸、腹、腰及右腕部肿痛、畸形、活动受限3小时”为主诉入院。
目前情况:
患者神志清、精神差。
双侧肋部及前胸部肿胀、压痛、畸形明显,可扪及骨擦音及异常活动,胸廓挤压试验阳性。
双肺部听诊可闻及轻度湿啰音,双肺呼吸音轻度增强。
上腹部轻度明显,无反跳痛,局部软组织肿胀明显,肠鸣音减弱。
腰椎部肿胀、压痛明显,叩击痛阳性,腰椎生理曲度轻度减小,腰椎功能活动受限。
双下肢肌力四级,左下肢直腿抬高试验阳性。
右腕部肿胀、压痛、畸形明显,可扪及骨擦音及异常活动,纵轴叩击痛阳性,右腕部背侧挫伤明显,局部肿胀、渗血,右腕功能活动受限。
辅助检查:
①胸部CT(影像号:
13060938):
两肺片状较高密度影,提示肺挫伤表现。
左肺上叶部分实变。
胸骨体部骨质不连续,部分骨质移位。
左侧第4-9肋骨近末端骨质不连续,部分骨质移位。
右侧第5、7肋骨骨质连续性欠佳,提示骨折改变。
②腰椎CT(影像号:
13060939):
L2椎体变扁,骨松质密度增高。
L5椎体骶化表现。
L3/4、L4/5椎间盘向边缘膨出,同水平硬膜囊受压,所示骨性椎管未见狭窄。
③右腕部DR(南丈卫生院):
右桡骨远端粉碎性骨折,骨折端移位明显,对位、对线不良。
④上腹部CT(影像号:
13060938):
肝、脾、胆囊、胰腺、双肾未见明显外伤性改变。
初步诊断:
1.左第4-9肋骨骨折;2.右第5、7肋骨骨折;3.胸骨体骨折;4.L2椎体压缩性骨折;5.右桡骨远端粉碎性骨折;6.双肺挫伤;7.右腕部软组织挫伤;8.上腹部软组织损伤;9.L3/4、L4/5椎间盘膨出。
住院医师韩盼盼发言:
患者目前病情较重,年龄较大,体质较差,肋骨骨折并挫伤肺部,L2椎体压缩性骨折,下肢已出现神经压迫症状,建议早期手术,减少下肢神经损伤。
患者长期卧床,易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪栓塞、心脑肺栓塞、患肢深静脉血栓等并发症;及时完善相关检查,准备早期手术。
主治医师刘涛发言:
结合患者目前病情,应尽早进行手术治疗,体质差,病情重,不能行切开复位内固定术,建议行经皮穿刺椎体成形术,创伤小,术后患者恢复较快,能避免或减少多种并发症的发生;应与患者及其家属谈清病人的情况,手术的风险及术后的恢复。
科主任张新勇发言:
同意以上两位意见,患者不适宜保守和大型手术方案,首选经皮穿刺椎体成形术;主管医师应积极术前准备,完善各项相关检查,待病情稳定后,早期手术。
记录人:
肖金城
兰考县中心医院
外五科疑难危重病例讨论记录
病员姓名:
闫曲氏
性别:
女
年龄:
83岁
床号:
31
住院号:
97687
参加讨论人员:
科主任张新勇,主治医师刘涛,住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民。
讨论日期:
2013年6月19日
主持人:
张新勇主任
主管医师:
肖金城医师
主管医师胡爱民汇报病史:
患者闫曲氏,女,83岁,以摔伤致左侧髋部肿痛畸形、活动受限约1小时为主诉入院。
目前情况:
神志清,精神差,痛苦面容,左侧髋关节屈曲畸形,轻度肿胀,明显压痛,可触及骨擦感,左下肢末梢血运正常,深浅感觉正常。
辅助检查:
1、当地诊所X线片(2013-06-16)提示:
左侧股骨粗隆间骨折;2、我院髋关节CT(2013-06-16)提示:
1、左侧股骨颈基底部骨折;2、所示骨盆骨松质密度减低,提示:
骨质疏松表现。
初步诊断:
1、左侧股骨粗隆间骨折;2、骨质疏松症;3、高血压病。
住院医师胡爱民发言:
患者年龄较大,且患有高血压15年,血压最高达220/100mmHg,口服降压药物(具体不详),无冠心病病史,体质较差,长期卧床,易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪栓塞、心脑肺栓塞、患肢深静脉血栓等并发症;及时完善相关检查,准备早期手术。
主治医师刘涛发言:
结合患者目前病情,应尽早进行手术治疗,体质差,病情重,不能行切开复位内固定术,建议行左侧股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术,创伤小,术后患者恢复较快,能避免或减少多种并发症的发生;应与患者及其家属谈清病人的情况,手术的风险及术后的恢复。
科主任张新勇发言:
同意以上两位意见,患者不适宜保守和大型手术方案,首选闭合复位PFNA内固定术;主管医师应积极术前准备,完善各项相关检查,待病情稳定后,请麻醉科医师会诊患者,减少手术风险。
记录人:
韩盼盼
兰考县中心医院
外五科疑难危重病例讨论记录
病员姓名:
孟宪玲
性别:
女
年龄:
66岁
床号:
4
住院号:
医保
参加讨论人员:
科主任张新勇,主治医师刘涛,住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民,实习医生郭亚斌。
讨论日期:
2013年7月12日
主持人:
张新勇主任
主管医师:
肖金城医师
主管医师肖金城汇报病史:
患者孟宪玲,女,66岁,以左侧髋关节疼痛、活动受限约1月加重12天为主诉入院。
患者既往有高血压病病史12年,血压最高达180/90mmHg,口服“寿比山”,血压控制尚可,无冠心病病史,有糖尿病病史20年,口服降糖药物(具体不详),左眼因糖尿病失明,无肝炎、结核等传染病病史,无手术、外伤史,8年前输血液800ml,血型不详,无药物过敏史,预防接种随社会进行。
目前情况:
神志清,精神差,痛苦面容,左眼失明(糖尿病并发症),双下肢外观无畸形,左侧髋关节压痛明显,左侧髋关节活动受限,左下肢“4”字试验阳性,右下肢“4”字试验阴性,双下肢直腿抬高试验阴性,双下肢末梢血运正常,深浅感觉正常。
余肢体未见明显异常。
辅助检查:
我院门诊DR(2013-06-21)提示:
左侧股骨头坏死。
初步诊断:
1、左侧股骨头坏死;2、糖尿病;3、高血压病。
住院医师胡爱民发言:
根据目前的病情及辅助检查,可以确诊为:
股骨头坏死,注意鉴别诊断:
1、急性风湿性关节炎(1、青少年多见;2、起病前1-4周常有溶血性链球菌感染如咽炎扁桃体炎病史;3、常侵犯膝肩肘踝等关节并且具有游走性对称性;4、常伴有心肌炎环形红斑和皮下结节等表现;5、抗溶血性链球菌抗体升高;6、水杨酸制剂治疗有效;7、血尿酸含量正常。
);2、假性痛风(1、老年人多见;2、病变主要侵犯膝肩髋等大关节。
住院医师韩盼盼发言:
患者病情较重,糖尿病肾病症状明显,检查肾功能不全,失代偿期,手术风险很高,建议保守治疗。
主治医师刘涛发言:
患者年龄偏大,且患有高血压12年,及时完善相关检查,结合患者目前病情,应尽早进行手术治疗,下床活动减少并发症,但患者血糖偏高,糖尿症并发症已出现,治疗上应先控制血糖,稳定后再择期手术,降低手术风险。
科主任张新勇发言:
同意以上三位意见,患者并发症较重,应上报医政科,请内科医师前来会诊,完善各项辅助检查,与家属谈明手术风险及病情变化,争取家属意见。
建议行左侧人工髋关节置换术。
记录人:
郭亚斌
兰考县中心医院
外五科疑难危重病例讨论记录
病员姓名:
张永娥
性别:
女
年龄:
60岁
床号:
14
住院号:
99025
参加讨论人员:
科主任张新勇,主治医师刘涛,住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民,实习医生郭亚斌。
讨论日期:
2013年7月14日
主持人:
张新勇主任
主管医师:
肖金城医师
主管医师肖金城汇报病史:
患者张永娥,女,60岁,以摔伤致头痛、头晕及全身多处肿痛、活动受限约1小时为主诉入院。
查体:
T36.8℃,P62次/分,R20次/分,Bp130/70mmHg。
神志清,精神差,痛苦面容,头颅外观无畸形,局部压痛,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,胸廓外观无畸形,左胸部压痛,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。
脊柱生理曲度存在,胸段及腰段压痛明显,叩击痛(+),左侧踝部严重肿胀、畸形,压痛明显,可触及骨擦感,左侧踝关节活动受限及功能障碍,左下肢末梢血运尚可,双下肢深浅感觉正常,余肢体未见明显异常。
辅助检查:
1、我院头颅CT(2013-07-10)提示:
1、双侧基底节腔梗。
2、我院胸、腰椎CT(2013-07-10)提示:
1、胸椎退行性变。
2、腰椎退行性变。
3、L4椎体压缩性骨折;4、L3椎体双侧横突骨质连续性欠佳,提示:
骨折。
5、L5椎体内见点片状高密度影。
6、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。
3、我院左侧踝关节CT(2013-07-10)提示:
1、左侧胫骨远端粉碎性骨折;2、左侧腓骨远端骨折;3、左侧踝部软组织损伤。
初步诊断:
1、左侧胫腓骨远端粉碎性骨折(pillon骨折);2、L4椎体压缩性骨折;3、颅脑外伤综合症;4、胸腰部及左侧踝部软组织挫伤;5、脊柱退行性改变;6、冠心病。
住院医师胡爱民发言:
患者病情严重,且患有冠心病病史5年,应及时完善各项辅助检查,如腹部彩超,探查腹腔情况;腰椎多处骨折,但双下肢未出现神经压迫症状,应及时行手术治疗,减少病情进一步发展的风险;胫腓骨骨折可待病情进一步稳定后再行手术治疗。
主治医师刘涛发言:
患者患有冠心病病史,且有双肺挫伤情况,手术风险较高,建议请内科医师前来会诊患者,给出合理的治疗建议,结合内科制定手术方案。
及时完善相关检查,降低手术风险。
科主任张新勇发言:
同意以上两位意见,患者病情较重,应上报医政科,请内科医师前来会诊,完善各项辅助检查,与家属谈明手术风险及病情变化,争取家属意见。
建议先行经皮穿刺椎体成形术,减少神经损伤的可能;后期病情稳定后,再行胫腓骨切开复位内固定术;注意冠心病发作的可能,密切观察病情变化。
记录人:
韩盼盼
兰考县中心医院
外五科疑难危重病例讨论记录
病员姓名:
陈战胜
性别:
男
年龄:
40岁
床号:
33
住院号:
100620
参加讨论人员:
科主任张新勇,主治医师刘涛,住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民,实习医生郭亚斌。
讨论日期:
2013年8月9日
主持人:
张新勇主任
主管医师:
韩盼盼医师
主管医师韩盼盼汇报病史:
患者陈战胜,男,43岁,以“腰部疼痛10年加重伴左下肢不适5年”为主诉入院。
患者10年前无明显诱因出现腰部疼痛,局部理疗后好转,5年前腰部疼痛加重伴左下肢不适,治疗后好转,上诉症状间断发作,给予对症治疗。
查体:
腰椎生理曲度存在,腰部压痛、叩击痛明显,无放射痛,双下肢无畸形,双下肢直腿抬高试验阴性,加强试验阴性,双下肢“4”字试验阴性,双下肢肌力5级,左下肢外侧皮肤感觉麻木,末梢血运可,双上肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:
腰椎X线片示:
腰4/5椎体滑脱。
腰椎SCT示:
1、腰5椎体向前滑脱,2、腰5椎体椎弓狭部骨质断裂。
腰椎MRI示(濮阳油田总医院2013.08.06):
腰4椎体滑脱并椎管狭窄。
心电图示:
正常心电图。
初步诊断:
1、腰4椎体滑脱并椎管狭窄,2、腰4椎体椎弓狭部骨折。
住院医师胡爱民发言:
根据目前的病情及辅助检查,可以确诊为:
腰4椎体滑脱并椎管狭窄,注意鉴别诊断:
1、腰椎间盘突出:
反复出现腰腿痛,叩击病变间隙可诱发下肢放射痛,右神经根区的感觉与运动异常,患者直腿抬高试验阳性,无腰椎体滑脱的X线表现,结合SCT或MRI诊断。
2、腰椎管狭窄:
除下腰及神经根症状外,多数患者间歇跛行,CT可助检查,椎管失径减小。
3、腰椎结核:
早期局限性腰椎结核可刺激临近的神经根,出现腰痛及下肢反射痛,X线片可见椎体或椎弓根破坏,CT可明确诊断。
住院医师肖金城发言:
腰椎滑脱的两种治疗方案:
1、保守治疗,适用于1度以下的腰椎滑脱,可采取保守方案,如卧床休息,腰背肌锻炼,带腰围或支具,禁止进行增加腰部负重的活动;2、二度以上的腰椎滑脱,经过保守治疗无效的,或
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